Operatieve techniek

Om onze benadering te beschrijven verwijzen wij naar een L3/4 niveau FLDH als illustratief geval. Aan het begin van de chirurgische procedure raden wij aan een laterale röntgenfoto van de lumbale wervelkolom te maken met spinale naalden die als markers worden gebruikt om de pedikels van L3 en L4 te identificeren. De huidincisie wordt dan gemaakt tussen deze twee markers. De huidincisie die wordt gebruikt voor foraminale discushernia’s en FLDH kan worden benaderd via de traditionele middellijnbenadering of via de paramediane Wiltse-benadering (9). Na de opening van de fascia wordt ofwel een subperiostale dissectie ofwel een stompe dissectie tussen de multifidus en de longissimus uitgevoerd voor respectievelijk een midlineaire en paramediane incisie. Subperiostale dissectie wordt in beide gevallen uitgevoerd om de blootstelling lateraal uit te breiden tot de L2/3 & L3/4 facetgewrichten om de laterale rand van de pars interarticularis en de lamina te identificeren. Al deze structuren moeten duidelijk te zien zijn alvorens de procedure voort te zetten. Bij een laterale discushernia L3/4 zal de zenuwwortel L3 worden aangetast. In de meeste gevallen duwt het sequestrated fragment de zenuwwortel naar posterior of superior. Gezien de relatieve positie van de L3/4 discusruimte ten opzichte van de uittredende L3 zenuwwortel, is het zeer onwaarschijnlijk dat de zenuw inferieur wordt geduwd. Daarom wordt aanbevolen de botdecompressie en de flavectomie in deze “veiligheidszone” uit te voeren (afbeelding 2). Het is niet ongewoon dat de operateur de neergaande L4 zenuwwortel volgt, hetgeen bij dit type discushernia niet nodig is. In dit stadium wordt de operatiemicroscoop gebruikt. Wij raden aan het superieure deel van het blootleggingsgebied, dat het L2/3 facetgewricht en de daaronder liggende L3 pedikel bevat, te vermijden. Met een hogesnelheidsboor wordt 2-3 millimeter van de “veiligheidszone” verwijderd die zich bevindt in het laterale aspect van de lamina-facet junctie inferieur aan de pars interarticularis. Wij bevelen het gebruik aan van een 3 mm boorkop met irrigatiehulpstuk. Een gehoekte curette of een stompe haak kan dan gemakkelijk onder de laterale rand van de lamina worden geschoven. Met een 1 of 2 mm gehoekte Kerrison roguer wordt de linker botschil verwijderd. Onder vergroting wordt dan de laterale rand van het ligamentum flavum geïdentificeerd dat aan het meest laterale aspect van de pars en de lamina vastzit (ook bekend als het ligamentum falciformis). Met behulp van een scherp mes en een dissector wordt het falciform ligament geopend. Er bevinden zich geen neurale structuren onder deze opening van de veiligheidszone. Af en toe kan een epidurale ader worden aangetroffen die veilig kan worden gecoaguleerd. Soms komt het gesekwestreerde fragment in zicht na het openen van het ligament en in dit stadium kan de operatie worden voltooid zodra het fragment is verwijderd. Het identificeren van de transversale L3 zenuwwortel is niet vereist, maar kan de veiligheid van de procedure verhogen. Na het openen van het falciform ligament en het bereiken van de epidurale ruimte, kan het epidurale vet worden aangetroffen dat kan dienen als een anatomisch oriëntatiepunt om de rest van de chirurgische procedure te helpen oriënteren. Het falciform ligament wordt langzaam verwijderd met behulp van een Kerrison roguer van 1 of 2 mm. Door van inferieur naar superieur te snijden met een stompe dissectie, komt de L3 zenuwwortel superieur in beeld. Afhankelijk van de plaats van de discushernia kan de dissectie naar behoefte lateraal of mediaal worden uitgebreid. Het afgescheiden discusfragment dat de zenuwwortel posterieur of superioriteit induwde, wordt uitgenomen. De aangetaste L3 zenuwwortel zal dan duidelijker zichtbaar zijn, dikwijls gepaard gaande met zichtbare pulsaties van de durale of de zenuwwortel zelf. Standaard hemostase en sluiting in lagen kan dan volgen.

Postoperatieve behandeling is niet anders dan bij patiënten die de standaard discectomie ondergaan die gebruikt wordt voor mediane en para-mediane discusherniaties en wij moedigen onze patiënten aan zo snel mogelijk te mobiliseren. Onze ervaring is dat het succes van de chirurgische procedure voor FLDH even goed is als het succes van de para-mediane benadering, op voorwaarde dat deze gevallen zo vroeg als nodig worden uitgevoerd.