Hypertensie is een belangrijke prioriteit voor de volksgezondheid en is verantwoordelijk voor meer bezoeken aan de eerstelijnsgezondheidszorg dan enige andere chronische medische aandoening 1. Volgens de meest recente gegevens van de National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) van 2005-2008, heeft 31% van alle volwassenen in de VS een hoge bloeddruk, gebaseerd op een definitie van bloeddruk ≥140/90 mmHg of het gebruik van antihypertensieve medicatie; 2 de prevalentie onder Afro-Amerikanen is 39%. Volgens dezelfde definitie heeft de meerderheid van de ouderen een hoge bloeddruk: de prevalentie onder mensen van 65 jaar en ouder loopt op tot 70%. Ondanks een wijdverbreid publiek bewustzijn dat hypertensie een belangrijke risicofactor is voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, is slechts 81% van de volwassenen met hypertensie zich bewust van hun diagnose 3, 73% neemt antihypertensieve medicatie, en 50% van de patiënten neemt antihypertensieve medicatie en heeft een doelbloeddruk van <140/90 bereikt 4. Zelfs een kleine verandering in de criteria voor de diagnose van hypertensie zou een aanzienlijke impact hebben op de prevalentie van de ziekte, de labeling, de last van de behandeling en de kosten van de gezondheidszorg.

In de meest recente versie van het Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), gepubliceerd in 2003, werd hypertensie geclassificeerd als een systolische bloeddruk van ≥140 mmHg of een diastolische bloeddruk van ≥90 mmHg 5-6. De commissie hanteerde lagere drempels (≥130/80) voor patiënten met diabetes of chronische nieraandoeningen. In de algemene bevolking classificeerde de commissie bloeddrukken van 120-139/80-89 als pre-hypertensie. Nieuw in de JNC-richtsnoeren van 2003 was de nadruk op de systolische bloeddruk als de primaire risicomarker, met name bij patiënten >50 jaar oud. De meeste clinici hebben deze classificaties in de praktijk omarmd.

In dit nummer van het tijdschrift gebruiken Taylor en collega’s een nieuwe methodologie om de bijdrage van verschillende niveaus van systolische en diastolische bloeddruk aan de totale mortaliteit bij oudere en jongere personen 7 opnieuw te bekijken. De auteurs trachtten ook het effect van herziene definities van normale bloeddruk op de prevalentie van hypertensie in de VS vast te stellen. De auteurs gingen uit van de redelijke veronderstelling dat de momenteel beschikbare bevolkingsgegevens die de mortaliteit naar bloeddrukwaarden stratificeren, zouden worden verstoord door het effect van antihypertensieve therapie. Daarom kozen zij ervoor een reeks patiënten (n = 13.792) te onderzoeken uit het NHANES I-onderzoek van 1971-1976, een periode waarin antihypertensieve therapie minder vaak werd voorgeschreven. Alle patiënten hadden volledige gegevens over hun vitale toestand bij aanvang van de studie en epidemiologische follow-up gegevens tot 1992. Het primaire resultaat was sterfte door alle oorzaken. Sterke punten van de studie zijn de volledige gegevens over de vitale toestand gedurende de studieperiode en de mogelijkheid om te corrigeren voor belangrijke confounders zoals leeftijd, geslacht, rookstatus, BMI, totaal cholesterolgehalte, inkomen en ras. Om de verdeling van bloeddrukwaarden in een populatie van onbehandelde personen te schatten, zochten de auteurs naar gegevens uit een tijdperk vóór routinematige behandeling van hypertensie; zij gebruikten gegevens (n = 6.672) van de National Health Examination Survey (NHES) van 1959 tot 1962.

Voor personen >50 jaar bestond er een J-vormige relatie tussen diastolische bloeddruk bij aanvang van de studie en sterfte gemiddeld 18 jaar later. De mortaliteit was het laagst bij een diastolische bloeddruk van 80-89 mmHg; deze relatie verdween echter grotendeels na correctie voor de systolische bloeddruk. Daarentegen werd de J-vormige relatie tussen systolische bloeddruk en sterfte, met een dieptepunt bij 110-119 mmHg, niet beïnvloed door aanpassing voor diastolische bloeddruk. De omgekeerde relatie was zichtbaar bij het bestuderen van patiënten die ≤50 jaar oud waren bij aanvang van het onderzoek. Er was een bescheiden verband tussen sterfte en systolische bloeddruk dat verdween na correctie voor diastolische bloeddruk (behalve voor degenen met uitgangswaarden van ≥200 mmHg, een bevinding die bij <1% van de jongere proefpersonen voorkwam). Daarentegen nam het sterftecijfer toe bij personen met een diastolische bloeddruk van ≥100; deze bevinding hield aan na correctie voor de systolische bloeddruk. De waarneming dat het belang van diastolische en systolische bloeddruk verschilt naar gelang van de leeftijd is consistent met de bevindingen van JNC-7 5.

De auteurs pasten deze resultaten toe op de bloeddrukverdeling van het NHES-cohort van personen uit de bevolkingsgegevens van 1959. Zij concludeerden dat het risico voor jongere personen alleen ondubbelzinnig verhoogd was als de systolische bloeddruk ≥200 mmHg of de diastolische bloeddruk ≥100 mmHg was, en voor oudere personen alleen als de systolische bloeddruk ≥140 mmHg was. Na toepassing van deze criteria stijgt het aantal volwassen Amerikanen in 2008 met een normale bloeddruk van 62 miljoen (28%) tot 163 miljoen (74%). Het aantal Amerikaanse volwassenen met het etiket van abnormale bloeddruk zou met meer dan 60% dalen.

Hypertensie is duur om te behandelen. Wanneer rekening wordt gehouden met zowel de directe als de downstreamkosten in verband met overmatige hart- en vaatziekten, bedroegen de geraamde uitgaven in de VS 69,9 miljard USD in 2010; naar verwachting zal dit bedrag in de komende 10 jaar bijna verdubbelen 8. Als zelfs maar een bescheiden deel van deze dollars onnodig wordt uitgegeven door overmatige etikettering, zou dit aanzienlijke beleidsimplicaties hebben. In een tijd waarin het aantal arbeidskrachten in de eerstelijnsgezondheidszorg ontoereikend is om aan de huidige en de verwachte toekomstige vraag te voldoen, zouden bij gebruik van het nieuwe diagnostische schema minder “onnodige” bezoeken aan de praktijk plaatsvinden. Minder mensen zouden worden onderworpen aan een “etiketteringseffect” waardoor zij zichzelf als patiënt of chronisch ziek beschouwen. Minder etikettering zou gevolgen hebben voor de verzekerbaarheid, met name met betrekking tot arbeidsongeschiktheids-, levens- en langdurige-zorgverzekeringen. Antihypertensieve therapie zelf is duur en brengt de mogelijkheid van geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen met zich mee; deze zouden verminderen onder dit nieuwe diagnostische schema.

Bij de beoordeling van de bevindingen van Taylor en collega’s zijn er echter verschillende belangrijke voorbehouden. Ten eerste is er de beslissing om sterfte door alle oorzaken als primair resultaat te gebruiken. De auteurs kozen voor dit resultaat omdat het gemakkelijk beschikbaar was en een eenduidig resultaat opleverde. Dit kan een onderschatting zijn van de waarde van antihypertensieve therapie. Niet-fatale beroertes en myocardinfarcten zijn van groot belang voor patiënten en vormen een bron van aanzienlijke morbiditeit; het gebruik van sterfte aan alle oorzaken als uitkomst geeft deze gebeurtenissen niet weer. Bovendien kunnen met een gemiddelde follow-up van 18 jaar niet alle zinvolle voordelen van antihypertensieve therapie worden gemeten. Met name in het cohort van personen jonger dan 50 jaar zou een follow-up van tientallen jaren nodig zijn om de volledige verwachte vermindering van cardiovasculaire mortaliteit waar te nemen.

De auteurs kozen het NHANES I-cohort om patiënten te identificeren van wie het onwaarschijnlijk was dat ze aan antihypertensieve therapie zouden worden blootgesteld. Een niet onbelangrijk aantal van deze patiënten kreeg echter wel degelijk een antihypertensieve therapie. In de NHANES I-studie werd 37% van de mensen met hypertensie (destijds gedefinieerd als bloeddruk ≥160/95) behandeld 9. Uit gegevens van NHANES III blijkt dat in 1991-1994 52% van de hypertensiepatiënten (>140/90 of met een antihypertensieve therapie) werd behandeld (hoewel slechts 23% onder controle was). De observationele studie van Taylor en collega’s over de mortaliteit in verband met onbehandelde hypertensie bevatte dus een aanzienlijk aantal patiënten die tijdens de 18-jarige studieperiode werden behandeld. Er was een belangrijke seculaire trend naar verhoogde percentages van hypertensiebehandeling gedurende deze periode. Het potentiële effect van deze confounder is een vermindering van de mortaliteit op lange termijn voor een gegeven bloeddrukwaarde bij aanvang van de studie als gevolg van actieve behandeling in het observationele cohort.

Taylor en collega’s definiëren alle personen die niet normaal zijn als abnormaal. Volgens de definitie van Taylor zou “abnormaal” echter ook patiënten met pre-hypertensie (volgens JNC-7) omvatten, een groep die niet “normaal” is, maar voor wie momenteel geen behandeling wordt aanbevolen. Een alternatieve en redelijke definitie van abnormaal volgens de huidige richtsnoeren zou >140/90 zijn. Daarom is hun categorisering van ondubbelzinnig verhoogd risico (abnormaal) bij oudere personen met een systolische bloeddruk ≥140 mmHg in feite in overeenstemming met de huidige richtsnoeren en wijkt niet af van de huidige terminologie. Alleen bij jongere personen wijkt hun afkappunt van ondubbelzinnig verhoogd risico af van de huidige JNC-7 aanbevelingen. Daarom zou het effect van hun nieuw voorgestelde definities beperkt blijven tot jongere personen. Bij gebruik van de alternatieve definitie van abnormaal als een bloeddruk >140/90 is 61% van de personen “normaal” volgens de huidige terminologie. De verandering in de etikettering als gevolg van de gegevens van Taylor en collega’s zou aanzienlijk kleiner zijn dan in het artikel wordt beschreven (een toename van het percentage normale personen van 61% tot 79%).

Hoe verschillen de huidige resultaten van de bestaande literatuur over de bijdrage van verschillende bloeddrukniveaus aan morbiditeit of mortaliteit? Men moet leren van oudere gegevens die werden gerapporteerd in het tijdperk vóór de routinebehandeling van hypertensie. In een meta-analyse van gegevens op patiëntniveau van bijna 1 miljoen mensen uit 61 studies bleek het risico van overlijden door een beroerte of een myocardinfarct ongeveer twee keer zo groot te zijn voor elke 20 mmHg stijging van de systolische bloeddruk boven 115 mmHg of 10 mmHg stijging van de diastolische bloeddruk boven 75 mmHg 10. Dit effect werd waargenomen bij personen van 40 jaar en ouder. In een vroeg onderzoek van voornamelijk mannelijke proefpersonen in de leeftijd van 25-70 jaar werd het verband tussen onbehandelde diastolische bloeddruk en beroerte of myocardinfarct continu tot niveaus zo laag als 76 mmHg over een gemiddelde van 10 jaar follow-up 11. Het verhaal wordt ingewikkelder wanneer men zich afvraagt wat de streefbloeddruk moet zijn voor personen met een vastgestelde hypertensie. De huidige studie is niet bedoeld om deze vraag te beantwoorden.

JNC-8 is verschillende keren uitgesteld; de geschatte publicatiedatum is nu in het voorjaar van 2012. Hoewel vooruitgang in onze kennis van het effect van verschillende antihypertensieve medicatieklassen op cardiovasculaire risico’s zeker een belangrijk aspect van dit bijgewerkte rapport zal zijn, zullen drempels voor de diagnose van hypertensie ook een belangrijk onderdeel zijn. De studie van Taylor en collega’s zal aan deze dialoog bijdragen. Deze studie, die gebaseerd is op één enkele gegevensbank en belangrijke beperkingen heeft, is niet robuust genoeg om het overheidsbeleid of de definities van normale bloeddruk te wijzigen. Het is echter een provocerende studie die een interessante vraag stelt en een onverwacht resultaat oplevert. Toekomstig onderzoek, waarbij gebruik wordt gemaakt van andere databases van onbehandelde personen, zou extra inzicht verschaffen in deze vraag die van groot belang is voor het publiek, betalers en clinici. Wat is precies abnormaal?