Substitutietherapie van opioïdgebruiksstoornis

Opioïdgebruiksstoornis is een ernstige chronische ziekte. Gewoonlijk vereist het een levenslange behandeling waarbij fysieke, psychologische en sociale aspecten in gelijke mate in aanmerking moeten worden genomen. Substitutiebehandeling is een evidence-based en wetenschappelijk goed geëvalueerde vorm van therapie en vertegenwoordigt de therapie van keuze voor de meerderheid van de patiënten. Substitutietherapie heeft onder meer tot doel de overleving te waarborgen, de gezondheidstoestand te stabiliseren en te verbeteren, het gebruik van andere stoffen te verminderen en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven te verbeteren. De kenmerken van een goede substitutietherapie zijn een patiëntspecifieke benadering, continue toepassing van de behandeling, aanpassing aan de behandeling van andere chronische ziekten, bijv, een anti(retro)virale therapie, management van het terugvalrisico, en regelmatige monitoring van patiënten.

Stoffen gebruikt voor OST

Voor OST worden voornamelijk opioïde agonisten gebruikt, waaronder methadon, levomethadon, buprenorfine (gemengde agonist/antagonist), vertraagde morfine, diamorfine, en codeïne .

De meest effectieve behandeling voor de opioïde gebruiksstoornis omvat onderhoudstherapie met de opioïde agonist methadon en de gemengde opioïde agonist/antagonist buprenorfine , maar pure antagonisten zoals naltrexon worden ook gebruikt. Deze laatste remmen de werking van andere opiaten door dezelfde receptorplaatsen in het CZS te bezetten, maar stoppen het verlangen ernaar niet. Als eerst een antagonist en dan een opiaat wordt ingenomen, heeft het opiaat geen euforisch effect omdat het het CZS niet kan beïnvloeden. Als een antagonist na het opiaat wordt ingenomen, treden onmiddellijk symptomen van opiaatontwenning op; antagonisten zijn daarom gecontra-indiceerd als opiaatontwenning nog niet heeft plaatsgevonden.

Zowel buprenorfine als methadon worden in verband gebracht met verminderd risicogedrag in de gevangenis, verhoogde retentie van de behandeling na vrijlating, en verminderd doorgaand opioïdengebruik, overdosis en overlijden. Bij de beslissing of substitutietherapie geïndiceerd is, moeten de voordelen van substitutietherapie worden afgewogen tegen de risico’s van ongecontroleerd drugsgebruik. Substitutietherapie kan ook worden gestart voor patiënten met een opioïdengebruiksstoornis die momenteel niet consumeren – bijvoorbeeld gedetineerden met een hoog risico op terugval en sterfte .

Gezondheidsongelijkheid in Duitse federale staten

Gezondheidsongelijkheid

In de afgelopen jaren zijn gezondheidsongelijkheden een centraal thema geworden van onderzoek, rapportage en politiek. De sociale epidemiologie is uitgegroeid tot een onafhankelijke onderzoeksdiscipline die zich richt op de analyse van gezondheidsongelijkheden. De gezondheidsmonitoring presenteert nu regelmatig gegevens en feiten over de omvang en ontwikkeling van ongelijkheden op gezondheidsgebied. Uit deze gegevens blijkt bijvoorbeeld dat veel ziekten en gezondheidsproblemen, en ook gedragsgerelateerde gezondheidsrisico’s zoals roken en drugsgebruik, vaker voorkomen bij mensen met een laag inkomen, onvoldoende opleiding en een lage beroepsstatus.

Vanuit het oogpunt van volksgezondheid en gezondheidsbeleid is het terugdringen van ongelijkheid op gezondheidsgebied een belangrijk doel. Het volgen van de huidige ontwikkelingen in de sociale epidemiologie kan helpen bij het identificeren van nieuwe of opkomende ongelijkheden op gezondheidsgebied en dus ook van mogelijke doelgroepen en settings voor interventies. Dit is des te belangrijker omdat de ervaring van de laatste jaren heeft geleerd dat veel maatregelen en interventies, vooral op het gebied van preventie en gezondheidsbevordering, de sociaal achtergestelde bevolkingsgroepen niet voldoende bereiken . Ondanks positieve ontwikkelingen, zoals de aanneming van de wet ter versterking van de gezondheidsbevordering en preventie (Preventiewet – PrävG) , die in 2015 in werking is getreden, en de continuïteit van samenwerkingsverbanden, is het duidelijk dat Duitsland nog geen alomvattende beleidsstrategie heeft ontwikkeld om de ongelijkheden op gezondheidsgebied te verminderen. Onderdeel van deze strategie moet zijn het aantonen en voorkomen van gezondheidsongelijkheden, d.w.z. gezondheidsongelijkheden die een onrechtvaardig verschil in gezondheid aanduiden .

OST in de gevangenis: situatie in Duitse deelstaten

In Duitsland zitten ongeveer 64.000 mensen in de gevangenis (peildatum 31.08.2016) en ongeveer 30-40% van de mensen die in gevangenissen wonen, heeft een stoornis in het drugsgebruik . Hulp voor mensen met een stoornis in het gebruik van drugs die in de gevangenis leven, is meestal beperkt tot informatie, onderwijs en op onthouding gerichte behandeling, en is gericht op het overwinnen van drugsverslaving . Hoewel de Duitse regering erop heeft gewezen dat succesvolle substitutie de beste bescherming biedt tegen drugsdoden bij mensen met een stoornis in het gebruik van opioïden, schat de Duitse aidsfederatie dat slechts 5-9% van de mensen met een stoornis in het gebruik van opioïden die in de gevangenis leven, OST krijgen, vergeleken met ongeveer 48% van de mensen buiten de gevangenis .

De implementatie van OST in de gevangenissector varieert aanzienlijk tussen de afzonderlijke federale staten en de afzonderlijke gevangenissen. Met name de noordelijke deelstaten laten hoge OST-percentages zien, terwijl OST minder vaak wordt toegepast in het Saarland, Beieren en de oostelijke deelstaten. Gegevens over OST in gevangenissen zijn beschikbaar uit 15 deelstaten (tabel 1).

In Beieren wordt OST slechts zeer zelden aangeboden en dan nog alleen in uitzonderlijke gevallen , bijvoorbeeld zwangere vrouwen of ernstig zieke patiënten bij wie ontwenning de ziekte zou verergeren . Het aantal uitgevoerde OST in Beierse gevangenissen is de laatste 2 jaar echter toegenomen (bron: “Deutsche AIDS-Hilfe”). Substitutietherapie tijdens het verblijf in de gevangenis wordt in alle deelstaten aangeboden, maar niet in alle gevangenissen. In Hessen bijvoorbeeld is behandeling slechts in 11 van de 16 gevangenissen mogelijk (69%). De diagnoses die buiten de gevangenis worden gesteld, worden door de gevangenisartsen vaak niet aanvaard. In de meeste gevallen wordt continue substitutie slechts gedurende korte gevangenisperioden uitgevoerd . Het aantal personen met behandelingen die buiten de gevangenis zijn begonnen en in de gevangenis worden stopgezet, bedraagt maar liefst 70% . Uit een studie die in 2012 in Beieren werd uitgevoerd, bleek zelfs dat bijna 90% van de ondervraagden in de gevangenis moest stoppen met OST . Stopzetting van de behandeling is volgens de richtlijnen van de Duitse Medische Vereniging alleen mogelijk als de therapie ongeschikt blijkt te zijn, als er sprake is van voortgezet gebruik van andere gevaarlijke stoffen, of als de patiënt zich herhaaldelijk en aanhoudend niet aan afspraken houdt of de regels van de behandelende instelling overtreedt. Alle andere interventiemogelijkheden moeten zijn uitgeput alvorens stopzetting wordt overwogen .

In een uitspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens werd benadrukt dat met name bij mensen die al vele jaren afhankelijk zijn, grondig moet worden onderzocht of stopzetting van OST aanvaardbaar is . Dit is van bijzonder belang wanneer er medische adviezen en andere documenten (bijvoorbeeld over eerdere mislukte therapieën) beschikbaar zijn waarin een substitutiebehandeling op lange termijn wordt bepleit . Het starten van OST in de gevangenis is echter de uitzondering, zelfs in OST-praktiserende gevangenissen .

De vraag naar het voortzetten van OST gestart door mensen buiten de gevangenis of voor het starten van een substitutiebehandeling in de gevangenis komt overeen met de huidige stand van het medisch onderzoek. Het staat ook in de richtlijnen van de Duitse Medische Vereniging over substitutietherapie bij mensen met een stoornis in het gebruik van opioïden: “In geval van overgang naar een ziekenhuisbehandeling, rehabilitatiemaatregelen, gevangenisstraf of andere vorm van intramurale accommodatie moet de continuïteit van de behandeling worden gewaarborgd door de instelling die de behandeling overneemt.”

Redenen voor ongelijkheid van OST-voorziening in gevangenissen en buiten de gevangenis

De ongelijkheid in beschikbaarheid van OST voor mensen die in de gevangenis leven in vergelijking met mensen buiten de gevangenis heeft meerdere oorzaken. Voor sommige beleidsmakers zijn methadon, buprenorfine en andere substitutiemedicijnen slechts stemmingsveranderende middelen, zoals alle andere verslavende drugs, waarvan de toegankelijkheid de persoonlijke ontwikkeling vertraagt die nodig is voor een drugsvrij leven. Soms wordt het morele bezwaar gemaakt dat substitutieprogramma’s eenvoudigweg de ene verslavende drug vervangen door een andere – een houding die kan worden gevoed door de term “opioïd substitutietherapie” . Bovendien varieert de classificatie van mensen met een stoornis in het gebruik van drugs in gevangenissen tussen “ziek”, “zwak van karakter” en “crimineel” . Wij zijn van mening dat het gelijktijdig bestempelen als ziek – dus niet verantwoordelijk voor eigen daden – en als crimineel, naast de dubbele discriminatie, situationele, interactieve en uitvoerende verwarring veroorzaakt. Voor de getroffenen leidt het tot onzekerheid over hun eigen identiteit, wat resulteert in moeilijke sociale relaties en een gebrek aan vermogen om strategieën te ontwikkelen om problemen op te lossen. Getroffenen volharden in hun passieve besluiteloosheid en hebben niet de kans gekregen om subjectief zinvolle activiteiten te ontwikkelen buiten het verkrijgen van drugs. De omgangspartners van mensen met een stoornis in het middelengebruik, het gevangenispersoneel, kunnen weinig doen, omdat ook zij geen overeenstemming hebben over hoe met het probleem om te gaan. We stelden vast dat ze in het dagelijkse leven vaak schommelen tussen het individueel toeschrijven van de schuld aan “criminelen”, “zelfveroorzaakt gedrag” (“Je moet maar willen!”), en het erkennen van een ziekelijk karakter van “drugsverslaving”. Een onderzoek uit 2008 toonde aan dat drugsvrije detoxificatie – d.w.z. onthoudingsgeoriënteerde programma’s – de voorkeur geniet van gevangenisartsen. Ook nu nog lijkt dit standpunt om verschillende redenen wijdverbreid. Door de negatieve houding van artsen heeft het gevangenispersoneel geen richtsnoeren voor het gebruik van OST. Bovendien staan zelfs sommige rechters geen methadon toe vanwege hun persoonlijke vooroordelen tegen methadon als een geldige behandeling . Naast deze eerder individuele toewijzingen spelen ook sociale determinanten een rol: In de gevangenis als “totale instelling” (genoemd door E. Goffman ) speelt het functioneren een sleutelrol en een stoornis in het middelengebruik wordt vaak gezien als storend voor deze vereiste. Al deze redenen samenvattend, wordt het duidelijk dat het niet voorzien in OST in gevangenissen geleid wordt door ideologie, moreel gedreven argumenten, en sociale determinanten, maar niet door wetenschap en bewijs.

Een ander groot probleem is personeelsschaarste en nevenconsumptie. Nevenconsumptie, d.w.z. het gebruik van andere psychoactieve stoffen die de effecten van methadon of buprenorfine kunnen tegengaan, is vaak een reden om te stoppen met OST vanwege toxiciteitseffecten . In dit verband zou een geconstateerde gelijktijdige consumptie de behandelende artsen er in eerste instantie toe moeten aanzetten de bestaande dosering te herzien, de dosis van de toegediende vervangende stof zo nodig te verhogen en de aandacht te vestigen op de gevaren van interacties in plaats van de behandeling te staken . Bovendien moet de reden voor het nevengebruik worden aangepakt met de hulp van een consulent voor stoornissen in het middelengebruik, een psycholoog of een maatschappelijk werker. In gevangenissen wordt nevengebruik echter niet getolereerd. Onze ervaring is dat substitutie wordt stopgezet zodra cannabis in de urine wordt aangetroffen. Het is ook niet bevorderlijk dat sommige mensen die op het punt staan in de gevangenis te belanden, drugs in grotere hoeveelheden nemen omdat ze in de gevangenis geen drugs meer kunnen gebruiken.

Waarom OST een standaardtherapie zou moeten zijn, zowel in de gevangenis als daarbuiten

Verminderd gebruik van illegale drugs en all-cause mortaliteit

Veel van de bezwaren die tegen substitutieprogramma’s zijn ingebracht, zijn ongegrond gebleken. Zo hebben studies aangetoond dat het afzien van illegaal drugsgebruik en het voorkomen van sterfte beter zijn bij methadonbehandeling dan bij detoxificatieprogramma’s: Het risico van sterfte door alle oorzaken onder mensen met een stoornis in het gebruik van opioïden is 2-3 keer lager wanneer mensen opioïde agonist therapie krijgen dan zonder . In een Engels nationaal onderzoek werd OST in de gevangenis geassocieerd met een vermindering van 75% van de mortaliteit door alle oorzaken en een vermindering van 85% van fatale drugsgerelateerde vergiftigingen in de eerste maand na vrijlating uit de gevangenis.

Verlaagd risico op terugval na vrijlating

Een ander onderzoek toont aan dat tussen 70 en 98% van degenen die in de gevangenis zitten voor drugsdelicten en geen behandeling in de gevangenis krijgen, binnen 1 jaar na vrijlating terugvallen. De start van een OST in de gevangenis zou dit aandeel kunnen verminderen: Uit de resultaten van een gerandomiseerd klinisch onderzoek naar de behandeling met methadon van mensen die in de gevangenis leven, is gebleken dat methadontherapie die vóór de vrijlating uit de gevangenis wordt gestart, op korte termijn positieve effecten heeft wat betreft het starten van verdere behandeling buiten de gevangenis en het verminderen van het heroïnegebruik .

Verminderde verspreiding van HIV en hepatitis C

OST vermindert ook de verspreiding van HIV en hepatitis C. Door overbevolking, slechte voeding, ontoereikende voorzorgsmaatregelen, voortdurend gebruik van illegale drugs en onbeschermde seksuele contacten is het risico van HIV-besmetting in gevangenissen extreem hoog. Intraveneuze drugsgebruikers lopen een bijzonder hoog risico HIV en andere door bloed overgedragen virussen op te lopen door het delen of hergebruiken van injectables . Uit een aantal surveillancestudies in gevangenissen is gebleken dat de HIV-prevalentie 22 keer, 19 keer en 34 keer hoger is in gevangenissen dan in de omliggende gemeenschappen in respectievelijk Oekraïne, Azerbeidzjan en Kirgizië .

Intrigerend is dat volgens de DRUCK-studie in acht Duitse steden 11% van de mensen die drugs injecteren in de gevangenis is begonnen met intraveneus gebruik .

Intraveneus drugsgebruik is tegenwoordig de meest voorkomende route voor de overdracht van hepatitis C . Hepatitis C wordt chronisch in ten minste 50 tot 80% van alle gevallen. Bij 7 tot 15% van de chronisch besmette patiënten ontwikkelt zich binnen 20 jaar levercirrose, die kan leiden tot leverkanker. Het risico van overdracht van het HIV- of hepatitis C-virus kan in principe worden verminderd door alle vormen van therapie voor mensen met een stoornis in het middelengebruik. Substitutiebehandelingen zijn het meest succesvol in het verminderen van intraveneus drugsgebruik en de daarmee gepaard gaande infectierisico’s.

Door de algemene aandacht op HIV te richten, is het risico van hepatitis de laatste jaren enorm onderschat: In de gevangenis zijn er aanzienlijke risico’s voor een verspreiding van hepatitis die al kan worden omschreven als “typisch voor gevangenissen”, vooral onder intraveneuze drugsgebruikers . Chronische hepatitis B- en C-infecties gaan gepaard met een aanzienlijk sterfterisico. Net als bij HIV kan de infectie lange tijd asymptomatisch verlopen: het kan wel 20 jaar duren voordat leverfalen optreedt. Co-infecties met HIV en hepatitis C, die vooral worden aangetroffen bij mensen met een stoornis in het middelengebruik, leiden tot een nog hogere mortaliteit en een snellere ontwikkeling van cirrose . Een secundaire gegevensanalyse stelde vast dat OST, vooral in combinatie met andere schadebeperkingsstrategieën, een op bewijs gebaseerde maatregel is voor de preventie van hiv en hepatitis C, en dat mensen die OST krijgen vaak een betere therapietrouw vertonen met betrekking tot antiretrovirale behandeling .

Vandere voordelen van OST voor mensen met een stoornis in het gebruik van opioïden die in de gevangenis leven

Andere argumenten die naar voren worden gebracht voor adequate substitutietherapie in de gevangenis zijn de volgende: de stoornis in het gebruik van middelen zou blijven bestaan, indien onbehandeld; de waarschijnlijkheid van het plegen van andere strafbare feiten (bijv, bezit van verdovende middelen) en de bevordering van drugshandel in de gevangenis is groter zonder OST; hoog infectierisico als gevolg van het veelvuldig gebruik van niet-steriele spuiten wanneer officieel geen steriele spuiten beschikbaar zijn. Bovendien zijn substitutietherapieën kosteneffectief en ook veel kosteneffectiever dan andere interventies in de gezondheidszorg, zoals de behandeling van hoge bloeddruk, HIV of AIDS.

Om bovengenoemde redenen (samengevat in Fig. 1) zou de ongelijkheid tussen de behandeling van mensen met een stoornis in het gebruik van opioïden die in de gevangenis leven in vergelijking met mensen met een stoornis in het gebruik van opioïden buiten de gevangenis, onaanvaardbaar moeten zijn. Een “koude ontwenning” of een onvoldoende medische begeleiding van een ontwenning is onrechtmatig volgens artikel 3 van het EVRM. Mensen die in de gevangenis verblijven hebben recht op de maximaal haalbare lichamelijke en geestelijke gezondheid. Net als mensen met diabetes of andere chronische ziekten, zijn mensen die een opioïde agonist therapie ondergaan afhankelijk van een dagelijkse medicatie om hun ziekte in remissie te houden . Een weigering van OST in gevangenissen leidt tot negatieve resultaten, niet alleen voor de individuen, maar ook voor de instelling, de gemeenschappen en de samenleving . Opioïdengebruiksstoornis is een erkende chronische ziekte die behandeling vereist , en OST is een medische behandeling – geen beloning. Dit verschil moet worden gerespecteerd. Straf bestaat uit opsluiting en niet uit het ontnemen van fundamentele mensenrechten. Bovendien zijn wij van mening dat mensen met een opioïdenstoornis die in de gevangenis verblijven, gemakkelijk toegankelijke psychosociale zorg moeten krijgen, net als mensen buiten de gevangenis voor wie dit bijdraagt tot de goede resultaten van opioïdensubstitutie.

Wat mensen met een stoornis in het gebruik van opioïden die in de gevangenis leven kunnen doen als OST wordt geweigerd

Mensen met een stoornis in het gebruik van opioïden die in de gevangenis leven, die OST wordt geweigerd, kunnen tegen de beslissing van de gevangenis in beroep gaan. Kant-en-klare klachtenbrieven zijn bijvoorbeeld verkrijgbaar bij Deutsche AIDS-Hilfe . Aangezien het gevangenisrecht het gebruik van een advocaat niet verplicht stelt, kunnen gedetineerden hun eigen verzoekschriften/gedingen formuleren of externe bijstand vragen bij de Kamer voor de tenuitvoerlegging van straffen. De rechtbanken stellen vaak geen al te hoge eisen aan de formaliteiten en de inhoud. Alleen de termijnen moeten worden gerespecteerd en het doel van de brief moet duidelijk worden gemaakt.