Objective

De International Continence Society (ICS), de American Urogynecologic Society (AUGS) en de Society of Gynecologic Surgeons zijn het in 1996 eens geworden over een objectieve maatstaf voor de beoordeling van bekkenbodemverzakkingen bij vrouwen. Met dit systeem kan de prolaps van een vrouw worden gekarakteriseerd en kan een uniforme registratiemethode worden gebruikt door clinici die contrast en bekendmaking van bevindingen mogelijk maakt. Dit systeem kreeg de naam “Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System” en wordt algemeen gebruikt in klinische setting . POP-Q is het meer routinematig gebruikte stageringssysteem dat in gepubliceerd onderzoek wordt gezien.

Beoogde doelgroep

Een vrouw kan zich in de eerstelijnsgezondheidszorg melden met symptomen van een ‘uitstulping’ of ‘zwaar gevoel’ in haar vagina met of zonder incontinentie. Andere symptomen kunnen zijn: aandrangincontinentie, seksuele disfunctie, problemen met urineren of defecatie. Bij visuele inspectie kan een prolaps worden waargenomen, maar deze patiëntengroep kan ook asymptotisch zijn en worden geïdentificeerd via andere routineprocedures, bijvoorbeeld een uitstrijkje. Een vermindering van de vaginale of baarmoeder integriteit wordt waargenomen bij 30-70% van de vrouwen die zich presenteren voor gebruikelijke gynaecologische procedures met 3-6% van deze vrouwen die een daling van de vaginale opening melden.

Gebruiksmethode

Vooronderzoek

Voor de ingreep moet de patiënte een lege blaas hebben en indien mogelijk een leeg rectum. Een volle blaas tijdens dit onderzoek kan het risico inhouden dat de POP-Q-score te laag wordt ingeschat en de stadiëring dus verkeerd wordt berekend. De patiënt wordt dan in een positie gebracht waarin de grootste omvang van de verzakking te zien is en door de patiënt bevestigd kan worden. Posities kunnen zijn rugligging, staan of in een baarstoel onder een hoek van 45 graden. Indien nodig kan een Sim’s speculum worden gebruikt om de voorste en achterste vaginale wanden tijdens het onderzoek terug te trekken. Alle methoden en posities die tijdens het onderzoek worden gebruikt, moeten worden gedocumenteerd zodat ze kunnen worden gereproduceerd.

Metingsparameters

De meetparameters bestaan uit zes verschillende locaties (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) en drie anatomische markers (GH, PB, TVL):

• Punt Aa ligt op de middellijn van de voorste vaginale wand. Wanneer er geen verzakking is, ligt dit punt op 3 cm van het maagdenvlies (slechts aan de binnenzijde van de vaginale opening). De afstand tot het maagdenvlies kan -3 cm zijn, wat wijst op geen anterieure vaginale prolaps, of +3 cm, wat een volledige prolaps is.
• Punt Ba verwijst naar de meest superieure locatie van de voorste vaginale wand. Deze locatie bestaat samen met Aa (-3cm) bij een vrouw zonder anterieure prolaps. Bij een vrouw met een volledige verzakking bestaat deze plaats echter samen met punt C.
• Punt C is de laagste rand van de baarmoederhals of het vaginale manchet (d.w.z. hysterectomielitteken). Deze locatie identificeert of de cervix dalend is.
• Punt D is het hoogste punt van de achterste vaginale wand. Deze locatie kan worden gecontrasteerd met punt C om te beoordelen of de toegang tot de baarmoederhals is verlengd.
• Punt Ap bevindt zich op de middellijn van de achterste vaginale wand, 3 cm proximaal van het maagdenvlies. De parameters voor dit punt kunnen variëren van -3 cm tot +3 cm ten opzichte van het maagdenvlies.
• Punt Bp is het bovenste punt van de achterste vaginale wand.
• GH is de ‘Genitale hiatus’ die de lengte registreert van de urethrale opening tot de achterste vaginale opening/het maagdenvlies. De hiatus verwijst naar de opening in de musculus puborectalis, een onderdeel van de spiergroep levator ani. Een grotere afstand hier kan wijzen op laxiteit in dit gebied.
• PB is het “perineale lichaam” en wordt geregistreerd vanaf het achterste aspect van het maagdenvlies tot de opening halverwege de anus. Dit geeft een inzicht in de toniciteit van de oppervlakkige bekkenbodem. Bij een vaginale bevalling kan het perineale lichaam letsel oplopen door scheuren of door een episiotomie.
• TVL verwijst naar ’totale vaginale lengte’ gemeten vanaf het maagdenvlies tot het meest distale punt. Als men dit weet, kan de diepte van de prolaps worden beoordeeld en opnieuw worden beoordeeld na chirurgisch herstel.

Recording Measurements

De positie van de zes verschillende locaties worden gemeten tijdens een maximale Valsalva of hoest met betrekking tot het maagdenvlies (dat is gedefinieerd als 0cm). De enige uitzondering hierop is de meting van de TVL, die in rust gemeten moet worden wanneer de verzakking verminderd is.

Als een punt tot het maagdenvlies zakt wordt het als 0 cm gemeten, als het hoger dan het maagdenvlies blijft wordt het als negatief geregistreerd en als het voorbij het maagdenvlies uitsteekt wordt het als positief geregistreerd. Alle metingen worden in centimeters genoteerd met behulp van een liniaal of meetlint.

Alle metingen voor elke locatie worden genoteerd op een raster zoals hieronder afgebeeld;

Anterieure wand (Aa)	Anterieure wand (Ba)	Cervix of manchet (C)
Genitale hiatus (gh)	Perineaal lichaam (pb)	Totale vaginale lengte (TVL)
Posterior wand (Ap)	Posterior wand (Bp)	Posterior Fornix (D)

Staging of Prolapse

Als alle metingen zijn gedaan kan het stadium van de prolaps worden vastgesteld in relatie tot het maagdenvlies;

• Stadium 0: Er wordt geen prolaps waargenomen (punten Aa, Ba, C, D, Ap en Bp zijn alle < / = -3cm).
• Stadium 1: Het meest proximale deel van de prolaps is meer dan 1 cm boven het niveau van het maagdenvlies (punten Aa, Ba, C, D, Ap en Bp zijn alle < -1cm).
• Stadium 2: Het meest proximale gedeelte van de verzakking bevindt zich tussen 1 cm boven het maagdenvlies en 1 cm onder het maagdenvlies (de punten Aa, Ba, C, D, Ap en Bp kunnen zich op -1cm en +1cm bevinden).
• Stadium 3: Het meest distale deel van de verzakking reikt meer dan 1 cm onder het maagdenvlies, maar niet verder dan 2 cm, wat resulteert in geen meting groter dan TVL (de punten Aa, Ba, C, D, Ap en Bp kunnen >/= +2cm en </= TVL -3cm zijn).
• Stadium 4: vaginale eversie heeft plaatsgevonden of eversie tot met 2cm van TVL (punten Aa, Ba, C, D, Ap en Bp kunnen >/= tot TVL -2cm).

Evidence

Betrouwbaarheid

De POP-Q is een criterium en een duidelijk omschreven inspectiesysteem dat verifieerbaar is, anatomische herkenningspunten gebruikt en reproduceerbaar is. Om deze reden wordt het gebruikt in klinisch onderzoek. Dit systeem was het eerste onderzoeksinstrument op zijn gebied dat uitvoerig werd getest en het heeft een hoge interobserver en intraobserver betrouwbaarheid aangetoond in vier studies met 240 deelnemers.

Validiteit

NICE heeft een evidence review uitgevoerd voor het onderzoeken van bekkenorgaanverzakkingen, waarbij een lichamelijk onderzoek en/of POP-Q werden vergeleken met indextesten;

• Dynamische cystoproctografie
• Barium suspensie
• Echografie van de bekkenbodem
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire vaginale symptomen (ICIQ-VS)
• Gestandaardiseerde vragenlijst voor bekkenbodemdisfunctie.

Het bewijs in deze review toonde aan dat geen van de indextesten ‘de diagnostische nauwkeurigheid van de POP-Q referentiestandaard’ haalde en beveelt aan dat de POP-Q het onderzoek van voorkeur is om vrouwen te beoordelen die verdacht worden van bekkenorgaanverzakking.

Technische variabelen

Het is belangrijk op te merken dat de positie van de patiënt die wordt gebruikt tijdens het POP-Q onderzoek van invloed kan zijn op de uitkomst. Bijvoorbeeld, een POP-Q onderzoek uitgevoerd met de patiënt in een baarstoel in een hoek van 45 graden zal een hoger POP stadium aantonen dan een patiënt in rugligging. Bovendien is de volledige omvang van POP beter te zien in staande houding, aangezien een verschil tot 6 cm tussen een onderzoek in staande en rugligging is waargenomen.

Het was niet zeker of alle externe locaties, namelijk GH en PB, moeten worden geregistreerd in rust of tijdens het aanspannen van de patiënt. Tests toonden een duidelijke stijging van GH- en PB-metingen aan bij Valsalva. Men vraagt zich af of dit verband houdt met een verbreding van de levator hiatus, met een grotere intra-abdominale druk. Het is dus niet duidelijk of deze verbreding bij rek een natuurlijk verschijnsel is of te wijten is aan bekkenbodem disfunctie. Daarom wordt geadviseerd om zowel metingen voor GH als PB in rust en met rek op te nemen, om alle aspecten van de bekkenbodemwerking te belichten.

Het POP-Q systeem moet worden uitgevoerd bij een patiënt die van tevoren zijn blaas heeft geleegd. Gebleken is dat een lege blaas helpt bij het vergroten van een betere weergave van een prolaps op de zes specifieke locaties (Aa, Ba, C, D, Ap en Bp). Er wordt echter geen invloed gezien op GH, PB en TVL met een lege blaas.

Ondanks dat het POP-Q systeem als referentiestandaard wordt aanbevolen, blijkt het in de klinische praktijk tijdrovend te zijn (2-3 minuten bij getrainde professionals) en vereist het vaardigheid in de toepassing ervan. Bij een enquête onder ICS- en AUGS-medewerkers bleek ongeveer een derde van de deelnemers het POP-Q-systeem niet routinematig te gebruiken in hun klinische praktijk. De belangrijkste reden hiervoor is dat de POP-Q als een complex systeem wordt beschouwd en niet gebruikersvriendelijk is. Dit heeft tot gevolg dat het systeem niet gebruikelijk is in de klinische praktijk van specialisten over de hele wereld. De IUGA Standardization of Terminology Committee heeft een vereenvoudigde versie van de POP-Q ontwikkeld om deze problemen bij klinisch gebruik op te lossen. Voor onderzoek en urogynecologen zal de POP-Q echter de maatstaf blijven.

Clinische relevantie

Een bekkenorgaanprolaps wordt als symptomatisch aangemerkt wanneer de voorste grens van de prolaps zich ter hoogte of voorbij het niveau van het maagdenvlies bevindt (>/= stadium 2 POP-Q). Hiermee moet rekening worden gehouden bij het voorschrijven van de behandeling van een patiënt. Fysiotherapie is erop gericht een stadium 2 te behandelen en te behouden. Stadium 3 en 4 vereisen echter verdere beoordeling en behandeling.

Genitale hiatus (GH)-meting van >/= 3,75 cm is gecorreleerd met en is prognostisch voor ‘apicaal vaginaal steunverlies’. De GH-meting kan controleren en vaststellen of verdere beoordeling van apicale vaginale steun gerechtvaardigd is voorafgaand aan het plannen van een andere behandeling, zoals een hysterectomie of POP-reparatiechirurgie.

Links

POP Q Tool AUGS

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)-een nieuw tijdperk in pelvic prolapse staging. Tijdschrift voor geneeskunde en leven. 2011 Feb 15;4(1):75.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. Hoe gebruik je het Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) systeem? Neurourologie en Urodynamica. 2018 Aug;37(S6):S39-43.
3. Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Adoptie van het pelvic organ prolapse quantification system in peer-reviewed literatuur. American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Dec 1;189(6):1632-5.
4. 4.0 4.1 Boyd SS, O’Sullivan DM, Tulikangas P. 29: Implementation of the pelvic organ prolapse quantification system in peer-reviewed journals. American Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2017 Mar 1;216(3):S591.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Guidance NI. Urine-incontinentie en bekkenorgaanverzakking bij vrouwen: management:© NICE (2019) Urine-incontinentie en bekkenorgaanverzakking bij vrouwen: Management. BJU Int. 2019;123(5):777-803.
6. 6.0 6.1 Barber MD. Bekkenorgaanverzakking. Bmj. 2016 Jul 20;354:i3853.
7. 7.0 7.1 Reich A, Kohorst F, Kreienberg R, Flock F. Invloed van het blaasvolume op de resultaten van de bekkenorgaanprolapskwantificatie. Gynaecologisch en obstetrisch onderzoek. 2010;70(2):82-6.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. Effects of examination technique modifications on pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) results. International Urogynecology Journal. 2003 Jun 1;14(2):136-40.
9. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. Een gezamenlijk rapport van de International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) over de terminologie voor vrouwelijke bekkenbodem disfunctie. Neurourologie en Urodynamica: Official Journal of the International Continence Society. 2010 Jan;29(1):4-20.
10. 10.0 10.1 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. American journal of obstetrics and gynecology. 1996 Jul 1;175(1):10-7.
11. Dr Fiona Bach. POP-Q voor de MRCOG door ACE Courses. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=UyIzjiuUoAs
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Raizada N, Mittal P, Suri J, Puri A, Sharma V. Comparative Study to Evaluate the Intersystem Association and Reliability Between Standard Pelvic Organ Prolapse Quantification System and Simplified Pelvic Organ Prolapse Scoring System. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2014 Dec 1;64(6):421-4.
13. 13.0 13.1 Auwad W, Freeman RM, Swift S. Wordt het pelvic organ prolapse quantification system (POPQ) gebruikt? Een enquête onder leden van de International Continence Society (ICS) en de American Urogynecologic Society (AUGS). International Urogynecology Journal. 2004 Oct 1;15(5):324-7.
14. Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, Dwyer P. Validation of a simplified technique for using the POPQ pelvic organ prolapse classification system. International Urogynecology Journal. 2006 Nov 1;17(6):615-20.
15. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Aug 1;189(2):372-7.
16. 16.0 16.1 Lowder JL, Oliphant SS, Shepherd JP, Ghetti C, Sutkin G. Genital hiatus size is associated with and predictive of apical vaginal support loss. American journal of obstetrics and gynecology. 2016 Jun 1;214(6):718-e1.