Discussion

De recente systematische reviews en meta-analyses en de veroordeling door de Wereldgezondheidsorganisatie van de aanvallen op gezondheidswerkers die patiënten met COVID-19 behandelen, hebben de ernst bevestigd van de situatie met betrekking tot geweld tegen artsen en verpleegkundigen wereldwijd. Veel landen hebben gevallen van geweld gemeld, en sommige landen worden bijzonder door dit probleem getroffen. Uit een onderzoek van de Chinese Hospital Association waarbij gegevens van 316 ziekenhuizen werden verzameld, bleek dat 96% van de onderzochte ziekenhuizen in 2012 te maken had met geweld op de werkplek (6), en uit een onderzoek van de Chinese Medical Doctor Association in 2014 bleek dat meer dan 70% van de artsen ooit te maken heeft gehad met verbaal geweld of fysiek letsel op het werk (7). Uit een onderzoek van alle rechtszaken over geweld tegen gezondheidswerkers en voorzieningen uit de strafregisters 2010-2016, vrijgegeven door het Hooggerechtshof van China, bleek dat slaan, duwen, verbaal geweld, bedreigen, blokkeren van ziekenhuispoorten en -deuren, vernielen van eigendom van het ziekenhuis vaak gerapporteerde vormen van geweld waren (8). In India is geweld tegen gezondheidswerkers en schade aan zorgfaciliteiten op verschillende niveaus een punt van discussie geworden (9), en de regering heeft geweld tegen gezondheidswerkers strafbaar gesteld met een gevangenisstraf tot 7 jaar, na verschillende voorvallen van geweld tegen en intimidatie van gezondheidswerkers die betrokken waren bij COVID-19 zorg of contactopsporing (10). In Duitsland is ernstige agressie of geweld ervaren door 23% van de artsen in de eerstelijnszorg (11). In Spanje is er de laatste jaren een toename van de omvang van het fenomeen (12). In het Verenigd Koninkrijk bleek uit een onderzoek van Health Service Journal en UNISON dat 181 NHS Trusts in Engeland in 2016-2017 56.435 fysieke mishandelingen van personeel meldden (13). In de VS vindt 70-74% van de aanrandingen op de werkplek plaats in de gezondheidszorg (14). In Italië werd in slechts één jaar 50% van de verpleegkundigen verbaal aangevallen op de werkplek, 11% ondervond fysiek geweld, 4% werd bedreigd met een wapen (15); 50% van de artsen werd verbaal, en 4% fysiek aangevallen (16). In Polen, Tsjechië, Slowakije en Turkije zijn veel verpleegkundigen op het werk fysiek aangevallen of verbaal mishandeld (17). Volgens de South African Medical Association meldden meer dan 30 ziekenhuizen in heel Zuid-Afrika ernstige veiligheidsincidenten in slechts 5 maanden in 2019 (18), en in Kaapstad is geweld tegen ambulancepersoneel wijdverbreid (19). In Iran is de prevalentie van fysiek of verbaal geweld op de werkplek tegen personeel van spoedeisende medische diensten respectievelijk 36 en 73% (20). De Wereldgezondheidsorganisatie noemt Australië, Brazilië, Bulgarije, Libanon, Mozambique, Portugal, Thailand als andere landen waar studies over geweld tegen hulpverleners zijn uitgevoerd (21).

De gevolgen van geweld tegen hulpverleners kunnen zeer ernstig zijn: sterfgevallen of levensbedreigende verwondingen (15), verminderde werkinteresse, ontevredenheid over het werk, verminderde retentie, meer verlofdagen, verminderd functioneren op het werk (22), depressie, posttraumatische stressstoornis (23), afname van ethische waarden, toename van defensieve geneeskunde (24). Geweld op de werkplek wordt rechtstreeks in verband gebracht met een hogere incidentie van burn-out, een lagere patiëntveiligheid en meer ongewenste voorvallen (25).

Welke diensten lopen het meeste risico en wat zijn de onderliggende factoren van dit toenemende geweld? Spoedeisendehulpafdelingen, eenheden voor geestelijke gezondheidszorg, drugs- en alcoholklinieken, ambulancediensten en afgelegen gezondheidsposten met onvoldoende beveiliging en een enkele gezondheidswerker lopen een hoger risico. Werken in afgelegen gezondheidszorggebieden, onderbezetting, emotionele of mentale stress van patiënten of bezoekers, onvoldoende beveiliging en gebrek aan preventieve maatregelen zijn in een systematische review en meta-analyse uit 2019 geïdentificeerd als onderliggende factoren van geweld tegen artsen (26).

In openbare ziekenhuizen/diensten wordt gedacht dat onvoldoende tijd besteed aan patiënten en daardoor onvoldoende communicatie tussen HCW’s en patiënten, lange wachttijden en overbevolking in wachtruimtes (27), gebrek aan vertrouwen in HCW’s of in het gezondheidszorgsysteem, ontevredenheid over de behandeling of de verleende zorg (26), mate van professionaliteit van het personeel, onaanvaardbare opmerkingen van personeelsleden, en onrealistische verwachtingen van patiënten en families over het succes van de behandeling (28) bijdragen. In openbare ziekenhuizen over de hele wereld verhinderen personeelstekorten de eerstelijns gezondheidswerkers om adequaat te reageren op de eisen van de patiënten. In particuliere ziekenhuizen/diensten zijn te lange ziekenhuisverblijven, onverwacht hoge rekeningen en het voorschrijven van dure en onnodige onderzoeken belangrijke factoren. Tenslotte wordt in de media vaak melding gemaakt van extreme gevallen van mogelijke wanpraktijken en worden deze afgeschilderd als representatief voor de “normale” praktijk in ziekenhuizen (24).

Wat kan worden gedaan om het escalerende geweld tegen hulpverleners te verminderen? Over het algemeen pleiten hulpverleners wereldwijd voor strengere wetten, maar strengere straffen alleen zullen het probleem waarschijnlijk niet oplossen. Belangrijk is dat er geen bewijs is over de doeltreffendheid van interventies om agressie tegen artsen te voorkomen, en uit een systematische review en meta-analyse bleek dat slechts weinig studies dergelijk bewijs hebben geleverd (29). Slechts één gerandomiseerde gecontroleerde studie toonde aan dat een geweldpreventieprogramma de risico’s van geweld tussen patiënten en werknemers en van daarmee verband houdend letsel in ziekenhuizen verminderde (30), terwijl in longitudinale studies tegenstrijdige resultaten zijn waargenomen met betrekking tot de geweldscijfers na de implementatie van geweldpreventieprogramma’s op de werkplek (29). Er is geen bewijs voor de effectiviteit van een goed ontwerp van de werkplek en een goed werkgelegenheidsbeleid gericht op het verminderen van lange wachttijden of drukte in wachtruimten (29). Er zijn duidelijk meer studies nodig om op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen te kunnen doen, en interdisciplinair onderzoek waarbij antropologen, sociologen en psychologen betrokken zijn, moet worden aangemoedigd. Bepaalde maatregelen moeten echter worden genomen en kunnen worden gecorrigeerd, mochten zij in goed uitgevoerde studies ondoeltreffend blijken.

Veiligheidsmaatregelen worden al jaren bepleit (31) en moeten worden genomen om met name de meest risicovolle diensten te beschermen. Ten eerste moet er iets worden gedaan aan het personeelstekort, dat in openbare ziekenhuizen overal ter wereld zo vaak voorkomt, en moeten er meer middelen worden uitgetrokken om meer artsen en verpleegkundigen in dienst te nemen. Hierdoor zou de duur van elk patiëntencontact worden verlengd, met name in overbelaste openbare ziekenhuizen, zodat de (vaak jonge) (32) artsen een zinvolle relatie met de patiënt kunnen ontwikkelen. Ten tweede zouden zorgorganisaties en universiteiten de communicatievaardigheden van huidige en toekomstige HCWs aanzienlijk moeten verbeteren om onrealistische verwachtingen of onbegrip van patiënten en families te verminderen. Ten derde zouden hulpverleners die verbaal of fysiek geweld aanklagen volledig gesteund moeten worden door hun zorgorganisaties; dit zou het enorme probleem van onderrapportering van geweld op het werk verminderen (33, 34). Er moeten goede cursussen worden georganiseerd voor HCW’s om te leren hoe ze vroege tekenen kunnen herkennen dat iemand gewelddadig kan worden, hoe ze gevaarlijke situaties kunnen beheersen, en hoe ze zichzelf kunnen beschermen.

Prompt communiceren over vertragingen in de dienstverlening moet worden gegeven aan patiënten en hun familieleden wanneer de wachttijden lang zijn omdat bepaalde aandoeningen voorrang krijgen. Op de afdelingen met een hoger risico en in de ruimten waar artsen en/of verpleegkundigen in afzondering werken, moeten alarmen en gesloten televisiecircuits worden geplaatst. Geweldpleging door patiënten, familieleden of bezoekers moet worden gesanctioneerd. Het personeel moet worden uitgebreid en er moeten veiligheidsagenten worden geplaatst, met name ’s nachts, in afgelegen gezondheidsposten en spoedeisende hulpafdelingen en op bepaalde tijdstippen (geweld heeft de neiging ’s avonds/nachts plaats te vinden, wanneer er meer patiënten onder invloed van drugs en alcohol aanwezig zijn); het aantal nachtdiensten moet worden beperkt (23). Er moeten inspanningen worden geleverd om de arbeidssatisfactie van HCWs te verbeteren (25). Tenslotte zouden de media niet langer moeten bijdragen aan het wantrouwen van het grote publiek jegens hulpverleners en instellingen. Veel patiënten melden hun negatieve ervaringen met medische zorg aan nieuws- of mediakanalen die zeer geïnteresseerd zijn in deze verhalen en zeer vaak de informatie niet controleren alvorens deze te publiceren (24). Deze bevooroordeelde mediaberichten kunnen de spanning opdrijven.

Alle werknemers hebben het recht om veilig te zijn op hun werk, en werknemers in de gezondheidszorg vormen daarop geen uitzondering. Het idee dat geweld inherent is aan het werk van artsen en verpleegkundigen, vooral op bepaalde afdelingen, moet worden bestreden; er moeten dringend maatregelen worden genomen om de veiligheid van alle gezondheidswerkers in hun omgeving te garanderen, en de nodige middelen moeten worden uitgetrokken. Gebeurt dit niet, dan zal de zorg die zij moeten verlenen verslechteren en zal dit uiteindelijk een negatieve invloed hebben op het hele gezondheidszorgsysteem wereldwijd.