Twee dagen lang had dit driejarige meisje een slechte eetlust, lage koorts, slechte urineproductie en buikpijn met, in de woorden van haar moeder, “roze” ontlasting, wat aanleiding was voor een bezoek aan de kinderarts en vervolgens aan de eerste hulp van het plaatselijke ziekenhuis, waar het meisje werd opgenomen voor IV rehydratie en pijnbestrijding. Bij ontslag, meldde Madiha Raees, pediatrisch assistent van Johns Hopkins, op een recente conferentie, dat de eetlust en de bloedontlasting van de patiënte waren verbeterd en dat ze goed plaste. Toen ging het slechter.

De volgende dagen kreeg het meisje steeds meer buikpijn, opnieuw met roze ontlasting, vermoeidheid en misselijkheid, en het voortdurende probleem van onregelmatig urineren, of anurie. Zij werd overgebracht naar het Johns Hopkins Children’s Center, waar zij geïrriteerd en bleek leek met droge slijmvliezen. Het meest opvallende bij het onderzoek was een lage bloeddruk van 80/48. Met uitzondering van een grootmoeder met hypertensie, was haar geschiedenis onopvallend – ze had geen allergieën, nam geen medicatie, en haar immunisaties waren up to date. Enige blootstelling aan dieren? Nee. Wat was er aan de hand? Was dit meer dan een geval van acute gastro-enteritis?

Naast de symptomen kwam er ook een aanwijzing toen de moeder werd gevraagd of haar dochter onlangs iets ongewoons had gegeten. Nou, ja, zowel de moeder als het meisje hadden een ongepasteuriseerd drankje gedeeld op een plaatselijke markt. Interessant is dat de moeder een soortgelijke aanval van diarree had gehad, hoewel het was opgelost en ze zich nu goed voelde. Dus, pediatrische coassistenten op de casus conferentie werd gevraagd, enig idee over de differentiële diagnose? Welke uitslagen moeten er nog meer worden aangevraagd?

Acute interstitiële nefritis, cardiogene shock, dehydratie, glomerulonefritis, hemolytische anemie, en septische shock waren enkele van de antwoorden. Overwegend neigden de coassistenten echter naar HUS, of hemolytisch uremisch syndroom. HUS ontwikkelt zich meestal bij kinderen na twee tot 14 dagen diarree, vaak bloederig en vaak te wijten aan infectie met Escherichia coli (E. coli), die wordt aangetroffen in besmet vlees of besmette producten, of misschien een ongepasteuriseerd drankje. Bij HUS zijn de rode bloedcellen beschadigd en beginnen ze het filtersysteem in de nieren te verstoppen, wat kan leiden tot levensbedreigend nierfalen. Maar was HUS in dit geval de boosdoener?

“Er waren in het begin zoveel dingen die ons meteen naar HUS leidden, maar je kunt andere mogelijkheden niet negeren,” zei kindernefroloog Lauren Loeffler.

Bevestiging van HUS, legde Loeffler uit, vereist een drietal diagnostische criteria -hemolytische anemie, trombocytopenie en acuut nierfalen- die onder andere blijken uit verhoogde uitslagen van bloedureumstikstof en creatinine labtesten. Omdat HUS een systemische ziekte is, bestelde Loeffler andere labonderzoeken om een basislijn van andere aangetaste organen te verkrijgen.

“Wat er in de nier gebeurt, gebeurt overal in het lichaam,” zei Loeffler. “Er is een groot aantal acute en chronische morbiditeit geassocieerd met deze ziekte.”

Zij voegde eraan toe dat de klassieke klinische geschiedenis en tijdlijn van HUS-dehydratie, bloederige diarree, oplossing van de diarree gevolgd een dag of twee later door verergering van de symptomen van buikpijn en vermoeidheid-zegt een diagnose van HUS.

“Dat is wat er met dit kind is gebeurd-iedereen is opgelucht dat de diarree voorbij is, maar ongeveer 15 procent van deze blootgestelde kinderen krijgt HUS,” zei Loeffler.

Children’s Center directeur en hematoloog George Dover, verwijzend naar de sleutelvraag die herhaaldelijk werd gesteld door Johns Hopkins kinderarts-geneticus Barton Childs, vroeg: “Waarom heeft dit kind deze ziekte op dit moment gekregen?” In zijn boek Genetic Medicine: A Logic of Disease, stelt Childs, die in 2010 overleed, dat in de toekomst alle geneeskunde gebaseerd moet zijn op de individualiteit van gen-omgevingsinteractie.

In dezelfde geest vroeg Dover ook: “Hoe komt het dat slechts 15 procent van de mensen die aan deze bacterie zijn blootgesteld HUS krijgen? En waarom is het dat de moeder werd blootgesteld aan dezelfde bacterie, maar zij is in orde?”

De antwoorden, zei Loeffler, zijn onbekend, hoewel sommige theorieën een genetisch verband suggereren met ontregeling van de complementroute in het immuunsysteem die leidt tot ongecontroleerde celvernietiging, of lysis. Mutaties in de complementregelaars factor H, factor I en membraan cofactor eiwit zijn in verband gebracht met atypische HUS, die optreedt zonder blootstelling aan E. coli en daaropvolgende diarree.

“Mensen vragen zich af,” zei Loeffler, “of patiënten die diarree HUS krijgen een minder ernstige afwijking in hun complement pathway hebben?”

Over de moeder van de patiënt, die geen HUS ontwikkelde, voegde Loeffler toe: “Misschien heeft de moeder niet zo’n hoge dosis toxine gekregen als het kind kreeg? Je moet genoeg toxine binnenkrijgen om HUS te veroorzaken.”

In het ziekenhuis omvat de behandeling van HUS vochttherapie en behandeling van hypertensie, hematologische stoornissen en acuut nierfalen – tot tweederde van de patiënten heeft acute dialyse nodig. Voor kinderartsen in de gemeenschap, zei Loeffler, is de boodschap in dit geval het nauwlettend in de gaten houden van patiënten met diarree.

“Kinderartsen moeten ouders heel duidelijk advies geven over hoe ze moeten controleren op uitdroging en om medische hulp te zoeken als hun kind niet binnen een paar dagen na het verdwijnen van de diarree beter wordt,” zei Loeffler. “Als ze beter worden en zich de volgende dag weer slecht voelen, kan er iets aan de hand zijn.”
##