Een 49-jarige man meldt zich op een spoedeisende hulpafdeling in Jacksonville, Florida, voor een uitslag op de rechterkant van zijn borst, samen met huidlaesies. Bij lichamelijk onderzoek lijkt hij verward, hoewel hij niet verontrust of geagiteerd is. Hij kan geen details geven over zijn medische voorgeschiedenis, behalve dat hij onlangs behandeld is voor gordelroos.

De arts constateert littekens in het gebied van zijn rechter scapula. Onderzoek onthult een donkerrode papuleuze huiduitslag aan de rechterzijde van zijn borst, gelegen ter hoogte van het vierde en vijfde intercostale gebied (dermatomale T2 en T3 distributie) en zich uitstrekkend tot de achterkant van zijn okselgebied, waar meerdere harde knobbels in groepen worden gepalpeerd. De laesies zijn gevoelig bij aanraking, met purulente afscheiding.

In het licht van de recente voorgeschiedenis van de patiënt van wat de clinici vermoeden herpes zoster te zijn en zijn immuungecompromitteerde status, start het team een empirische behandeling met acyclovir 1 g intraveneus om de 8 uur. De stevigheid van de huidlaesies en de aanzienlijke zwelling van zijn axillaire lymfeklieren doen echter vrezen voor een mogelijke onderliggende maligniteit, en de clinici nemen een huidbiopsie om kanker uit te sluiten.

Later tijdens de opname van de patiënt ontvangt het team zijn medische dossier en verstrekt de familie bijkomende details over de voorgeschiedenis van de patiënt.

De clinici ontdekken het volgende: Twee jaar eerder werd bij de patiënt een cutaan melanoom in het rechter scapuliergebied vastgesteld. Dit werd chirurgisch behandeld met een volledige resectie, waarna chemotherapie werd gestart. Na één cyclus chemotherapie weigerde de patiënt de behandeling voort te zetten.

Meer recent werd hij opgenomen na het ontwikkelen van een tweede huidlaesie in hetzelfde gebied, die ook werd weggesneden. Biopsie onthult cellen die sterk positief zijn voor S-100, het eiwit dat gewoonlijk wordt aangetroffen in cellen van de neurale lijst zoals melanocyten, en een melanoom-specifieke marker, Melan-A immunostain.

Biopsieresultaten zijn negatief voor cytokeratine AE1/AE3 immunostain — typisch een marker voor epitheliale/myoepitheliale cellen. Het medisch team beschouwt de bevindingen als ondersteunend voor de diagnose van metastatisch amelanotisch melanoom. Computertomografie (CT) van de borstkas identificeert tekenen van subcutane invasie, longmetastase, en metastatische botlaesies.

Overwegend de slechte functionele status van de patiënt en het minimale voordeel dat verdere behandeling waarschijnlijk zal bieden, adviseren clinici de patiënt en familie over palliatieve zorg, en de beslissing wordt genomen voor ontslag met hospice-zorg. Er wordt geen verdere behandeling gegeven.

Discussie

De clinici die dit zeldzame geval van een zosteriforme huiduitslag presenteren die een recidief van metastatisch amelanotisch melanoom blijkt te zijn, wijzen op het belang om het gehele klinische beeld te beschouwen, zelfs wanneer gepresenteerd met wat typische zosterlaesies lijken te zijn. In dit geval hielp een huidponsbiopsie aan het bed de juiste diagnose te stellen.

Zosteriforme metastasering is een cutane manifestatie van maligniteit, die qua presentatie lijkt op de dermatomaire huiduitslag die optreedt bij reactivatie van het varicella zoster virus. Het patroon wordt gekenmerkt door gegroepeerde blaasjes op een erythemateuze basis, beperkt tot één unilateraal dermatoom, en is meestal pijnlijk, gevoelig of pruritisch. De diagnose wordt bemoeilijkt door het feit dat de aandoening meestal beperkt blijft tot één unilateraal dermatoom.

Er zijn slechts enkele gedocumenteerde gevallen van recidief van melanoom in een “zosteriform transformatie” na behandeling met chemotherapie, zoals het geval was bij deze patiënt. De literatuurstudie van de auteurs leverde slechts zeven andere soortgelijke presentaties op.

Er zijn verschillende mogelijke mechanismen van melanoommetastase, waaronder directe verwonding van de huid, met betrokkenheid van de neuronen en de achterwortelganglia. Kankers met de grootste neiging tot metastasering naar de huid zijn melanomen (45% van de gevallen van cutane metastasering) en kankers van de borst (30%), neusbijholten (20%), larynx (16%) en mondholte (12%). Daarentegen, terwijl prostaatkanker zeer vaak voorkomt, is cutane metastasering relatief ongewoon.

De auteurs van de casus merken op dat, terwijl huiduitslag vaak wordt aangetroffen in de dagelijkse praktijk, amelanotisch melanoom een zeldzaam type melanoom is dat, door een gebrek aan melanine in de laesie, het donkere uiterlijk mist dat typisch is voor een melanoom. Door deze atypische presentatie wordt het amelanotisch melanoom vaak niet herkend, wat leidt tot een vertraagde diagnose, een langere periode van metastasering en een slechtere prognose.

De voorgeschiedenis en de algemene presentatie van deze patiënt hielpen bij het focussen van de klinische onderzoeken.

Diagnose

Vanwege de zeldzaamheid van zosteriforme metastasering van melanoom, moeten clinici een breed scala aan differentiële en veel voorkomende diagnoses overwegen, waaronder herpes simplex virus, atopische dermatitis, oppervlakkige pyodermie, eczeem, furunculose, secundaire/tertiaire syfilis, post-herpetische granulomateuze dermatitis, en sarcoïdose, merken de case-auteurs op.

Zij voegen eraan toe dat biopsie gevolgd door histopathologische bevestiging en immunokleuring die melanoom-specifieke markers identificeert, S-100 en Melan-A markers, de diagnose kan bevestigen.

De precieze oorzaak van deze vorm van metastase is niet duidelijk; er zijn verschillende theorieën die suggereren dat vroegere varicella-infecties een gelegenheid kunnen bieden voor latere metastase, hetzij door Koebner-achtig fenomeen of neuronale schade of lymfatische invasie door betrokkenheid van achterwortelganglia, of postoperatief, via directe cutane uitzaaiing na resectie van de vorige laesie, waardoor betrokkenheid van gebieden dicht bij het vorige melanoom kan worden verklaard.

Deze vorm van melanoom wordt gewoonlijk op dezelfde manier behandeld als “traditioneel” melanoom, en hangt af van de stadiëring, leggen de auteurs van het geval uit, eraan toevoegend dat laesies ondersteunende zorg met bestralingstherapie moeten krijgen. Clinici moeten streven naar preventie van secundaire infectie met de-roof of hydrocolloïde verbanden, en immuunmodulator imiquimod 5% crème kan helpen bij regressie van metastasen bij sommige patiënten.

Volgmonitoring voor melanoomrecidieven, vooral na behandeling voor een tumor in een gevorderd stadium, is een belangrijke factor in het verbeteren van de prognose, merken de auteurs van de casus op, eraan toevoegend dat sommige deskundigen CT- of positronemissietomografie (PET) beeldvorming adviseren om regionale lymfeklieren te beoordelen.

Conversely, a meta-analysis evaluating ultrasound, CT, PET, and PET/CT for staging and surveillance in over 10,000 patients with melanoma found that for the primary staging of regional lymph nodes, echografie de meest gevoelige techniek was (60% mediane score, 95% CI 33%-83%), gevolgd door PET (30% mediane score, 95% CI 12%-55%), PET/CT (11% mediane score, 95% CI 1%-50%), en CT (9% mediane score, 95% CI 12%-55%).

Zo ook bleek uit de meta-analyse dat voor lymfeklierbewaking bij melanoompatiënten, echografie de meest gevoelige techniek was (96% mediane score, 95% CI 85%-99%). PET/CT was de meest gevoelige modaliteit voor zowel stadiëring als bewaking van verre metastasen (80% mediane score, 95% CI 53%-93% voor stadiëring; 86% mediane score, 95% CI 76%-93% voor bewaking).

In het huidige geval merken de auteurs op dat zij niet beschikten over bewakings- en beeldvormingsinformatie toen de patiënt zich voor verzorging meldde; dit gebrek aan medische achtergrond en de aanwezigheid van nieuwe huidlaesies zette het team ertoe aan een huidbiopsie uit te voeren. En hoewel er geen gegevens zijn om te suggereren dat zosteriforme presentatie van melanoom specifiek een invloed heeft op de prognose, worden cutane manifestaties van metastase over het algemeen geassocieerd met een slechtere prognose.

Conclusies

De auteurs van deze casus concluderen dat zelfs bij typische zosterlaesies het belangrijk is dat artsen een grondige beoordeling van het klinische beeld in zijn geheel uitvoeren, omdat een vroege diagnose van recidiverend melanoom met biopsie (ondersteund door beeldvorming wanneer het initiële tumorstadium dit aangeeft) het resultaat en de prognose kan verbeteren.