“Persoonlijke gezondheidsdiensten” zijn de diensten die een individu van anderen ontvangt om gezondheidsproblemen aan te pakken of voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Het is nuttig om de betekenis en de implicaties van elk van deze woorden te bestuderen. “Persoonlijk” wordt gebruikt om de aandacht te vestigen op de verbetering of het behoud van de gezondheidstoestand van een individu, hoewel die toestand rechtstreeks van invloed kan zijn op anderen, hetzij in het gezin of in de gemeenschap – er zijn emotionele banden met zieke personen; een individuele ziekte kan de middelen en capaciteiten van het gezin aantasten; en ziekten hebben rechtstreekse gevolgen voor gemeenschappen, zoals bij de overdracht van besmettelijke ziekten of bij alternatieve gebruiksmogelijkheden voor schaarse middelen in de klinische zorg. Zo kan een persoonlijke ziekte een diepgaande invloed hebben op anderen en op de gezondheid en het welzijn van het grote publiek.

“Gezondheid” is geen gemakkelijk te definiëren term (zie de bespreking elders in dit boek), maar in de context van gezondheidsdiensten zijn er belangrijke conceptuele kwesties. Een daarvan is, zoals hierboven is opgemerkt, de rol van gezondheidsbevordering en ziektepreventie in persoonlijke gezondheidsdiensten. Aangezien veel belangrijke aspecten van preventie verband houden met sociaal gedrag of veranderingen in de omgeving, vallen zij vaak buiten het gebruikelijke gezondheidszorgsysteem. Een andere kwestie is het definiëren van de grens van de gezondheidszorg in termen van geschikte thema’s. Tenminste in het verleden boden verschillende gezondheidscentra en andere medische zorgorganisaties hulp bij huisvesting, kleding en persoonlijke juridische zaken, alsmede doorverwijzing naar religieuze bronnen. Dit is geen kwestie van waardigheid, maar de implicatie hier is veeleer dat de inhoud van medische diensten varieert en expliciet moet worden behandeld en gedefinieerd.

De term “diensten” vereist ook discussie. Hoewel het vaak gaat om formele professionele diensten, zijn de patronen en de inhoud van de zorg die een ziek individu ten deel valt, afkomstig uit een verscheidenheid van bronnen, waarvan vele noch professioneel zijn, noch deel uitmaken van een georganiseerd genezingssysteem. Hetzelfde kan worden gezegd van de administratieve connotatie van de term “diensten”, die niet alleen één enkele gezondheidswerker impliceert, maar ook zorg die wordt ontvangen uit een verscheidenheid van informele bronnen, alsmede van goed ontwikkelde organisaties en instanties. De geschiedenis en de sociologie van de gezondheidszorg suggereren in feite dat de meeste zieken gezondheidszorg ontvangen uit diverse bronnen. Op grond van antropologische en andere studies zijn er aanwijzingen dat alle culturen genezers hebben aangesteld om met ziekten om te gaan. In sommige samenlevingen worden deze genezers geacht gebruik te maken van folkloristische, religieuze of magische methoden; en de bronnen en inhoud van hun overlevering zijn niet altijd duidelijk. In deze gevallen vindt genezing grotendeels in de gemeenschap plaats, en over het algemeen buiten klinieken of instellingen om. Interessant is dat het bestuderen van de overleveringen en praktijken van traditionele geneeswijzen, gewoonlijk in ontwikkelingslanden, een belangrijke activiteit is geworden bij het zoeken naar nieuwe geneesmiddelen of andere preventieve of therapeutische entiteiten die in westerse samenlevingen toepassingen zouden kunnen vinden.

In andere samenlevingen zijn de genezers veel beter georganiseerd, en zij hebben over het algemeen een verschillende mate van professionalisering en administratieve organisatie ondergaan. In dit geval wordt de genezing vaak uitgevoerd in verschillende soorten complexe klinieken en instellingen, gewoonlijk met een grote mate van subspecialisatie. Geen enkel genezingssysteem overheerst echter volledig een bepaalde cultuur of samenleving, en er zijn altijd uitdagingen van alternatieve geneeswijzen. Het is in vele landen aangetoond dat vele individuen gelijktijdig gezondheidszorg zoeken en ontvangen van zeer diverse soorten genezingssystemen.

LEVELS EN DIMENSIES VAN PERSOONLIJKE GEZONDHEIDSZORG

Er is geen algemeen gebruikte taxonomie voor de elementen van persoonlijke gezondheidsdiensten, maar er zijn conventionele termen om de elementen van formele hiërarchieën van gezondheidsdiensten te beschrijven. Eén voorbeeld, dat verwijst naar de complexiteit of de discipline of opleiding van de beoefenaars, is het beschouwen van het niveau van zorg als ofwel algemeen, specialiteit, of subspecialiteit van aard. Een andere algemene benadering van zorgniveaus is het continuüm van primaire, secundaire en tertiaire zorg. Met “eerstelijnszorg” wordt over het algemeen persoonsgerichte zorg bedoeld die breed van opzet is en gewoonlijk niet gericht is op complexe, niet-alledaagse ziekten. Eerstelijnszorg is over het algemeen bedoeld als het eerste contactpunt wanneer een patiënt een ziekte vermoedt, en biedt een alomvattend beeld van de patiënt, met volledige klinische en herstellende zorg voor een breed scala van veel voorkomende aandoeningen, een volledig programma van gezondheidsbevorderende en ziektepreventieve activiteiten, en continuïteit en integratie van zorg wanneer zich een ernstige of complexe ziekte voordoet. Eerstelijnszorg kan op verschillende plaatsen worden verleend, maar de nadruk ligt duidelijk op de gemeenschap.

“Secundaire zorg” staat over het algemeen voor de acute algemene ziekenhuizen en aanverwante institutionele en gespecialiseerde settings in de gemeenschap waar dergelijke zorg wordt verleend; deze zorg is middelmatig qua complexiteit en intensiteit. Ze wordt vaker verstrekt door specialisten, is duurder dan eerstelijnszorg en heeft weinig van de hierboven vermelde kenmerken van eerstelijnszorg. Beoefenaars van eerstelijnszorg kunnen in bepaalde stelsels deelnemen aan de verlening van secundaire zorg.

“Tertiaire zorg” is het meest complexe, dure en technologisch intensieve niveau van zorg. Deze zorg is over het algemeen op minder plaatsen beschikbaar, vergt zeer veel middelen en wordt meestal verleend door subspecialisten. Voorbeelden zijn de meest geavanceerde traumazorg, brandwondenafdelingen, beenmerg- en orgaantransplantatieafdelingen en complexe soorten chirurgische ingrepen. Ook revalidatie- en herstelzorg, die ook een belangrijk onderdeel vormen van tertiaire preventie, worden over het algemeen tot de tertiaire zorg gerekend.

Een andere as voor het begrijpen van persoonlijke gezondheidszorg is het begrip “basisgezondheidszorg” tegenover andere “niet-basisgezondheidsdiensten”. Basiszorg is niet hetzelfde als eerstelijnszorg, want bijna alle definities van basiszorg in geïndustrialiseerde landen omvatten toegang tot ziekenhuis- en revalidatiezorg, evenals bepaalde tertiaire diensten. Basisgezondheidszorg is een complex concept dat vaak het voorwerp is van aanzienlijke controverse. Deze controverse vloeit voort uit uiteenlopende morele, sociale en economische waarden over een reeks zorgactiviteiten waartoe alle personen in een bepaalde samenleving toegang zouden hebben, of zouden moeten hebben, als er al zorg zou moeten worden verleend. De complexiteit bij het definiëren van basisgezondheidszorg is illustratief voor de aard van persoonlijke gezondheidszorg in het algemeen.

Om te beginnen zou een basispakket van diensten kunnen worden gedefinieerd in termen van betaalbaarheid voor individuen en samenlevingen. Om fiscale, culturele en historische redenen zou de inhoud van een basispakket van diensten dus verschillen in diverse samenlevingen en landen. De inhoud van de basisgezondheidszorg zou heel anders zijn op het platteland van China dan in de buitenwijken van grote Amerikaanse steden. Zelfs binnen een bepaald land is het vaak moeilijk om politieke en economische consensus te bereiken over de vraag of, en zo ja hoeveel, van de gemeenschappelijke middelen van een samenleving moet worden uitgetrokken voor een reeks basisdiensten. Een deel hiervan houdt verband met uiteenlopende opvattingen over belastingen en de geschiktheid van hulpprogramma’s; andere kwesties houden verband met morele of waardeoordelen over specifieke elementen van het basis-“uitkeringspakket”. Er bestaat bijvoorbeeld grote controverse over de verstrekking van therapeutische abortus, en over de toepassing van stamcellen voor organogenese.

Verschillende opvattingen over de inhoud van de basisgezondheidszorg en het dienstenpakket kunnen ook voorkomen als gevolg van oordeelsverschillen over welke diensten basis- en welke discretionair zijn. Een deel hiervan vloeit voort uit de concurrentie tussen beroepsbeoefenaren en patiënten om een betrekkelijk vast bedrag aan middelen, en binnen een bepaald medisch systeem is dit vaak de kern van conflicten over de inhoud van de basiszorg. Zo wordt bijvoorbeeld cosmetische chirurgie vaak als discretionair beschouwd, maar niet alle burgers van een bepaalde samenleving zijn het daarmee eens. Ook is er vaak een conflict over de vraag of de middelen moeten worden gebruikt om zeer dure diensten, zoals een beenmergtransplantatie, aan een klein aantal personen te verlenen, of dat de middelen moeten worden gebruikt om veel mensen uitgebreide eerstelijnszorg te verlenen. Hoe duur of zeldzaam bepaalde medische procedures ook mogen zijn, het is vaak politiek en moreel moeilijk om een ernstig zieke persoon expliciet een dergelijke dienst te weigeren, vooral in een meer welvarende samenleving. Toch is de realiteit dat er economische en maatschappelijke grenzen zijn aan de hoeveelheid zorg die kan worden verleend, en een systeem voor rantsoenering en toewijzing van persoonlijke gezondheidszorg is altijd aanwezig, ook al is het soms inconsistent, impliciet en informeel.

Soms zijn er uiteenlopende meningen over het verlenen van preventieve en gezondheidsbevorderende diensten als onderdeel van een reeks basisgezondheidsdiensten. Preventie is een zeer belangrijk onderdeel van de klinische zorg, maar preventieve diensten kunnen duur zijn, en zullen dus onvermijdelijk met ziektediensten concurreren om de vaste middelen.

Bronnen VAN PERSOONLIJKE GEZONDHEIDSZORG

Er zijn vele bronnen van persoonlijke gezondheidszorg voor individuen. Deze omvatten institutionele instellingen; spoedeisende hulp; praktijken; speciale klinische instellingen, zoals ambulante chirurgische centra; en minder formele klinische instellingen op scholen, werkplekken en recreatievoorzieningen. Formele gezondheidsdiensten kunnen, afhankelijk van hoe zij worden gedefinieerd, bijna overal worden ontvangen, met inbegrip van de bescheiden gemeenschapsvoorzieningen van sommige ontwikkelingslanden, plaatsen waar voedingsadvies of psychologische begeleiding wordt aangeboden, faciliteiten voor langdurige zorg, apotheken, ambulances en andere medische transporteenheden. Vandaag de dag vinden meer persoonlijke gezondheidszorggesprekken plaats in de ambulante omgeving dan in alle andere omgevingen samen. In feite daalt het aandeel van ontmoetingen in institutionele settings, zoals ziekenhuizen, verpleeghuizen, chronische-zorginstellingen, revalidatie-eenheden en sommige hospice-programma’s, in het algemeen. Daar zijn verschillende redenen voor, waaronder hun toegenomen geografische afstand tot de meeste mensen, hun over het algemeen hogere kosten, de grote hoeveelheid vereiste arbeid en technologie, en hun geringere wenselijkheid voor patiënten.

Een toenemend deel van de persoonlijke gezondheidszorg wordt naar huis gebracht; en soms kan deze zorg even complex zijn als de zorg die in veel ambulante zorg of institutionele settings wordt verleend. Complexe behandelingen, verschillende soorten medicatie, fysio- of bezigheidstherapie, en huishoudelijke diensten zijn allemaal naar huis gebracht om redenen van efficiëntie, kwaliteit van leven, en gemak. Elektronische technologieën hebben ook persoonlijke gezondheidszorg in huis gebracht in de vorm van telegeneeskunde. Dit kan een groot aantal vormen van zorg omvatten, waaronder routinegesprekken met gezondheidswerkers, educatieve activiteiten met gezondheidsvoorlichters of andere professionals, geautomatiseerde educatieve activiteiten of vragen over de gezondheidstoestand, herinneringen voor ziektebeheer, videoconferenties en de overdracht van fysiologische en biochemische informatie die relevant is voor de medische praktijk. Telegeneeskunde is ook gebruikt om persoonlijke gezondheidszorg te verlenen in speciale afgelegen omgevingen, zoals werkplekken of in het leger.

De context van zorg voor individuele ziekten of voor preventie en gezondheidsbevordering omvat ook minder formele gezondheidszorg en genezingsactiviteiten die niet door gezondheidswerkers worden uitgevoerd. Twee van de belangrijkste soorten informele zorg zijn zorgverlening door sociale lekennetwerken en -organisaties en zelfzorg. De belangrijkste lekenverzorgers zijn familieleden, maar deze zorg kan ook worden verleend door andere familieleden, vrienden, collega’s, de geestelijkheid of vertegenwoordigers van liefdadigheidsorganisaties. Deze bron van zorg kan niet worden onderschat in termen van hoeveelheid of belang, en het is een essentiële aanvulling op formele zorgverlening binnen of buiten het huis, vooral voor mensen met een chronische ziekte of handicap. Zorgverleners helpen bij belangrijke of minder belangrijke aspecten van de persoonlijke verzorging, zoals (a) het toedienen van medicijnen en andere behandelingen, (b) het verstrekken van geschikte voeding en bewegingsregimes, (c) hulp bij elementaire persoonlijke hygiënische activiteiten, (d) algemene verzorging van kinderen, ouderen en mensen met speciale behoeften, (e) vervoer naar medische faciliteiten of andere locaties, (f) fysiologische monitoring, en (g) emotionele steun bij complexe ziekten. Zorg verlenen kan zeer belastend zijn voor de zorgverlener, en het kan schadelijk zijn voor hun emotionele en gezondheidstoestand.

Zelfzorg is ook een noodzakelijk en integraal onderdeel van persoonlijke gezondheidszorg. Het neemt vele vormen aan en is vaak afgeleid van ervaringen en opvoeding binnen het reguliere zorgsysteem. De meeste personen met acute en chronische ziekten moeten deelnemen aan hun eigen zorg. Dit kan fysiologische en biochemische monitoring inhouden, zoals bloeddruk of bloedsuiker voor diabetes mellitus; het meedelen van een veranderende gezondheidstoestand en symptoomverschijnselen; het actief naleven van behandelingsschema’s; en zelfs modulatie van specifieke behandelingen op basis van tekenen, symptomen en andere persoonlijke gegevens. Zelfzorg houdt ook gezondheidsbevordering en ziektepreventie in. Een groot deel van de last van het handhaven van gezond gedrag ligt bij de individuen zelf, en terwijl er adequate educatieve en informatieve middelen zouden moeten zijn, met inbegrip van professionele begeleiding, blijft persoonlijke aandacht voor het minimaliseren van ziekterisico’s en het maximaliseren van de gezondheidsstatus van cruciaal belang.

Zoals opgemerkt in de inleiding, ongeacht hoe het reguliere genezingssysteem is samengesteld, zijn er vaak alternatieve genezingssystemen en praktijken. In de meeste westerse samenlevingen is een aanzienlijk deel van de “genezing” en de waargenomen preventie afkomstig van alternatieve of complementaire genezers en van persoonlijke zelfzorgpraktijken. Zo zijn er in de westerse landen vele vormen van alternatieve preventie of genezing die buiten het orthodoxe allopathische gezondheidszorgsysteem liggen, en deze worden vaak tegelijkertijd binnen de reguliere zorg gebruikt. Een aanzienlijk deel van de mensen gebruikt een verscheidenheid van kruiden, voedingssupplementen en andere producten voor gezondheidsdoeleinden zonder instructies van reguliere bronnen. Het is waarschijnlijk dat alle culturen, in verschillende mate, zich overgeven aan meerdere geneessystemen en -praktijken, en conflicten tussen deze systemen om dominant te worden zijn vaak omstreden.

ToEGANG TOT GEZONDHEIDSZORG

Wat ook de inhoud en de aard is van persoonlijke gezondheidsdiensten binnen een samenleving, een belangrijke dimensie is de toegang tot die zorg. “Toegang” houdt niet alleen in dat individuen en gezinnen gemakkelijk gebruik kunnen maken van de noodzakelijke preventieve en curatieve diensten, maar ook dat deze diensten op de juiste wijze worden gebruikt, en niet te veel. Er kunnen veel belemmeringen zijn voor persoonlijke gezondheidszorg. De belangrijkste zijn de economische belemmeringen, en de meeste landen hebben pogingen ondernomen om deze tot een minimum te beperken. Er zijn echter nog vele andere feitelijke of potentiële belemmeringen, waaronder slechte geografische toegang, vooral op het platteland en in de binnensteden; culturele belemmeringen, zowel in de communicatie als in de overtuigingen over de behandeling, tussen patiënten en gezondheidswerkers; ontoereikend vervoer naar de plaatsen van zorgverlening; en grote vertragingen bij het ontvangen van zorg eenmaal binnen de zorgsetting.

De VOORTDURENDE EVOLUTIE VAN DE PERSOONLIJKE GEZONDHEIDSDIENSTEN

De aard en organisatie van de persoonlijke gezondheidsdiensten is, net als andere sociale activiteiten, voortdurend in ontwikkeling. Hoewel vele soorten diensten hierboven reeds werden vermeld, is het voor historische en retorische doeleinden nuttig hun voortdurende evolutie te beschrijven, te beginnen met de basisperiode van het midden van de negentiende eeuw, en de trends en krachten te noteren die het gezondheidszorgsysteem van vandaag hebben gevormd. Er zijn veel krachten die de persoonlijke gezondheidszorg vorm geven, en hun relatieve rol is soms moeilijk te onderscheiden. In het algemeen kan de negentiende-eeuwse prototypische westerse geneeskunde worden beschouwd als een losjes samengestelde groep van individuele artsen die individuele patiënten op een “kleinhandels”-basis behandelen. De geneeskunde in deze periode is wel omschreven als een “huisnijverheid”. De betaling van de zorg kwam bijna geheel voor rekening van de patiënt en zijn familie. Institutionele zorg bestond wel, maar meestal voor kleine aantallen patiënten met geestesziekten of besmettelijke ziekten. Ziekenhuizen werden vaak door de kerk beheerd en waren vooral bestemd voor ongeneeslijke, progressieve en terminale ziekten. Bijna alle geboorten en sterfgevallen vonden echter thuis plaats. De gezondheidszorg begon zich te ontwikkelen als gevolg van een aantal belangrijke krachten.

Incorporatie van Wetenschap en Technologie. De voortdurende injectie van wetenschappelijke ontdekkingen en technologische innovaties heeft de gezondheidszorg ingrijpend veranderd. Zij heeft een veel gedetailleerder inzicht in de oorzaken en pathogenese van vele ziekten en aandoeningen mogelijk gemaakt, alsmede een aanzienlijke toename van genezing en herstel van ziekten – een grote triomf van de twintigste eeuw. Deze vooruitgang heeft ook geleid tot enorme verschuivingen in de aard van persoonlijke gezondheidsdiensten. Zo heeft de snel voortschrijdende medische kennis geleid tot de noodzaak van professionele specialisatie en een uitwerking en uitbreiding van professionele opleidingsprogramma’s om te komen tot een meer verlichte benadering van de behandeling van specifieke en complexe gezondheidsproblemen. De injectie van wetenschap en technologie heeft echter gevolgen gehad die door velen als nadelig worden beschouwd, waaronder de rol van specialisatie in de versnippering van de verstrekking van gezondheidsdiensten, het ontstaan van nieuwe en ernstige nadelige gevolgen van sommige therapieën, zoals maligniteiten veroorzaakt door diagnostische en therapeutische bestraling, en de grote stijging van de persoonlijke kosten voor gezondheidszorg, soms voor voordelen die als marginaal worden beschouwd. Er zijn ook bedreigingen geweest voor het milieu, zoals die welke te wijten zijn aan inadequate verwijdering van medisch afval. Sommige nieuwe technologieën in de gezondheidszorg hebben, zoals hierboven opgemerkt, ook morele en ethische dilemma’s veroorzaakt die zich niet gemakkelijk laten oplossen.

De voortdurende toepassing van wetenschap en technologie is zelf meer geformaliseerd geworden. Hoewel wetenschappelijke bevindingen altijd al in de klinische praktijk zijn omgezet, is er de laatste tijd een toenemende belangstelling voor en zijn er nieuwe methoden voor het samenvatten van gepubliceerde wetenschappelijke literatuur. Deze technieken omvatten onder meer meta-analyse, een formele analytische combinatie van gegevens uit meerdere studies over een bepaald onderwerp. De toegenomen aandacht voor gepubliceerde, peer-reviewed, wetenschappelijke bevindingen heeft geleid tot evidence-based medicine, een filosofie en praktijkmethode die de nadruk legt op het vertalen van samengevatte wetenschappelijke bevindingen naar klinische besluitvorming.

Verzekering en andere betalingssystemen voor klinische zorg. Vóór het einde van de negentiende eeuw werd de persoonlijke gezondheidszorg over het algemeen betaald door de patiënten en hun families, tot op zekere hoogte aangevuld met liefdadigheidszorg van religieuze en andere filantropische organisaties. Overheden verstrekten weinig gezondheidszorg, behalve voor de militairen en speciale groepen die onder hun hoede vielen. Naarmate de belofte van medische zorg groeide, stelden particuliere organisaties, te beginnen met gilden en vakbonden, ziektekostenverzekeringen in om de complexere, duurdere zorg te betalen – vaak gerelateerd aan ziekenhuizen. Deze programma’s groeiden uiteindelijk uit tot de grote ziektekostenverzekeringsindustrie die vandaag de dag bestaat. Tegelijkertijd begonnen regeringen meer persoonlijke gezondheidsdiensten te financieren, vaak te beginnen met aandacht voor de gezondheidszorg voor moeder en kind en zorg voor behoeftigen. De meeste westerse regeringen begonnen ook directe gezondheidsdiensten aan te bieden, door gebruik te maken van mechanismen zoals gemeenschapsgezondheidscentra, door volksgezondheidsinstanties beheerde klinieken en het ter beschikking stellen van gezondheidswerkers aan gemeenschappen die geen toegang hadden tot gezondheidsdiensten. Westerse regeringen financieren momenteel een breed scala van persoonlijke gezondheidsdiensten, variërend van de verstrekking van bijna alle gezondheidszorg, zoals in het Verenigd Koninkrijk, tot zorg voor slechts bepaalde segmenten van de bevolking, zoals in de Verenigde Staten, waar alle overheidsniveaus meer dan 40 procent van de nationale kosten voor gezondheidszorg betalen. In alle gevallen zijn deze middelen grotendeels afkomstig van de algemene belastingen en van werkgevers- en werknemersbelastingen. Bovenop deze praktijken ligt de beleden morele verplichting om basisgezondheidszorg te verstrekken aan alle burgers.

De toenemende organisatorische complexiteit van persoonlijke gezondheidszorgverlening. Gelijktijdig met de voortschrijdende en uiteenlopende betalingssystemen voor de zorg, is er een groei geweest in grotere en meer complexe organisatorische vormen van persoonlijke zorgverlening. Beginnend met kleine groepen artsen en anderen die zich verenigden in gemeenschappelijke administratieve eenheden (groepspraktijk), is er een geleidelijke ontwikkeling geweest van grote, complexe organisaties voor het verstrekken van medische zorg, variërend van coöperaties zonder winstoogmerk tot nationale en multinationale ondernemingen met winstoogmerk. Deze groeiende administratieve entiteiten kunnen eigenaar zijn van alle dienstverlenende componenten en gezondheidswerkers in dienst hebben, of zij kunnen werken via complexe contractuele regelingen met artsen, patiëntengroepen, verzekeraars, werknemers/werkgeversorganisaties, en overheidsinstanties. Deze entiteiten hebben gewoonlijk een expliciet pakket van diensten (het “voordeelpakket”), dat uit verschillende bronnen wordt vooruitbetaald; en zij kunnen beweren de nadruk te leggen op preventieve diensten (de “organisatie voor gezondheidsonderhoud”); maar de meeste systemen vallen onder de noemer “gezondheidsplannen” of “beheerde zorg”. In sommige situaties zijn “managed care” organisaties gestructureerd of gereglementeerd om met elkaar te concurreren in een poging om de marktkrachten te gebruiken om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Zeer weinig klinische praktijken zijn vrij van een of andere vorm van beheerde zorg of gesuperponeerde administratieve en regelgevende autoriteit.

Het is moeilijk om de effecten van de verzelfstandiging op de persoonlijke gezondheidszorg samen te vatten, en alle organisaties in de gezondheidszorg hervormen zichzelf voortdurend. Het is denkbaar dat er verschillende sterke punten zijn voor grote, strak bestuurde zorgsystemen. De zorgkosten kunnen beter worden gecontroleerd, gerationaliseerd en gemoduleerd, en er kunnen schaalvoordelen zijn. Het toezicht op de kwaliteit – via grote informatiesystemen, met de daaropvolgende interventies – zou gemakkelijker moeten zijn dan in meervoudige, kleine leveringseenheden. Ook de verspreiding van richtsnoeren voor wetenschappelijk onderbouwde praktijken en programma’s voor permanente beroepsopleiding zullen waarschijnlijk worden verbeterd. In vergelijking met traditionele programma’s die volledig buiten de persoonlijke zorgstelsels om werken, zou een sterke koppeling met volksgezondheidsprogramma’s, bijvoorbeeld voor surveillance, beheersing van overdraagbare ziekten en publieksvoorlichting, deze activiteiten kunnen verbeteren. Er is echter ook kritiek op deze stelsels, waaronder ongepaste beperkingen op het contact tussen arts en patiënt; gebrek aan ontvankelijkheid voor speciale behoeften van de gemeenschap; herhaalde veranderingen van contractanten van gezondheidsstelsels, hetgeen discontinuïteit van zorg bevordert; een gebrek aan concurrentie tussen plannen in vele gebieden; onvoldoende aandacht voor behoeftigen en anderen zonder ziekteverzekering; en het mijden van personen met complexe en dure ziekten, zoals patiënten met bepaalde kankers, AIDS (verworven immunodeficiëntiesyndroom), nierfalen, of complexe revalidatiebehoeften. Grote, geconsolideerde gezondheidsstelsels lijken echter te groeien en volwassen te worden, en een terugkeer naar kleine, onafhankelijke zorgverleningseenheden is onwaarschijnlijk. Het is dus noodzakelijk voor alle gezondheidszorgsystemen om voortdurende verfijning en efficiëntie te bevorderen, zodat de maatschappelijke doelstellingen voor persoonlijke gezondheidszorg kunnen worden bereikt.

Consumentisme in persoonlijke gezondheidszorg. Net als in andere commerciële sectoren hebben consumenten in de gezondheidszorg een aanzienlijke invloed op de verstrekking van persoonlijke gezondheidszorg. Dit is niet nieuw, maar de intensiteit van de consumentenparticipatie in het zorgproces neemt toe. Organisaties in de gezondheidszorg zijn bijvoorbeeld ontvankelijker geworden voor klachten en zorgen van consumenten, en veel instellingen hebben ombudslieden om patiënten bij te staan bij problemen met de dienstverlening. Medische consumenten hebben vaak zitting in stuurgroepen of raden van bestuur, alsmede in raden en commissies die onderzoeksvoorstellen op ethische bezwaren beoordelen. Patiënten en anderen hebben ook invloed uitgeoefend door deel te nemen aan een verscheidenheid van op de gemeenschap gebaseerde organisaties en verenigingen, vaak gericht op de zorg voor een bepaalde ziekte of een bepaald type gezondheidsdienst. Deze organisaties werken aan de verbetering van de hoeveelheid en de kwaliteit van de patiëntenzorg, en nemen ook deel aan het politieke proces om bepaalde doelen te bereiken. Tenslotte hebben veel overheidsinstanties wetten en voorschriften die elementen van consumentenrechten beschermen bij deelname aan organisaties in de gezondheidszorg. De mate waarin consumentenparticipatie de gezondheidszorg heeft beïnvloed, is omstreden, maar het is duidelijk dat er een zekere mate van verbetering en respons heeft plaatsgevonden.

Kwaliteitsborging in de gezondheidszorg. Hoewel het waarschijnlijk is dat de meeste beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg altijd hebben gestreefd naar de hoogst haalbare kwaliteit van dienstverlening, hebben moderne organisatorische hervormingen meer expliciet toezicht op de kwaliteit van de zorg toegevoegd. Dit wordt uitgevoerd door veel verschillende bronnen, waaronder door de overheid gefinancierde organisaties en hun institutionele inspecteurs, zorgverzekeraars, vrijwillige beroepsorganisaties, en gezondheidszorgsystemen en -organisaties zelf. Kwaliteitsborging neemt vele vormen aan, waaronder directe controle van het zorgproces door het verzamelen van dossiers, beoordeling van de administratieve functies van het zorgsysteem, afleiden van normen voor de benuttingsgraad van verschillende zorgelementen, selecteren van verschillende indexziekten en procedures voor gedetailleerde uitkomstmeting, volgen van de gezondheids- en sociale problemen van gezondheidswerkers, toezicht op ongunstige gezondheidsgebeurtenissen als gevolg van het zorgproces en, in sommige gevallen, publicatie van verschillende aspecten van de prestaties van ziekenhuizen en zorgsystemen. Kwaliteitsborgingsprogramma’s resulteren gewoonlijk in zowel organisatorische als technische-praktijkveranderingen, hetgeen in het algemeen het meest gewenste resultaat zou zijn.

Een Nadruk op Preventie. Met alle professionele, technische en administratieve veranderingen in de levering van persoonlijke gezondheidsdiensten, is er ook een hernieuwde belangstelling voor het leveren van evidence-based klinische preventieve diensten. Op veel plaatsen in de gezondheidszorg wordt gedetailleerde informatie over de preventiegeschiedenis en -behoeften van patiënten verzameld, en op sommige plaatsen helpen handmatige of geautomatiseerde herinneringen de zorgverleners bij het tijdig verlenen van preventieve zorg. Veel reeksen kwaliteitsborgingscriteria bevatten minimumdoelstellingen voor het percentage patiënten dat evidence-based preventieve interventies moet krijgen. Preventieve en gezondheidsbevorderende diensten kunnen echter aanzienlijke kosten met zich meebrengen, en gezondheidsvoorlichting en -advies kunnen veel tijd van de beroepsbeoefenaars in beslag nemen. Alle organisaties in de gezondheidszorg hebben dus efficiënte en effectieve manieren moeten vinden om preventieve zorg te verlenen in de context van hun beroepspraktijken, en dit is vaak een uitdaging geweest.

SUMMARY

Substantiële organisatorische, technische, wetenschappelijke, economische en culturele krachten hebben de aard en inhoud van de persoonlijke gezondheidszorg gevormd, en voor zieke en gehandicapte personen zijn de bronnen van zorg in de breedte en verfijning toegenomen. De kern van de klinische zorg blijft echter een gevestigd proces dat niet wezenlijk veranderd is en gekenmerkt wordt door communicatie, onderwijs, medeleven, empathie en waardigheid. Succesvolle gezondheidssystemen moeten deze elementen behouden terwijl ze zich ontwikkelen en groeien.

Robert B. Wallace

(zie ook: Access to Health Services; Alternative, Complementary, and Integrative Medicine; Economics of Health; Evidence-Based Medicine; Health; Health Care Financing; Inequalities in Health; Managed Care; Medicaid; Medicare; National Health Insurance; National Health Systems; Nurse; Physician; Preventive Medicine; Primary Care; Psychology, Health; Theories of Health and Illness; Uninsurance )

Bibliography

Jonas, S. (1998). An Introduction to the U.S. Health Care System, 4e editie. New York: Springer Publishing Co.

Jonas, S., and Kovner, A. R., eds. (1999). Jonas and Kovner’s Health Care Delivery in the United States, 6e editie. New York: Springer Publishing Co.

Kohn, L. T.; Corrigan, J. M.; and Donaldson, M. S., eds. (2001). To Err Is Human. Bouwen aan een veiliger gezondheidszorgsysteem. Washington, DC: National Academy Press.

Lighter, D. E. (2000). Beginselen en methoden van kwaliteitszorg in de gezondheidszorg. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers.

Lowe, N. K., and Ryan-Wenger, N. M. (1999). “Over-the-Counter Medications and Self-Care.” Nurse Practitioner 24(12):34-44.

Roemer, M. I. (1991-1993). National Health Systems of the World. New York: Oxford University Press.