Pineoblastoma’s zijn tumoren die het best te beschouwen zijn als kleine ronde blauwceltumoren die zich in het pijnappelgebied bevinden en dus (zowel op beeldvorming als op histologie) sterk lijken op medulloblastoma’s en retinoblastoma’s. Zij zijn de meest agressieve en hoogste graad tumor onder de pineale parenchymale tumoren, en worden beschouwd als WHO graad IV tumoren.

Bij beeldvorming presenteren zij zich meestal als grote gelobuleerde en enhancerende tumoren (meer dan 3 cm), hyperattenuerend op CT (zeer cellulair), met heterogene signaalintensiteiten op MRI, soms met duidelijke necrotische en bloeding regio’s. Beperkte diffusie is vaak evident en in bijna alle gevallen wordt obstructieve hydrocephalus waargenomen bij de presentatie.

Epidemiologie

Pineoblastomen zijn de meest agressieve pineale parenchymale tumor en maken een substantieel deel uit van dergelijke tumoren (24-50%) 7. Zij worden meestal bij jonge kinderen gevonden, met slechts een geringe voorkeur voor vrouwen (M:F 0,7:1; vergelijkbaar met andere pijnappelparenchymtumoren), hetgeen in contrast staat met de mannelijke predominantie die wordt gezien bij pijnappelparenchymtumoren) 12.

Er is een duidelijk vastgestelde associatie met erfelijke retinoblastomen. Bij patiënten met een erfelijk (bilateraal) retinoblastoom ontwikkelt niet meer dan 5% neuroblastische tumoren in de middellijn (suprasellair of pineaal) 6,10. Dergelijke gevallen worden soms aangeduid als trilateraal retinoblastoom.

Patiënten met het DICER1 syndroom hebben een verhoogd risico voor het ontwikkelen van pineoblastomen13.

Clinische presentatie

Pineoblastomen zijn typisch groot en bijna altijd geassocieerd met obstructieve hydrocephalus, als gevolg van compressie van de cerebrale aquaduct. Compressie van de tectale plaat kan ook resulteren in het Parinaud syndroom.

Het zijn zeer kwaadaardige tumoren die vatbaar zijn voor CSF seeding, die bij 15% van de patiënten aanwezig is op het moment van diagnose.

Pathologie

Pineoblastomen zijn afkomstig van pinealocyten en/of hun precursoren 11. Het zijn de minst gedifferentieerde pineale celtumoren, met pineocytomen en pineale parenchymale tumor met intermediaire differentiatie die beter gedifferentieerde tumoren vertegenwoordigen in hetzelfde spectrum. Pineoblastomen worden beschouwd als WHO graad IV tumoren 12.

Macroscopisch uiterlijk

Deze tumoren zijn slecht gedefinieerd, vaak invasie van aangrenzend hersenparenchym. Hun snijoppervlak is roze en zacht, met niet zelden necrose- en bloedingsgebieden 12.

Microscopische verschijning

Pineoblastomen zijn samengesteld uit dicht opeengepakte kleine ronde blauwe cellen (hoge nucleaire/cytoplasmatische verhouding), die op hun beurt bepalend zijn voor hun beeldvormingsverschijnselen (zie hieronder) 7. Het groeipatroon is grotendeels karakterloos, waarbij de pineocytomateuze rossetten die bij pineocytomen worden gezien, niet aanwezig zijn 12. Daarentegen worden Homer Wright rozetten en Flexner-Wintersteiner rozetten af en toe gezien 12.

Zones van necrose worden vaak aangetroffen 12. Mitotisch percentage is meestal hoog.

Immunofenotype

Immunofenotype is vergelijkbaar met andere pineale parenchymale tumoren 12.

• synaptophysine: positief
• SMARCB1: positief
• andere neuronale markers (bv.b.v. neuron-specifiek enolase, neurofilament proteïne en chromogranine-A): variabel

Radiografische kenmerken

Pineoblastomen hebben de neiging grote slecht gedefinieerde massa’s te zijn, met frequente liquorzaaiing bij presentatie. Ze hebben de neiging om direct aangrenzende hersenstructuren te omvatten, wat hen helpt te onderscheiden van andere pineale tumoren die de neiging hebben beter omcirkeld te zijn.

CT

De vaste component heeft de neiging enigszins hyperdense te zijn in vergelijking met de aangrenzende hersenen als gevolg van hoge cellulariteit. Dit is een kenmerk dat wordt gedeeld door andere kleine ronde blauwe cel tumoren zoals PNET en medulloblastoma.

Klassiek worden ze beschreven als met perifeer verspreide of “geëxplodeerde” calcificatie (mnemonic: blasted calcification), vergelijkbaar met pineocytomas. In tegenstelling hiermee hebben pineale germinomen de neiging om pineale calcificatie op te slokken.

MRI

Pineoblastomen hebben de neiging om te verschijnen als omvangrijke (>4 cm) onregelmatige massa’s vaak met bewijs van invasie in aangrenzende hersenen 6,9. Typische signaalkenmerken zijn 9:

• T1: isointense tot hypointense tot aangrenzende hersenen
• T2
  • isointense tot aangrenzende hersenen
  • gebieden van cystevorming of necrose kunnen aanwezig zijn
• T1 C+ (Gd): levendige heterogene versterking
• DWI/ADC
  • beperkte diffusie ten gevolge van dichte cellulaire verpakking
  • ADC-waarden zijn gewoonlijk ~400-800 mm2/s 7

Centrale necrose is soms aanwezig waardoor de massa centraal cysteus kan lijken en dus ruwweg een pineale cyste kan nabootsen, hoewel deze laatste een gladde, dunne wand moet hebben 6.

Screening van de gehele neurale as is noodzakelijk omdat CSF seeding wordt gezien in 45% van de gevallen 7.

Behandeling en prognose

Behandeling is meestal een combinatie van chirurgie, chemotherapie en bestraling 7. Ondanks de behandeling is de prognose van oudsher slecht, met een 5-jaarsoverleving van slechts 10%. Meer recentelijk zijn 5-jaars overlevingspercentages van 58-81% gemeld 8,12 met mediane overall survival tijden van 4-8 jaar 12.

De belangrijkste factoren die een gunstige uitkomst voorspellen zijn vroege opsporing en behandeling met ten minste chemotherapie, bij voorkeur een hoge dosis regime met stamcelredding 11.

Differentiële diagnose

Algemene beeldvormende differentiële overwegingen omvatten:

• andere pineale parenchymale tumoren
  • pineocytoma: rijpe goed gedifferentieerde tumor: kleinere en beter omlijnde
  • pineale parenchymtumor met intermediaire differentiatie
  • papillaire tumor van het pineale gebied
• kiemceltumoren
  • kiemceltumoren
    • gemarkeerd mannelijk overwicht
    • gegolfde verkalking
    • ADC-waarden zijn doorgaans veel hoger (~1000-2000 mm2/s 7)
  • embryonaal carcinoom
  • choriocarcinoom
  • teratoom: kan vet bevatten
• pijnappelcyste
  • dunne (<2 mm) wand
• astrocytoom van de pijnappelklier
• metastase
• medulloblastoom
  • afbeelding is zeer gelijkend
  • gevestigd in de vermis eerder dan in de pijnappelklier maar kan moeilijk te onderscheiden zijn indien zeer hoog in de vermis en zeer groot