Aan de Redactie: De toename van internationale reizen naar malaria-endemische gebieden in de afgelopen jaren is gevolgd door een toename van het aantal gediagnosticeerde gevallen in landen waar malaria niet endemisch is (1). Toeristische gebieden in de Dominicaanse Republiek werden traditioneel beschouwd als gebieden met een laag risico voor malariaoverdracht. De laatste jaren zijn er echter sporadische beschrijvingen van geïmporteerde falciparum malaria bij reizigers naar deze bestemmingen beschreven (2,3). Ondanks deze bevindingen bevelen noch de Wereldgezondheidsorganisatie noch de Centers for Disease Control and Prevention antimalaria chemoprofylaxis aan voor reizen naar de belangrijkste toeristenoorden van de Dominicaanse Republiek (4,5).1 Wij melden een nieuw geval van geïmporteerde malaria veroorzaakt door gemengde Plasmodium vivax en P. malariae infectie, met unieke klinische kenmerken, na een standaard toeristische reis naar Puerto Plata (aan de noordkust van de Dominicaanse Republiek).

Een 31-jarige man zonder relevante medische voorgeschiedenis werd behandeld op de afdeling interne geneeskunde van ons ziekenhuis. Hij meldde een geschiedenis van slecht gedefinieerde malaise, nachtelijk zweten, slapeloosheid, tinnitus, en episodische diarree zonder pathologische producten gedurende de voorgaande 6 dagen. Hij meldde geen koorts, rillingen of hoofdpijn. Twee weken eerder had hij 10 dagen doorgebracht in Puerto Plata in een toeristenoord, zonder naar een andere plaats te reizen. Hij had geen antimalaria chemoprofylaxe gekregen. Lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen. Laboratoriumwaarden, waaronder natrium, kalium, leverenzymen, creatinine en stollingsfactoren, evenals de resultaten van hemogram en röntgenfoto van de borstkas, waren binnen de normale grenzen. Een bloedfilmpje toonde trofozoöcyten van P. vivax en P. malariae. In een ontlastingmonster werden Entamoeba histolytica, Trichiuris trichura, Endolimax nana, en Blastocystis hominis waargenomen; ontlastingkweken waren negatief.

De behandeling werd ingeleid met chloroquine (4 doses) en primaquine gedurende een periode van 14 dagen; metronidazol en paromomycine werden toegediend voor de intestinale infestaties. De symptomen verdwenen binnen 48 uur, en controlebloedfilms toonden klaring van de parasitemie. Twee maanden na het einde van de behandeling bleef de patiënt asymptomatisch.

Wij beschrijven een nieuw en ongewoon geval van geïmporteerde vivax-malariae malaria. Twee kenmerken van het geval van onze patiënt verdienen vermelding. Ten eerste zijn de plaats waar de infectie werd opgelopen en de betrokken Plasmodium-soort opmerkelijk. De Dominicaanse Republiek wordt beschouwd als een gebied met een laag malaria-risico, hoewel sommige plaatsen in het westen, aan de grens met Haïti, malaria-endemisch zijn. Bovendien is volgens de beschikbare informatie het aantal gevallen van autochtone malaria na de orkaan George toegenomen (3.003 gevallen in 1999, vergeleken met 2.000 in 1998) (6). Tot de eerder beschreven sporadische gevallen van uit de Dominicaanse Republiek geïmporteerde malaria behoorden die bij toeristen die naar Punta Cana, in het oosten van het land, reisden. Al deze gevallen werden veroorzaakt door P. falciparum. Voor zover ons bekend, zijn er geen gevallen van P. vivax of gemengde P. vivax/P. malariae infectie beschreven na reizen naar de Dominicaanse Republiek (2,3). Van januari 1999 tot september 2003 werden in TropNetEurop (een Europees netwerk voor toezicht op tropische en geïmporteerde ziekten) 618 gevallen van in Europa geïmporteerde P. vivax-infectie vastgesteld. De meest voorkomende gebieden waar P. vivax-infectie werd opgelopen, waren het Indiase subcontinent (17%), Indonesië (12,1%), Zuid-Amerika (11,4%), en West-Afrika (11,4%). Slechts 0,2% van de gevallen van P. vivax-infectie werd opgedaan in het Caribisch gebied, waarvan geen enkele in de Dominicaanse Republiek (7).

Ten tweede waren de klinische kenmerken atypisch. Malaria begint gewoonlijk als een koortsachtig syndroom, gepaard gaande met koude rillingen, hoofdpijn, malaise en arthromyalgie. Soms zijn de symptomen echter aspecifiek. In feite vertoont <10% van de patiënten geen koorts of rillingen, en sommigen melden alleen slecht gedefinieerde klachten of andere atypische symptomen. Daarvan worden gastro-intestinale symptomen het vaakst gemeld (8). In het onderhavige geval had het syndroom gemakkelijk verklaard kunnen worden door de intestinale aantastingen die in het ontlastingonderzoek waren gevonden, en malaria zou over het hoofd zijn gezien als de clinicus deze ziekte niet in de diagnostische workup had meegenomen.

Samenvattend, clinici moeten malaria opnemen in de diagnostische workup van toeristen die ziek worden na een reis naar de Dominicaanse Republiek. Andere soorten dan P. falciparum kunnen de oorzaak van de ziekte zijn; deze soorten induceren waarschijnlijk meer atypische vormen van malaria.