Casus

Een 29-jarige man, gewicht 85 kg, lengte 180 cm, werd 8 min. nadat hij door de vader van de patiënt was gealarmeerd, door het personeel van de spoedeisende hulp gezien. Hij was bewusteloos met een ademhalingsfrequentie van 35-45 ademhalingen.min -1. Zijn Glasgow Coma Scale was 3 bij de eerste beoordeling. Zijn pupillen waren verwijd maar reageerden op licht. Het noodteam merkte op dat zijn adem naar alcohol rook en vond cyanidepoeder samen met 12 lege flessen bier naast de patiënt. Zijn adem rook niet naar bittere amandel, maar de afwezigheid van cyanose ondanks een duidelijke ademhalingsstilstand suggereerde een diagnose van cyanidetoxiciteit.

Een bloeddruk van 80/60 mmHg werd gemeten en zijn hartslag was 95 slagen.min-1. Na het inbrengen van een intraveneuze canule werd de patiënt geïntubeerd na toediening van thiopental. Hij werd matig gehyperventileerd met 100% zuurstof. Er werd begonnen met een kristalloïd infuus en hij kreeg een initiële bolus van 1000 ml 0,9% zoutoplossing. Tien minuten na aankomst van het spoedpersoneel kreeg de patiënt 250 mg dimethylaminofenol, en tijdens het vervoer naar het ziekenhuis werd gestart met thiosulfaat. De patiënt werd direct overgebracht naar de Intensive Care Unit (ICU) waar hij nog meer thiosulfaat kreeg (9 g in totaal). Bloedmonsters werden gestuurd voor analyse van het cyanide- en alcoholgehalte. De patiënt werd gesedeerd met een propofol-infuus (250 mg.h-1) en kreeg IPPV op 100% zuurstof, met een positieve end-expiratoire druk van 10 mmHg en matige hyperventilatie tot een arteriële partiële druk van 30 mmHg kooldioxide. De eerste gemeten zuurstofsaturatie met pulsoximetrie was 82%, wat overeenkomt met een arteriële partiële druk van 420 mmHg zuurstof.

Chest radiography was normaal en een elektrocardiogram toonde geen ischemie of aritmieën. Het methemoglobinegehalte was 8,8% en dit bereikte 2 uur later een piek van 9,9%. Vijf uur na toediening van thiosulfaat daalde dit niveau tot 2,5%, om na 9 uur behandeling 0,9% te bereiken. Een pH van 7,30 werd behandeld met 100 ml natriumbicarbonaat 8,4%. Dit verhoogde de arteriële pH tot 7,5. Maag- en darmspoeling, geactiveerde houtskool en laxeermiddelen werden gebruikt na toediening van de antidota. Diurese werd bevorderd door infusie van furosemide met 20 mg.h-1. Zestien uur na de opname sloot een gastroscopie ulceratie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal uit en werd een bronchoscopie uitgevoerd die volledig normaal was. De patiënt werd 18 uur na aankomst op de ICU geëxtubeerd. Hij herstelde volkomen probleemloos en werd op de tweede dag van de IC ontslagen naar een psychiatrische afdeling.

De patiënt had een 2-weekse voorgeschiedenis van een depressieve ziekte en werkte in een metaalverwerkende fabriek van waaruit hij de cyanide had gestolen (K 100 g, Wieland Edelmetalle GmBH, Pforzheim, Duitsland). Hij gaf toe ongeveer 50 g cyanide (de helft van de totale hoeveelheid cyanidepoeder), opgelost in wat bier, te hebben ingenomen met de bedoeling zelfmoord te plegen. De patiënt verliet het ziekenhuis 7 dagen na zijn overdosis en werd opgenomen in een poliklinisch revalidatieprogramma.

De forensische dienst onderzocht het ter plaatse gevonden witte poeder en de bloedspiegel van de patiënt op cyanidegehalte met behulp van de pyridine-barbituurzuurreactie. Het poeder werd geïdentificeerd als cyanide 25 mg.g-1. Dit leidde tot de conclusie dat hij ongeveer 1250 mg had ingenomen, wat een vijfvoudige dodelijke dosis cyanidezout is. Het cyanidegehalte in het bloed van de patiënt bedroeg 6,9 mg.l-1.