Obstetrical and Gynecological Procedures and Surgery

Het perifere zenuwstelsel kan op verschillende manieren worden verwond tijdens de zwangerschap en de bevalling. Letsel kan optreden ter hoogte van de zenuwwortels, de plexus lumbosacralis, of afzonderlijke perifere zenuwen (tabel 55-15).

Het risico op letsel aan ruggenmerg of zenuwwortels door spinale of epidurale anesthesie gebruikt voor de bevalling is 0,1% of minder. Verschillende soorten letsels die zijn beschreven zijn epidurale hematomen, chemische radiculitis of arachnoiditis, direct naaldletsel aan de wortel, of spinaal infarct secundair aan hypotensie.221

Lumbosacrale plexusletsels treden op tijdens de bevalling en kunnen gemakkelijk worden verward met een hernia. Ze komen voor bij disproportie van foetus en bekken of bij primiparae patiënten met grote baby’s die een midforceps-bevalling nodig hebben. Het voorste deel van de lumbosacrale romp (L4 of L5) wordt samengedrukt door het foetale hoofd of de verloskundige tang tegen de bekkenrand. Deze patiënten klagen vaak over pijn in bil of been, die verergert bij weeën van de baarmoeder. Een klapvoet of zwakte van de tibialis anterior is de meest voorkomende bevinding.222

Een aantal geïsoleerde zenuwlaesies kan optreden als complicatie van obstetrische manoeuvres. De nervus obturatorus kan gewond raken wanneer de patiënte in lithotomie-positie ligt, als gevolg van de angulatie bij het verlaten van het foramen obturatorus door de zenuw. Klinisch heeft de patiënt zwakte van adductie van het bovenbeen en gevoelsverlies over het mediale bovenbeen.

De nervus femoralis raakt gewond wanneer de bovenbenen sterk worden gebogen en geabduceerd of de heupen worden geabduceerd en extern geroteerd. De gevolgen van het letsel zijn onder andere verminderde strekking van de knie, verminderde flexie van het bovenbeen, gevoelsverlies over het voorste bovenbeen, en verlies van de patella-reflex.

De nervus saphenus kan letsel oplopen door druk van beenbraces wanneer de patiënt in de lithotomiepositie ligt. De nervus ischiadicus kan letsel oplopen wanneer de patiënte op de verloskundige tafel in stijgbeugels wordt gelegd of bij een misplaatste diepe intramusculaire injectie. Klinisch ervaart de patiënt gevoelsverlies over het laterale been en de gehele voet, zwakte van zowel dorsale als plantaire flexie van de voet en van de extensie van de knie, en verlies van de enkelstoot. Geïsoleerd tibiaal letsel is zeldzaam. De peroneus communis wordt gewoonlijk gecomprimeerd aan de kop van de fibula vanuit de beenbeugels met de patiënt in de lithotomiepositie.222 Klinisch heeft de patiënt voetdrop en inversie en gevoelsverlies aan het laterale aspect en het dorsum van de voet.

Zenuwletsel is een infrequente complicatie van gynaecologische chirurgie (zie tabel 55-15). Het meest frequent gerapporteerde letsel is dat van de nervus femoralis, gevolgd door de nervus ischiadicus en de nervus obturatorus.223 Stretch, compressie, ligatie en transectie zijn de meest gemelde intraoperatieve oorzaken van symptomen, en postoperatieve littekenvorming kan leiden tot beknellingsverschijnselen op anatomische plaatsen ver van de ingreep.

Mechanismen van femurneuropathie zijn onder meer zelf-vasthoudende retractors, vooral bij dunne patiënten met lage transversale incisies en diepe retractorbladen; hyperflexie van het bovenbeen; en controle van bloedingen diep in het bekken en in de regio van de psoasspier. De klinische presentatie is zoals eerder beschreven.

Sciatische zenuwletsel kan optreden als gevolg van sacroiliacale fossa bloeding, intramusculaire injecties, en de sacrospinus vaginale vault suspension procedure. Obturatorzenuwletsel is in verband gebracht met bekkenchirurgie en specifiek met bekkenlymfadenectomie.

Andere minder vaak voorkomende zenuwletsels die kunnen optreden in verband met gynaecologische chirurgie zijn de genitofemorale zenuw, die kan worden verwond tijdens bekkenlymfadenectomie en die kan resulteren in gevoelloosheid of tintelingen boven de schaamlippen en de huid boven de femorale driehoek. De ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen kunnen worden doorgesneden tijdens een operatie met een lage transversale abdominale insnijding. Het klinische syndroom bestaat uit gevoelloosheid of tintelingen in de suprapubische regio, de bovenste mediale dij, en het voorste deel van het labium majus. Tenslotte kan de nervus femoralis lateralis letsel oplopen bij een lymfadenectomie in de lies, en kan de nervus pudendal letsel oplopen bij radicale bekkenchirurgie of bij het ophangen van het sacrospinous vaginale gewelf. Beschadiging van de nervus femoralis cutaneus lateralis leidt tot paresthesieën over de laterale zijde van de voorzijde van het dijbeen tot aan de knie, en beschadiging van de nervus pudendal leidt tot urine- en ontlastingsincontinentie en paresthesieën van de clitoris, labia, perineum en anus.

In tegenstelling tot brachiale plexopathie is door bestraling veroorzaakte neurale schade aan de plexus lumbosacralis een zeldzame complicatie. Hoewel enkele permanente lumbosacrale laesies zijn gemeld bij patiënten die werden behandeld met conventioneel gefractioneerde uitwendige bestraling, wordt dit syndroom vaker gezien bij patiënten die werden behandeld met intracavitaire bestraling voor cervixcarcinoom of endometriumcarcinoom.224

Zorgvuldige chirurgische techniek is waarschijnlijk de belangrijkste factor in het voorkomen van de voorgaande complicaties. Daarnaast is zorgvuldige plaatsing van het zelfbehoudende oprolmechanisme en zorgvuldige positionering van de patiënte in stijgbeugels van het grootste belang. Bij lichte letsels is de prognose voor herstel uitstekend, maar het herstel kan langer duren en onvolledig zijn als er axonale degeneratie is opgetreden. Het herstel duurt meestal 4 weken voor de sensorische functie en 1 tot 4 maanden voor de motorische functie. Fysiotherapie, spalken of bracing om contracturen te voorkomen, en elektrische stimulatie zijn de gebruikelijke behandelingsmodaliteiten.