Niet therapietrouw medicatie wordt algemeen erkend als een veel voorkomend en kostbaar probleem.1 Ongeveer 30% tot 50% van de volwassenen in de VS is niet therapietrouw aan langdurige medicatie, wat leidt tot een geschatte $100 miljard aan vermijdbare kosten per jaar.1 De barrières voor medicatietrouw zijn vergelijkbaar met andere complexe gezondheidsgedragingen, zoals gewichtsverlies, die meerdere bijdragende factoren hebben. Ondanks de wijdverspreide prevalentie en de kosten van medicatieontrouw, wordt het niet ontdekt en onderbehandeld bij een aanzienlijk deel van de volwassenen in alle zorginstellingen. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie “kan het verhogen van de effectiviteit van therapietrouwinterventies een veel grotere impact hebben op de gezondheid van de bevolking dan elke verbetering in specifieke medische behandelingen”. Hoe kan therapietrouw worden verbeterd? Wij stellen voor dat de eerste stap is om medicatieontrouw te zien als een diagnostiseerbare en behandelbare medische aandoening.

Om een medische aandoening te behandelen, moet eerst een juiste diagnose worden gesteld. Echter, voor onopgemerkte en onderbehandelde aandoeningen zoals medicatieontrouw, is een manier om de populatie van belang te identificeren, het uitvoeren van screening. De beginselen van de Wereldgezondheidsorganisatie van 1968 inzake screeningstests zijn duidelijk van toepassing op medicatie-ontrouw. De aandoening is bijvoorbeeld een belangrijk probleem, er zijn geschikte tests beschikbaar, en er zijn acceptabele behandelingen voor mensen met dit probleem.

De meeste clinici zijn echter niet formeel getraind in het screenen op en diagnosticeren van medicatieontrouw, noch zijn zij volledig op de hoogte van hoe zij niet-trouw het beste kunnen behandelen als het wordt ontdekt. Als gevolg hiervan heeft onderzoek aangetoond dat artsen verschillende heuristieken ontwikkelen rond de diagnose en documentatie van medicatie nonadherentie. Een van de meest voorkomende diagnostische beoordelingen van medicatieontrouw is bijvoorbeeld simpelweg de patiënt vragen of hij problemen heeft met het innemen van de voorgeschreven medicatie (in de veronderstelling dat het antwoord van de patiënt juist is). Wanneer geen verdere vragen worden gesteld, blijven potentieel behandelbare medicatieproblemen onbehandeld.

Om de diagnostische nauwkeurigheid van het probleem verder te verbeteren, moet aandacht worden besteed aan het (de) onderliggende gedrag(en) in kwestie. Er zijn ten minste 6 representatieve fenotypen van medicatieontrouw, die de verschillen in onderliggend gedrag en barrières op patiëntniveau benadrukken: (1) de patiënt begrijpt de relevantie van medicatietrouw voor blijvende gezondheid en welzijn niet; (2) de patiënt heeft geconcludeerd dat de voordelen van medicatiegebruik niet opwegen tegen de kosten; (3) de complexiteit van medicatiebeheer gaat de informatieverwerkingscapaciteit van de patiënt te boven; (4) de patiënt is onvoldoende waakzaam; (5) de patiënt houdt er onjuiste, irrationele of tegenstrijdige normatieve overtuigingen over medicatie op na; en (6) de patiënt ziet medicatie niet als therapeutisch werkzaam.

Elk fenotype van medicatieontrouw vereist verschillende diagnostische hulpmiddelen en behandelingen, op dezelfde manier als subtypen van een medische aandoening, zoals hartfalen (diastolisch versus systolisch), vereisen. Net als bij de behandeling van hartfalen, zal zonder een juiste diagnose voor het specifieke fenotype van medicatieontrouw geen significant voordeel worden bereikt; erger nog, de patiënt kan schade oplopen en middelen kunnen onnodig worden verspild.

Met behulp van eerder vastgestelde methoden en instrumenten zou screening om medicatieontrouw bij volwassenen in verschillende zorgsettings vast te stellen routine moeten zijn. Een aantal screening tools of instrumenten zijn momenteel beschikbaar om de onderliggende gedrag(en) van belang te bepalen (tabel).2-5 Deze benadering illustreert hoe clinici en onderzoekers kunnen beginnen met het conceptualiseren van de diagnose en behandeling van medicatie nonadherentie.

Er is een International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM)-code (V15.81) beschikbaar, die door apothekers en beoefenaars van de geestelijke gezondheidszorg wordt gebruikt om de diensten te documenteren die zij leveren in verband met medische nonadherentie. Het is echter onbekend hoe vaak medicatie-ontrouw de onderliggende reden is voor het gebruik van deze diagnostische code. Om een zo groot mogelijk effect op de volksgezondheid te hebben, moeten gegevens over medicatietrouw bovendien worden opgenomen in het elektronisch patiëntendossier. Opname van gegevens over medicatietrouw in het elektronisch patiëntendossier maakt het mogelijk gegevens uit te wisselen tussen zorgverleners en verzekeraars, trends in de tijd vast te stellen en te benchmarken voor kwaliteitsverbetering. Bovendien is het van het grootste belang dat door de patiënt gerapporteerde informatie over medicatietrouw (bv. overtuigingen en waarden ten aanzien van medicatie) in dergelijke documentatie wordt opgenomen. Deze patiëntgerichte benadering van de gezondheidszorg wordt ondersteund door de oprichting van het nieuwe Patient-Centered Outcomes Research Institute.6 Gezien het voorstel om routinematig te screenen op medicatietrouw bij volwassenen, is de volgende stap om de geïdentificeerde barrières te koppelen aan een bewezen behandeling voor de aandoening.

In de afgelopen decennia zijn talloze pogingen ondernomen om de medicatietrouw bij volwassenen te verbeteren; er is bescheiden succes geboekt. Hoewel deze literatuur eerder is samengevat, beoordeelde een recente systematische review de vergelijkende effectiviteit van patiënten-, clinicus-, systeem- en beleidsinterventies die gericht waren op het verbeteren van medicatietrouw voor chronische gezondheidsaandoeningen in de Verenigde Staten.7 Op patiëntniveau toonden de resultaten aan dat educatieve interventies met gedragsondersteuning door middel van voortdurend patiëntencontact gedurende meerdere weken of maanden effectief waren voor verschillende chronische ziekten, waaronder hypertensie, hyperlipidemie, hartfalen en myocardinfarct.7 Uit andere systematische reviews is gebleken dat slechts weinig studies specifiek deelnemers werven met problemen met medicatietrouw en interventies richten op de barrières voor therapietrouw van de deelnemer. Er zou meer vooruitgang kunnen worden geboekt door gebruik te maken van een patiëntgerichte benadering van de diagnose en behandeling van medicatieontrouw.

In het huidige gezondheidszorgklimaat is er een sterke vraag naar verbetering van de kwaliteit van de geleverde zorg, inclusief medicatietrouw. In feite staat medicatietrouw centraal in de maatregelen die zijn opgenomen in het Centers for Medicare & Medicaid Services Five-Star Quality Rating System. Om 5 sterren te behalen, moet meer dan 75% van de gedekte begunstigden ten minste 80% van de aan hen voorgeschreven medicatie krijgen uit 3 initiële medicatieklassen (hypoglykemische middelen, statines en hypertensiemedicatie). Dit is een andere kritieke reden om beter te begrijpen hoe medicatieontrouw het best kan worden geïdentificeerd en op de juiste manier kan worden ingegrepen om deze steeds belangrijker wordende gezondheidsbeleidsproblemen aan te pakken.

Op basis van geïdentificeerde barrières die zijn afgeleid van systematische screening, kunnen op de patiënt afgestemde interventies op een veilige, effectieve en efficiënte manier worden geleverd, met systematische monitoring in de tijd vanwege het dynamische proces van medicatietrouw. In overeenstemming met de doelstellingen en prioriteiten van het Patient-Centered Outcomes Research Institute, moeten partners in de gemeenschap en patiënten worden geïdentificeerd en betrokken bij de planning en uitvoering van toekomstige studies. Ten slotte is synergie tussen meerdere disciplines noodzakelijk om de medicatietrouw voor volwassenen met succes te verbeteren.