De oorspronkelijke diagnostische criteria voor zwangerschapsdiabetes werden geïntroduceerd als een test om toekomstige permanente diabetes te voorspellen bij vrouwen bij wie zich tijdens de zwangerschap relatieve hyperglykemie ontwikkelde.1 Sindsdien is veel aandacht uitgegaan naar de invloed van zwangerschapsdiabetes op het nageslacht, in termen van foetale en obstetrische uitkomsten2 en obesitas en diabetes na de geboorte,3 . In dit nummer van CMAJ rapporteren Feig en collega’s4 hun bevindingen over de waarschijnlijkheid van progressie van zwangerschapsdiabetes naar blijvende diabetes. Hun verslag is tijdig, waardoor hernieuwde aandacht voor een belangrijke aandoening waar we beter kunnen doen.

Een gebied dat verbetering behoeft is de preventie van progressie naar diabetes. Feig en collega’s geven commentaar op de groeiende hoeveelheid gegevens die duidelijk aantonen dat we deze progressie kunnen vertragen of voorkomen. Het Diabetes Prevention Program, een groot gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar leefstijlinterventie of metforminetherapie ter voorkoming van het ontstaan van diabetes,5 omvatte onder zijn deelnemers vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. De vermindering van de incidentie van diabetes met 55% bij deze vrouwen was vergelijkbaar met die bij de andere deelnemers aan de studie. Hoewel de kosteneffectiviteit6 en het langetermijnvoordeel7 van dergelijke interventies zijn aangetoond, wordt er echter niet voldoende geïnvesteerd in intensieve leefstijlcoaching en -ondersteuning voor deze vrouwen met een hoog risico.

De studie van Feig en collega’s bevestigt de groeiende prevalentie van zwangerschapsdiabetes over de hele wereld. Het toont ook aan dat de snelheid van progressie naar blijvende diabetes lijkt te versnellen. Dit is in overeenstemming met internationale gegevens die een pandemie van diabetes en obesitas laten zien. Cheung en Byth8 stelden in een meta-analyse van gecontroleerde observationele studies naar de ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes tot blijvende diabetes vast dat 10%-31% van de vrouwen met blijvende diabetes die een zwangerschapsgeschiedenis hadden, eerder zwangerschapsdiabetes hadden gehad. Een halvering van de incidentie van diabetes5 zou duidelijk een aanzienlijke impact hebben.

Veel vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, worden opnieuw zwanger. In de tussentijd kan blijvende diabetes (meestal type 2 diabetes) ontstaan. Eventuele volgende nakomelingen lopen niet alleen het risico op toekomstige diabetes en obesitas3 , maar ook op de teratogene effecten van blootstelling aan hyperglykemie in utero. Type 2-diabetes tijdens de zwangerschap, met name wanneer deze niet eerder is vastgesteld, wordt in verband gebracht met slechte resultaten, waaronder een verhoogde incidentie van foetaal verlies, misvormingen en perinataal overlijden.9 De incidentie van deze gebeurtenissen is vaak even hoog als of zelfs hoger dan die bij vrouwen met type 1-diabetes. Tot dusver zijn bij de economische evaluatie van interventies ter voorkoming van progressie naar diabetes na zwangerschapsdiabetes de kosten van dergelijke nadelige effecten op de foetus en de moeder niet in aanmerking genomen. Het potentieel om toekomstige nakomelingen van vrouwen met zwangerschapsdiabetes in het verleden te beschermen, zou naar verwachting de argumenten versterken om te investeren in primaire preventieprogramma’s voor deze vrouwen.

Een ander gebied waarop we het beter moeten doen, is de diagnose van type 2 diabetes vóór de zwangerschap. Zelfs als er geen primaire preventieprogramma’s zouden bestaan, zouden er secundaire preventieprogramma’s moeten zijn om diabetes zo dicht mogelijk bij de ontwikkeling ervan op te sporen. Dergelijke programma’s zouden het mogelijk maken hyperglykemie vóór een volgende zwangerschap onder controle te krijgen, iets wat duidelijk in het voordeel is van elke toekomstige foetus. De mogelijkheid van misvorming en overlijden van de foetus in een vroeg stadium van de zwangerschap kan ook zeer verontrustend zijn voor de moeder. De aanbevolen procedure om permanente diabetes op te sporen bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad en opnieuw zwanger zouden kunnen worden, is een orale glucosetolerantietest 6-12 weken post partum en daarna elke 1-2 jaar.5 In een kosteneffectiviteitsonderzoek naar postpartumonderzoek naar diabetes wordt een strategie beschreven waarbij de orale glucosetolerantietest (geen nuchtere glucose- of geglycosyleerde hemoglobinetest) om de 3 jaar wordt uitgevoerd.10 Dit zou de aanbevolen strategie zijn voor vrouwen bij wie het onwaarschijnlijk is dat ze opnieuw zwanger zullen worden.

Er zijn maar weinig rapporten gepubliceerd over het gebruik van dergelijke postpartumscreening, -follow-up en -diagnostiek. Eén verslag van een Canadees onderzoek waarbij 254 zwangerschappen waren betrokken, liet zien dat er nog veel ruimte voor verbetering was bij het screenen van vrouwen met eerdere zwangerschapsdiabetes op nieuwe diabetes.11 Gezien het feit dat Feig en collega’s erop vertrouwen dat nieuw gediagnosticeerde gevallen van diabetes worden opgenomen in de diabetesdatabase die zij gebruikten, zou een te lage screening betekenen dat de werkelijke percentages van progressie naar diabetes nog groter zijn dan die welke blijken uit de gepresenteerde gegevens.

Een derde gebied waarop we het beter moeten doen, is de detectie van zwangerschapsdiabetes in de eerste plaats. Hoewel algemeen gebruikte, op bewijs gebaseerde criteria voor zwangerschapsdiabetes nuttig zouden zijn, zou het duidelijke bewijs dat de behandeling van de aandoening gepaard gaat met betere foetale en obstetrische resultaten2 , suggereren dat alle zwangere vrouwen de mogelijkheid moeten krijgen om te worden gescreend op zwangerschapsdiabetes. Redenen waarom de test gerechtvaardigd is, kunnen nu zijn de kwantitatieve schatting van het toekomstige risico van blijvende diabetes indien zwangerschapsdiabetes wordt vastgesteld, zoals aangetoond door Feig en collega’s, en de aanwijzingen dat intensief leefstijlmanagement dit risico kan verminderen. Deze redenen, alsmede het bewijs dat de schade voor moeder en foetus kan worden beperkt door beheersing van zwangerschapsdiabetes, zouden wel eens kunnen betekenen dat de meeste zwangere vrouwen voor screening zullen kiezen, als zij de keus krijgen.

@@Zie verwant onderzoekdocument van Feig en collega’s, blz. 229