New Jersey Health Care Proxy Directive (Medical POA) Form, ook bekend als een “Durable Power Of Attorney For Health Care” of “Advance Directive”, moet worden uitgevoerd wanneer men een vertegenwoordiger in de gezondheidszorg moet aanwijzen om medische beslissingen te nemen in naam van de verstrekker. Dit soort papierwerk komt gewoonlijk alleen aan de orde wanneer de verstrekker of de volmachtgever een traumatische medische gebeurtenis ondergaat die zijn of haar vermogen om beslissingen betreffende medische behandeling mee te delen ernstig beperkt. Er zal enige informatie van de opdrachtgever worden verlangd voordat hij of zij deze afspraak in gang kan zetten. Alle informatie die in dit document wordt gevraagd, is erop gericht dat de wensen van de opdrachtgever duidelijk worden meegedeeld en worden vastgelegd. Het is dus in zijn of haar belang om voldoende tijd te reserveren om een nauwkeurige weergave van voorkeuren of richtlijnen te geven die de agent moet volgen wanneer de principaal handelingsonbekwaam is en een medische gebeurtenis beslissingen vereist.

Dit document kan gemoedsrust bieden in de wetenschap dat iemand die je liefhebt en vertrouwt er is om ervoor te zorgen dat je wensen en beste belangen worden vertegenwoordigd wanneer je een ongeluk hebt gehad, onder narcose bent of op een andere manier niet in staat bent om zelf beslissingen te nemen.

Definitie – § 26:2H-55

Wetten – § 26:2H-57

Advance Directive – Combineert de Proxy Directive met een Living Will waarin de wensen van de patiënt voor een surrogaat en hun opties voor behandeling aan het einde van het leven worden uiteengezet.

Living Will – Ook bekend als de ‘instructierichtlijn’ die een individu de optie geeft om ofwel zijn leven te verlengen ofwel te stoppen met kunstmatige manieren om hem in leven te houden als hij zich op een plaats zou bevinden waar geen remedie meer bekend is.

Duurzame volmacht – Een duurzame (financiële) volmacht wordt gebruikt om een financieel vertegenwoordiger te selecteren die ervoor zorgt dat uw financiën volgens uw wensen worden afgehandeld.

1 – Open dit formulier met behulp van een van de knoppen onder de voorbeeldafbeelding

Download de bijgeleverde richtlijn van New Jersey voor volmacht en bekijk deze zorgvuldig. Als u de gevraagde informatie betreffende de Opdrachtgever, de Voorkeuren van de Opdrachtgever, en de betrokken Agent hebt, open dan het formulier op deze pagina gebruikend één van de beeldknopen.

2 – De Informatie van de Opdrachtgever en van de Agent moet beide aan het begin van dit formulier worden verstrekt

De Opdrachtgever, en iedereen die erbij betrokken is, zou dit formulier moeten lezen zowel vóór als nadat het is ingevuld. In deel A wordt gevraagd de gegevens te verstrekken die nodig zijn voor het invullen van een aangifteverklaring. Gebruik de eerste lege ruimte in sectie A om de volledige naam van de hoofdpersoon te vermelden.

Zoek naar de woorden “Hierbij aan te wijzen” en vul vervolgens de volledige naam van de zorgagent in op de beschikbare ruimte.

Nu, na het woord “van” vul het volledige adres van de vertegenwoordiger in. Zorg ervoor dat dit het huisadres van de vertegenwoordiger is. Vergeet niet het telefoonnummer op te nemen als onderdeel van het adres (vermeld dit na de postcode van de vertegenwoordiger).

3 – Vul de naam en contactgegevens in van de plaatsvervangende vertegenwoordiger

Een plaatsvervangende vertegenwoordiger is de persoon die optreedt als vertegenwoordiger in de gezondheidszorg indien de hierboven genoemde persoon dit niet kan doen. Er is voldoende ruimte om twee afzonderlijke plaatsvervangende zorgverleners aan te wijzen, maar dit is niet verplicht. Gebruik de lege regels met de tekst “Naam”, “Adres”, “Woonplaats”, “Staat” en “Telefoon” om elke afzonderlijke persoon als plaatsvervangend vertegenwoordiger voor de gezondheidszorg aan te wijzen. Als er maar één is, vul dan alleen de eerste kolom in. Als er meer zijn, voeg dan een bijlage bij met de naam, het adres, de stad, de staat en het telefoonnummer van elke plaatsvervangende zorgverlener. Alleen personen die in dit document als zorgverlener (ongeacht hun rol) worden genoemd, mogen op grond van dit document als zodanig optreden.

4 – De aanwijzingen van de opdrachtgever moeten worden geschetst

Zoek deel C. Hier moet de opdrachtgever een van de eerste twee verklaringen paraferen alvorens verder te gaan. Indien de Opdrachtgever wenst dat de Zorgagent de bevoegdheid heeft om kunstmatige voeding en vocht uit de medische behandeling van de Opdrachtgever te laten verwijderen of achterhouden, dient hij of zij de eerste verklaring te paraferen. Indien dit niet het geval is, dient de zorgagent de tweede verklaring te paraferen.

Direct onder de keuzemogelijkheden voor de verklaring bevinden zich een aantal lege ruimten. Deze moeten worden gebruikt om instructies, aanwijzingen en/of voorkeuren van de opdrachtgever op te geven die niet in dit formulier zijn opgenomen. Als er niet genoeg ruimte is, kunt u de aanwijzingen van de opdrachtgever in een bijlage opnemen.

5 – Vermeld alle personen aan wie een kopie van deze richtlijn is verstrekt

Gebruik de lege ruimten met de aanduidingen “naam”, “adres”, “plaats”, “staat” en “telefoonnummer” om de identiteit en de contactgegevens te noteren van alle personen aan wie de opdrachtgever een kopie van deze richtlijn heeft verstrekt. Er is voldoende ruimte om twee personen op te geven, maar als er meer kopieën zijn gemaakt, kunt u het verslag op een apart document zetten en aan dit formulier hechten.

6 – Deze aanwijzing en richtlijn kunnen alleen door de handtekening van de directeur worden voltooid

De verklaring “Ondertekend” moet door de directeur worden aangevinkt wanneer hij of zij dit document ondertekent. De directeur moet de huidige kalenderdatum invullen wanneer hij of zij dit formulier ondertekent met gebruikmaking van de drie lege ruimten in deze verklaring.

Direct daaronder moet de directeur de regel “Ondertekening” ondertekenen. De aangever moet vervolgens het adres, de stad en de staat invullen waar hij of zij woont.

Ten slotte moet elke getuige die de aangever heeft zien ondertekenen, sectie F, “Getuigen”, lezen. Als deze verklaring juist is, moet ieder een van de kolommen onder deze passage kiezen en vervolgens zijn of haar naam ondertekenen op de lege regel met het opschrift “Getuige”, zijn of haar “Adres”, “Stad” en “Staat” invullen. Elke getuige moet de laatste lege regel in zijn kolom gebruiken om de “Datum” van zijn handtekening in te vullen.