Discussion

Wij schatten dat onder de volwassenen van 50 jaar en ouder in 2010 10,3% of 10,2 miljoen osteoporose had aan de femurhals of lumbale wervelkolom en 43,9% of 43,4 miljoen een lage botmassa had op een van beide plaatsen van het skelet. Wanneer gecombineerd, was het geschatte aantal volwassenen met osteoporose en lage botmassa 53,6 miljoen, wat ongeveer 54% van de Amerikaanse volwassen bevolking van 50 jaar en ouder vertegenwoordigt.

Gelijkaardig aan eerdere studies, vonden we dat de prevalentie van osteoporose toenam met de leeftijd, en verschilde per geslacht, ras en etniciteit (16). Het patroon van geschatte tellingen van mensen met osteoporose naar deze demografische kenmerken kwam niet altijd overeen met het patroon van prevalentieschattingen, omdat de subgroepen met de hoogste prevalentie een kleiner deel van de totale bevolking uitmaakten dan subgroepen met lagere prevalentieschattingen. De prevalentie van osteoporose was bijvoorbeeld drie keer hoger bij mannen ouder dan 80 jaar dan bij mannen van 50-59 jaar. Het aantal mannen met osteoporose was echter 41% lager omdat er veel minder mannen ouder dan 80 jaar in de bevolking zijn.

Non-Hispanic Blacks hadden de laagste prevalentie van osteoporose en lage botmassa op een van deze twee skeletplaatsen van de drie vergeleken ras/etnische groepen in onze analyses, een resultaat dat consistent is met eerdere resultaten van NHANES (12, 17), evenals andere cohortgebaseerde studies (18). Vergeleken met de andere twee groepen, hadden Mexicaanse Amerikanen een hogere prevalentie van osteoporose in de huidige studie, een bevinding die eerder is gedaan toen voor leeftijd gecorrigeerde prevalentieschattingen van osteoporose werden onderzocht (16). Verschillen in prevalentie tussen Mexicaanse Amerikanen en niet-Hispanic blanken zijn afhankelijk van de plaats van het skelet die wordt bekeken. Eerdere studies hebben bij Mexicaanse Amerikanen een vergelijkbare of lagere prevalentie van osteoporose gevonden dan bij niet-Hispanic Whites bij de femurhals (12, 17), maar hogere prevalentieschattingen bij Mexicaanse Amerikanen op andere skeletplaatsen zoals de wervelkolom (16).

De WHO Osteoporosis Working Group en andere internationale osteoporose-organisaties hebben verklaard dat de femurhals de enige plaats is die moet worden gebruikt bij het schatten van de prevalentie van osteoporose op bevolkingsniveau (3, 4). Een doelstelling van het huidige onderzoek was echter het schatten van het aantal mensen met osteoporose en een lage botmassa zoals gedefinieerd door de klinische richtlijnen van de NOF, die gebaseerd zijn op de botstatus van ofwel de femurhals ofwel de lumbale wervelkolom. De reden voor het opnemen van BMD-tests van de lumbale wervelkolom in de NOF-richtsnoeren was om artsen te helpen bij het identificeren van patiënten met spinale osteoporose die in aanmerking komen voor behandeling om wervelfracturen te voorkomen. Wervelfracturen zijn de meest voorkomende osteoporotische fracturen (19), met een aanzienlijke morbiditeit en verhoogde mortaliteit (20-26), en zijn een “toegangspoort” tot andere ernstigere en duurdere fracturen, zoals de heup (22, 23, 27-32).

Hoewel het gerechtvaardigd is om de lumbale wervelkolom mee te rekenen bij de beoordeling van osteoporose en lage botmassa, hebben wij secundaire analyses uitgevoerd om osteoporose en lage botmassa alleen voor de femurhals te schatten om een vergelijking mogelijk te maken met de schattingen gepubliceerd door NOF in 2002 (1). In vergelijking met schattingen op basis van zowel de femurhals als de lumbale wervelkolom, verminderde het gebruik van alleen femurhalsmetingen het aantal mensen met osteoporose in 2010 met 54% en het aantal mensen met een lage botmassa met 10%. De verschillen in deze reducties worden mogelijk toegeschreven aan de botsamenstelling van de lumbale wervelkolom, die overwegend trabeculair bot is en vatbaarder is voor de dunner wordende en microarchitecturale veranderingen die gepaard gaan met osteoporose dan regio’s van de heup die rijker zijn aan corticaal bot.

In vergelijking met de resultaten van het NOF-prevalentieverslag van 2002 vonden we een grote afname van het aantal mannen en vrouwen met osteoporose in 2010, maar een toename van het aantal mensen met een lage botmassa, wat resulteerde in geen verandering in het aantal mensen met osteoporose en lage botmassa samen. Deze veranderingen weerspiegelen waarschijnlijk de toename van de BMD-waarden van de femurhals die is waargenomen tussen de twee NHANES-datasets die in deze rapporten zijn gebruikt (NHANES III 1988-1994 en NHANES 2005-2010) (33). De redenen voor deze veranderingen zijn eerder onderzocht (17, 38). Met name Looker et. al. (38) onderzochten de mogelijke bijdrage van veranderingen tussen onderzoeken in 14 botgerelateerde determinanten (BMI, lengte, gewicht, geschiedenis roken, gezondheidsstatus, calcium, natrium, cafeïne, alcoholinname, melkinname, persoonlijke en maternale fractuurgeschiedenis, gebruik van botversterkende en botverminderende medicijnen) en het gebruik van verschillende DXA-systemen (single-beam versus fan-beam) aan de hogere BMD-waarden die in NHANES 2005-2008 zijn waargenomen. De verschillen in BMD van de femurhals tussen de twee onderzoeken varieerden per leeftijd, geslacht en ras/etniciteit, en de verschillen in verscheidene bevolkingssubgroepen vielen binnen het bereik dat kon worden toegeschreven aan het gebruik van verschillende DXA-systemen. De BMD van de femurhals bij oudere niet-Hispanic blanke vrouwen bleef echter significant hoger in 2005-2008, zelfs na correctie voor de DXA-methodologie of voor de botbepalende factoren die veranderd waren op een manier die zou kunnen leiden tot een hogere BMD (grotere lichaamsomvang, meer gebruik van andere osteoporosebehandelingen dan oestrogeen, hogere calciumconsumptie, minder roken, en lagere cafeïneconsumptie). De reden voor de verandering in BMD van de femurhals tussen deze onderzoeken is dus niet onomstotelijk vastgesteld voor alle bevolkingssubgroepen (38).

Onze tweede gevoeligheidsanalyses onderzochten het effect van het in aanmerking nemen van BMD van de totale heup in aanvulling op femurhals en lumbale wervelkolom bij het schatten van de prevalentie van osteoporose en lage botmassa in 2010. Deze analyse werd uitgevoerd omdat de ISCD het gebruik van deze plaats en de femurhals omvat voor de diagnose van osteoporose en lage botmassa (5). Het opnemen van de totale heup in de definitie van osteoporose en lage botmassa resulteerde in kleine, statistisch niet significante toenames in de schattingen van de prevalentie en het aantal met osteoporose en lage botmassa. De toevoeging van de totale heup in de definities lijkt de prevalentie van osteoporose of lage botmassa die in onze hoofdanalyse werd gevonden dus niet significant te verhogen. Dit is niet verrassend, aangezien de T-scores voor de femurhals lager waren dan de T-scores voor de totale heup bij 86% van de volwassenen van 50 jaar en ouder in NHANES 2005-2010. Of dit het geval zou zijn wanneer DXA-instrumenten van andere fabrikanten dan Hologic worden gebruikt, is niet duidelijk, aangezien de femurgebieden die van belang zijn, verschillen tussen DXA-fabrikanten (34).

De belangrijkste kracht van onze studie is het gebruik van prevalentieschattingen van osteoporose en lage botmassa uit nationaal representatieve gegevens die zijn verzameld in NHANES, die zijn toegepast op bevolkingsgegevens van de Amerikaanse volkstelling om het recente en toekomstige aantal oudere personen met zowel osteoporose als lage botmassa te schatten. Hoewel de studie op nationale gegevens is gebaseerd, heeft zij toch een aantal beperkingen. De studie richtte zich op schattingen van osteoporose zoals gedefinieerd door BMD. Fragiliteitsfracturen vormen echter de belangrijkste klinische belasting die geassocieerd wordt met osteoporose en lage botmassa, en personen die een fragiliteitsfractuur hebben opgelopen, met name heup of wervelkolom, zonder dat ze een T-score voor osteoporose hebben, zouden klinisch beschouwd worden als personen met osteoporose en zouden behandeld moeten worden (2). De last van fragiliteitsfracturen is aanzienlijk. Gegevens van het Women’s Health Initiative toonden bijvoorbeeld aan dat de incidentie van fracturen bij niet-zwarte vrouwen over een periode van één jaar groter was dan de incidentie van invasieve borstkanker of cardiovasculaire aandoeningen samen (35). Er is vastgesteld dat veel vrouwen die een breuk oplopen, binnen de lage botmassa vallen (36). Fracturen werden echter niet opgenomen in de definitie van osteoporose die in het huidige onderzoek werd gebruikt, omdat de geldigheid van de zelfgerapporteerde fractuurgegevens die in NHANES beschikbaar waren, onzeker was voor niet-heup-skelet-sites. Bijgevolg kunnen onze schattingen van osteoporose een onderschatting zijn van de werkelijke klinische last van osteoporose in de Amerikaanse bevolking. Evenzo onderschatten we mogelijk het aantal mensen dat voor behandeling in aanmerking komt, aangezien klinische beslissingen over behandeling ook rekening houden met andere risicofactoren. Bijvoorbeeld, op basis van kosteneffectiviteitsoverwegingen zijn behandelingsdrempels voorgesteld met behulp van FRAX-scores in de NOF-behandelingsrichtlijnen (2).

Andere beperkingen omvatten de toepassing van de NHANES-prevalentieschattingen voor de niet-geïnstitutionaliseerde Amerikaanse bevolking op de 2010 Census-schattingen van de totale Amerikaanse bevolking, die geïnstitutionaliseerde personen omvat. Het effect van onze aanname dat de prevalentieschattingen voor de nietgeïnstitutionaliseerde bevolking van toepassing zijn op de totale bevolking, inclusief geïnstitutionaliseerde personen, is niet duidelijk. Studies in Noord-Amerika hebben aangetoond dat de prevalentie van osteoporose in verpleeghuizen, een voorbeeld van een geïnstitutionaliseerde populatie, varieert van 13 tot 51% (37-42). Het gebruik van de osteoporose en lage botmassa prevalentieschattingen van de niet geïnstitutionaliseerde deelnemers van NHANES zou kunnen geleid hebben tot een onderschatting van de ware prevalentie in de totale populatie. De omvang van deze vertekening kan echter bescheiden zijn, gezien het feit dat de geïnstitutionaliseerde bevolking een klein deel uitmaakt van de totale bevolking van 50 jaar en ouder in de VS (43).

Hoewel alle rassen en etnische groepen werden opgenomen in de schattingen voor de totale bevolking, waren we niet in staat om de specifieke prevalentie van osteoporose en lage botmassa bij Aziaten of andere Hispanic-groepen dan Mexicaanse Amerikanen te schatten, aangezien NHANES 2005-2010 alleen schattingen per ras of etniciteit kan geven voor non-Hispanic Whites, non-Hispanic Blacks en Mexicaanse Amerikanen (14). Hoewel Mexican Americans 54% van de Hispanic bevolking uitmaken, varieert de prevalentie van osteoporose en gerelateerde fracturen per Hispanic afkomst (44). Onze schattingen voor Mexicaanse Amerikanen zijn mogelijk niet van toepassing op andere Hispanic-groepen.

Schattingen van de toekomstige prevalentie van osteoporose en lage botmassa waren gebaseerd op de veronderstelling dat prevalentieschattingen uit 2005-2010 de toekomstige prevalentie van osteoporose en lage botmassa weerspiegelen. De ruwe prevalentie van lage femurhalsosteoporose en lage botmassa lijkt in de VS in de afgelopen twee decennia echter te zijn gedaald (38). Als de prevalentie van osteoporose en lage botmassa blijft dalen, zullen onze projecties van het aantal mensen met osteoporose overschat zijn. Ten slotte veronderstelden wij ook dat de nationale schattingen van osteoporose en lage botmassa de prevalentie van osteoporose en lage botmassa in individuele staten weerspiegelden bij het berekenen van het geschatte aantal getroffen personen per staat dat in de aanvullende tabellen wordt getoond.