• Care for Your Mind
• 29 nov 2016

Daniel D. Sewell, MD, Director, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind erkent en waardeert de samenwerking van het National Network of Depression Centers en de American Association for Geriatric Psychiatry bij het ontwikkelen van deze post.

Chemical restraint is een ernstig probleem in verpleeghuizen. De geschiedenis heeft aangetoond dat psychotrope medicatie vaak te veel wordt gebruikt om bewoners met probleemgedrag, zoals dwalen of strijdlust, in bedwang of “onder controle” te houden.

Met andere woorden, er zijn gedocumenteerde gevallen waarin ernstige psychiatrische drugs werden gegeven aan mensen die ze misschien niet nodig hadden.

Om deze en andere kwaliteitsproblemen in verpleeghuizen aan te pakken, heeft de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) een Five-Star Quality Rating System in het leven geroepen. Een van de beoordelingscriteria is het aantal bewoners van de faciliteit die antipsychotische medicatie krijgen: hoe groter het aantal, hoe lager de score die de faciliteit krijgt.

Hoewel dit systeem met goede bedoelingen is opgezet, zie ik als geriatrisch psychiater de negatieve gevolgen uit de eerste hand.

Om hun beoordelingen hoog te houden, wijzen verpleeghuizen in mijn gemeenschap patiënten af die medicatie nodig hebben om hun geestelijke gezondheidstoestand te beheersen. Zelfs patiënten met langdurige, goed gedocumenteerde chronische psychische aandoeningen, zoals terugkerende depressies, worden afgewezen. Helaas, dit laat veel oudere volwassenen in nood met nergens om heen te gaan.

Mijn vraag voor collega’s en patiënten: Gebeurt dit in het hele land? Zo ja, wat kunnen we doen om het systeem te repareren en te zorgen voor betere geestelijke gezondheidszorg voor onze oudere burgers?

De mensen die ze proberen te helpen pijnigen
In San Diego, een metropool met meer dan drie miljoen inwoners, zijn er honderden verpleeghuizen, maar ik kan er momenteel maar op een paar rekenen die mensen met chronische psychiatrische ziekten opnemen. Dus als oudere patiënten met chronische psychiatrische ziekten mijn opnameafdeling verlaten, waar moeten ze dan heen?

Het probleem ligt bij de regelgeving en het beleid achter het classificatiesysteem. Het is veel te zwart-wit, zonder ruimte voor nuance of uitzondering. Dit is waarom: om de beoordeling te berekenen, telt het systeem het aantal patiënten dat psychiatrische medicijnen gebruikt zonder rekening te houden met individuele omstandigheden. Het systeem maakt geen onderscheid tussen mensen die de medicijnen echt nodig hebben en mensen die ze onnodig krijgen. In de beoordeling van het systeem worden alle psychiatrische medicijnen in wezen als slecht bestempeld.

In de praktijk is dit proces discriminerend en brengt het de mensen die deze medicijnen nodig hebben in gevaar.

Het huidige systeem is ook economisch gezien kortzichtig. Veel patiënten die hun psychiatrische medicijnen niet krijgen, belanden weer in het ziekenhuis, wat niet alleen een extreem kostbaar proces is, maar ook wreed voor patiënten en hun families. De prijs van continu gebruik van antidepressiva of andere psychiatrische drugs is veel, veel lager. Op de lange termijn bespaart het beoordelingssysteem geen geld, omdat het mensen niet uit het ziekenhuis houdt en stabiliseert.

De gevolgen in het echte leven
In mijn dagelijkse werk als psychiater heb ik de gevolgen van dit systeem in de echte wereld gezien. Helaas lijken beleidsmakers en bureaucraten niet te begrijpen hoe een goed bedoeld concept zich kan vertalen in ernstige problemen met echte patiënten.

Hier is een voorbeeld. Er is een vrouw die in totaal drie keer is opgenomen op de geriatrische psychiatrische afdeling van mijn ziekenhuis. De eerste keer was begrijpelijk: ze leed aan een behandelingsresistente depressie. We behandelden haar succesvol met medicatie en ECT. Daarna werd ze ontslagen naar een verpleeghuis met instructies voor hen om door te gaan met haar medicatie voor depressie. Na een bepaalde tijd verlaagde het verpleeghuis haar dosis antidepressiva echter aanzienlijk. Zij werd vervolgens ontslagen naar het huis van een familielid, maar haar familieleden werden niet op de hoogte gesteld van de dosisverlaging. Als gevolg daarvan herviel zij en werd zij opnieuw opgenomen op de verpleegafdeling.

Toen zij weer goed genoeg was voor ontslag van onze opnameafdeling, regelden wij op verzoek van haar familie haar ontslag naar hetzelfde verpleeghuis waar de patiënte eerder was geweest, omdat het zo dicht bij de woonplaats van haar familieleden was. Deze keer spraken we echter rechtstreeks met een arts in het verpleeghuis en legden uit dat er een grote kans was op een nieuwe terugval als ze de medicatie niet zou blijven gebruiken in de dosis die wij als optimaal hadden vastgesteld. Vanwege haar geschiedenis van steeds terugkerende episodes, legden we uit dat ze voor de rest van haar leven een antidepressivum moest nemen. We dachten dat we een vertrouwensrelatie met de instelling hadden opgebouwd, dus stuurden we haar terug.

Helaas werd ze uiteindelijk weer opgenomen in onze psychiatrische afdeling met symptomen van depressie. Ondanks onze waarschuwing, evenals monitoring door familieleden, had de verpleeghuisarts haar antidepressivum gestopt uit bezorgdheid over het verlagen van de Five-Star rating.

Dit is een al te vaak voorkomend scenario, en een die verwoestende gevolgen heeft op menselijk – en systeemniveau.

Verdere stappen en verbeteringen
Hoewel ik weet dat het ratingsysteem een probleem in mijn gemeenschap heeft veroorzaakt, kan ik niet spreken over wat er elders gebeurt.

Dus stel ik de vraag aan collega’s, patiënten, familieleden en zorgverleners in andere regio’s: is dit een probleem in het hele land? Zo ja, wat kunnen we doen? Hoe kunnen we het beoordelingssysteem verbeteren op een manier die het legitieme gebruik van psychotrope medicatie mogelijk maakt?

Hier is één idee: maak een manier voor verpleeghuizen om meer informatie over de geestelijke gezondheid geschiedenis van elke patiënt in te dienen. Op die manier kan het gebruik van medicijnen van geval tot geval worden beoordeeld, zonder dat dit een negatieve invloed heeft op de algemene beoordeling van de instelling. Bijvoorbeeld, als een persoon een lange geschiedenis van depressie heeft en medicijnen nodig heeft om gestabiliseerd te blijven, kan die informatie worden ingediend als onderdeel van het beoordelingsproces en zal de faciliteit geen punten verliezen.

Over het geheel genomen is het beoordelingssysteem een nobel idee, maar het moet worden verfijnd. We hebben de plicht om onze oudere bevolking zo goed mogelijk te dienen. Voor velen betekent dat het nemen van psychiatrische medicatie. Geen enkele instelling of arts zou gestraft moeten worden voor het verstrekken van recepten aan mensen die ze nodig hebben.

Jouw beurt

• Welke problemen heeft u ondervonden bij verpleeghuisaanpassingen van psychiatrische medicatie voor hun bewoners?
• Hoe moet de CMS rekening houden met verpleeghuisbewoners die om gegronde redenen psychiatrische medicijnen slikken?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, is hoogleraar Klinische Psychiatrie in het Departement Psychiatrie van UC San Diego. Dr. Sewell vervult momenteel een aantal functies bij UC San Diego, waaronder: Medisch Directeur van het Senior Behavioral Health Program, Directeur Emeritus van het Geropsychiatry Fellowship Program, Co-directeur van de Memory Aging and Resilience Clinic, en Cursusdirecteur voor het vierdejaars medisch studenten keuzevak geropsychiatrie. Dr. Sewell’s eerbewijzen, onderscheidingen en bijdragen aan het vakgebied zijn onder andere: De afgelopen 5 jaar op rij uitgeroepen tot “Top Doc” in San Diego County, het ontvangen van de UC San Diego Leonard Tow 2005 Humanism in Medicine Award; erkend worden als een Distinguished Fellow van de American Psychiatric Association; hij was de ACROSS vertegenwoordiger voor de American Association for Geriatric Psychiatry in de American Psychiatric Association’s Assembly, hij was lid van de Raad van Bestuur van de American Association for Geriatric Psychiatry, 2010-2013; hij ontving de 2014 American Association for Geriatric Psychiatry Educator of the Year Award en hij werd verkozen tot ontvanger van de UC San Diego School of Medicine’s Third Year Class 2016 Kaiser Excellence in Teaching Award. Daarnaast is Dr. Sewell momenteel voorzitter van de American Association for Geriatric Psychiatry en heeft hij meer dan vier dozijn peer-reviewed wetenschappelijke publicaties op zijn naam staan.