LEERDOELSTELLINGEN VOOR TEST 5

Na het lezen van dit artikel en het maken van de test, zal de lezer in staat zijn om:

-.	de CT-kenmerken kunnen beschrijven die helpen onderscheid te maken tussen echte en valse aneurysma’s.
-.	Lijst de oorzaken van aneurysma’s van de thoracale aorta en de mogelijke complicaties.
-.	Discussieer de rol van CT bij de uitgebreide evaluatie van thoracale aorta-aneurysma’s.

Inleiding

Een aneurysma wordt gedefinieerd als een abnormale focale verwijding van een bloedvat. Multidetector computertomografie (CT) angiografie wordt routinematig uitgevoerd voor de diagnose en evaluatie van thoracale aorta aneurysma’s (TAA’s), en heeft in wezen diagnostische angiografie vervangen. In tegenstelling tot conventionele angiografie, die alleen het lumen van een aneurysma laat zien, laat CT-angiografie ook de wand en de inhoud van een aneurysma zien, met inbegrip van de trombus, waardoor de grootte van het aneurysma nauwkeuriger kan worden gemeten en de morfologische kenmerken en de omliggende structuren kunnen worden geëvalueerd. In dit artikel bespreken en illustreren we veel voorkomende en ongewone TAA’s met de nadruk op hun oorzaken, betekenis, CT-kenmerken en mogelijke complicaties.

Definities

De thoracale aorta bestaat uit de aortawortel, ascenderende aorta, aortaboog, en descenderende thoracale aorta (,Fig 1). De aorta ascendens strekt zich uit van de wortel tot de oorsprong van de rechter brachiocephale slagader; de boog, van de rechter brachiocephale slagader tot de aanhechting van het ligamentum arteriosum; en de aorta descendens, van het ligamentum arteriosum tot de hiatus aortae in het middenrif (,1). De aortawortel wordt gedefinieerd als het deel van de aorta ascendens dat de klep, annulus en sinussen bevat (,1). De boog kan worden onderverdeeld in proximale (rechter brachiocephale slagader tot linker subclavische slagader) en distale (linker subclavische slagader tot aanhechting van het ligamentum arteriosum) segmenten (,1). De distale boog, ook wel isthmus genoemd, kan smaller zijn dan de proximale descenderende aorta (,1).

A TAA wordt gedefinieerd als een permanente abnormale verwijding van de thoracale aorta (,2). Hoewel de aortadiameter licht toeneemt met de leeftijd, moet de normale diameter van de midascenderende aorta altijd minder dan 4 cm zijn, en die van de descenderende aorta niet meer dan 3 cm (,3).

Oorzaken

Atherosclerose is de oorzaak van ongeveer 70% van alle TAA’s (,Fig 2,) (,4); de meeste van deze atherosclerotische TAA’s komen voor in de descenderende thoracale aorta. Omdat een abdominaal aorta-aneurysma voorkomt bij 28% van de patiënten met een TAA, is het belangrijk dat de initiële evaluatie de gehele thoracoabdominale aorta omvat (,5). De oorzaken van TAA’s zijn opgesomd in , tabel 1 (,6). De gerapporteerde prevalentie van TAA’s varieert afhankelijk van de oorzaak. Ook kan een nauwkeurige subclassificatie van aneurysma’s naar oorzaak moeilijk zijn, omdat het niet in alle gevallen mogelijk is de precieze oorzaak met zekerheid vast te stellen (,7). In één studie van 51 TAA’s met pathologische correlatie werd de oorzaak toegeschreven aan aortadissectie in 53% van de gevallen, atherosclerose in 29%, aortitis in 8%, cystische mediale necrose in 6%, en syfilis in 4% (,5).

Annuloaortaectasie, een aandoening die wordt gekenmerkt door verwijde sinussen van Valsalva met effacement van de sinotubulaire junctie, waardoor een peervormige aorta ontstaat die taps toeloopt naar een normale aortaboog, wordt het meest geassocieerd met het syndroom van Marfan (,Fig 3,) (,2,,8). Andere oorzaken zijn homocystinurie, Ehlers-Danlos syndroom, en osteogenesis imperfecta; annuloaortic ectasia kan echter in ongeveer een derde van de gevallen idiopathisch zijn. Hoewel het uiterlijk van de aorta bij patiënten met het Marfan-syndroom identiek is aan dat bij patiënten met idiopathische mediale degeneratie, is er een opvallend verschil in het natuurlijke beloop van deze twee aandoeningen, waarbij zowel het begin als de progressie sneller zijn bij het Marfan-syndroom (,9).

Aneurysma’s ten gevolge van syfilis zijn nu zeldzaam en er is een effectieve behandeling beschikbaar voor deze infectieziekte. Hart- en vaatziekten zijn gemeld bij maximaal 12% van de patiënten met onbehandelde syfilis, meestal met een latentietijd van 10-30 jaar na de primaire infectie (,10). Syfilitische aortitis veroorzaakt focale vernietiging van de media met verlies van elastische en gladde spiervezels en littekenvorming, wat leidt tot aortadilatatie en aneurysma’s. De meest voorkomende plaats van deze TAA’s is de ascenderende thoracale aorta (36% van de gevallen), gevolgd door de aortaboog (34%), proximale descenderende thoracale aorta (25%), en distale descenderende thoracale aorta (5%). Aorta sinus betrokkenheid komt voor in minder dan 1% van de gevallen en is meestal asymmetrisch, in tegenstelling tot de symmetrische uitbreiding gezien in annuloaortic ectasia (,6,,11). Een minder vaak voorkomende manifestatie van syphilitic aortitis is vernauwing van de coronaire ostia als gevolg van subintimale littekenvorming, resulterend in myocardischemie; deze aandoening heeft een slechte prognose, met een gemiddelde overlevingstijd van slechts 6-8 maanden vanaf het begin van de cardiale symptomen (,11). Syphilitische aneurysma’s lopen een hoog risico te scheuren, waarbij in 40% van de gevallen de dood als gevolg van een aortabreuk wordt gemeld (,11). Dissectie komt minder vaak voor door de aanwezigheid van mediaal litteken.

De aanwezigheid van bicuspide aortaklep is een onafhankelijke risicofactor voor TAA-vorming (,Fig 4,,; zie ook film bij http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), en niet louter het gevolg van poststenotische dilatatie secundair aan aortastenose (,12). Hoewel aortastenose een frequente complicatie van bicuspide aortaklep is, omdat de disfunctionele kleppen vatbaar zijn voor vroegtijdige fibrose en calciumafzetting (,12), zijn aorta-aneurysma’s geassocieerd met bicuspide aortaklep niet secundair aan klepdisfunctie en zijn beschreven in afwezigheid van significante aortastenose en aorta-insufficiëntie, evenals bij patiënten die een succesvolle protheseklepvervanging voor bicuspide aortaklep hebben ondergaan (,12).

Aortitis kan infectieus of niet-infectieus zijn. Niet-syfilitische infectie van de arteriële wand met aneurysmale verwijding wordt mycotisch aneurysma genoemd. Hoewel de intima uiterst resistent is tegen infectie, is elke aandoening die schade toebrengt aan de aortawand vatbaar voor mycotisch aneurysma, met inbegrip van aangrenzende bacteriële endocarditis, atherosclerose, drugsmisbruik en aortatrauma (,6). Immunocompromised patiënten hebben ook een verhoogde prevalentie van mycotisch aneurysma (,13). Mycotische aneurysma’s zijn meestal sacculair en bevatten excentrische trombus (,Fig 5) (,14). Ze hebben de neiging de ascenderende aorta te betreffen, die in de nabijheid ligt van regio’s die door endocarditis zijn aangetast (,6). De meest voorkomende infectieuze agentia zijn niet-hemolytische streptokokken, pneumokokken, stafylokokken, gonokokken en salmonellasoorten (,6). Tuberculose kan de aorta aantasten door aaneengesloten verspreiding vanuit lymfeklieren en de wervelkolom (,15).

Verschillende oorzaken van niet-infectieuze aortitis kunnen leiden tot een aneurysma. Aortitis komt het meest voor in de aorta ascendens bij reumatoïde artritis, spondylitis ankylosis, arteritis reuscelis en relapsing polychondritis (,6). Deze aandoeningen kunnen ook geassocieerd zijn met aortaklepinsufficiëntie. Aortitis is een bekend maar zeldzaam kenmerk van reumatische koorts en kan segmentaal zijn, beperkt tot de aorta ascendens, de abdominale aorta omvatten, of de gehele aorta omvatten (,6,,10). Takayasu arteritis, een vasculitis die gewoonlijk bij Aziatische vrouwen wordt aangetroffen, tast gewoonlijk de aortaboog en de belangrijkste takken daarvan aan, met variabele betrokkenheid van de abdominale aorta en de longslagaders. Hoewel arteritis van Takayasu meestal adervernauwing en -afsluiting veroorzaakt, kunnen ook aneurysma’s voorkomen (,Fig 6,). De CT-kenmerken omvatten een hoge attenuatie van de verdikte aortawand met verkalkingen op niet-versterkte scans (,2). Arteriële verhoging wordt beschouwd als een teken van actieve ziekte (,2).

Posttraumatische aneurysma’s na een stomp trauma kunnen het gevolg zijn van een snelle vertraging, een algemeen aanvaard mechanisme van verwonding. Volgens deze theorie beweegt de distale transversale boog naar voren terwijl de proximale descenderende thoracale aorta stil blijft staan, tegengehouden door het ligamentum arteriosum en de intercostale vaten (,16). Een ander voorgesteld mechanisme is de “osseus pinch”, waarbij een anteroposterieure compressiekracht resulteert in posteroinferieure verplaatsing van het manubrium, de eerste rib en het mediale sleutelbeen, die op de aorta drukken en deze posterior tegen de thoracale wervelkolom samendrukken (,17). De meest voorkomende verwondingsplaats bij traumaslachtoffers die het ziekenhuis overleven, is de isthmus van de aorta (90% van de gevallen), gevolgd door de ascenderende aorta en de descenderende aorta in de buurt van de hiatus diafragmatica (,1). Chronische pseudoaneurysma’s ontwikkelen zich bij 2,5% van de patiënten die het initiële trauma overleven. Deze verkalken vaak, kunnen trombus bevatten (,Fig 7) (,18), en hebben de potentie om progressief te vergroten en zelfs jaren na het initiële trauma te scheuren (,6).

Aortadissectie is een abnormale passage van bloed in de media door een intimale scheur. Hierdoor ontstaat een vals lumen dat van het echte lumen is gescheiden door een intimale flap. Een eerdere aortadissectie met een persisterend vals kanaal kan aneurysmatische verwijding van het valse lumen veroorzaken. Deze valse aneurysma’s worden alleen ingesloten door de buitenste media en adventitia en hebben de neiging om na verloop van tijd te vergroten (,Fig 8,).

CT-techniek

Wanneer een acuut aortasyndroom wordt vermoed (op grond van klinische verschijnselen of radiografische bevindingen van de borstkas), wordt gewoonlijk eerst een niet-versterkte CT-scan uitgevoerd om te zoeken naar een acuut intramuraal hematoom met hoge interpolatie. De daaropvolgende contrastversterkende scan is het belangrijkste onderdeel van het CT-onderzoek. De juiste timing van de aankomst van het contrastmateriaal in de aorta is van cruciaal belang voor de beeldkwaliteit. Dit kan worden bereikt met een timing bolus of een bolus tracking techniek. Elektrocardiografische (ECG) gating wordt vaak gebruikt om bewegingsartefacten te verminderen, die dissectie of luminale onregelmatigheden kunnen nabootsen; dit is vooral belangrijk bij hogere hartfrequenties en in gebieden die het meest bewegen met cardiale beweging, zoals de opgaande aorta. Bovendien kan ECG gating de evaluatie van ten minste de proximale kransslagaders (zo niet de gehele kransslagadersysteem) vergemakkelijken als de gespecificeerde overname parameters de juiste ruimtelijke en temporele resolutie bieden. In gevallen van vermoedelijke aortadissectie, kan het nuttig zijn voor het bepalen van coronaire slagader betrokkenheid. Wij gebruiken routinematig ECG gating voor het thoracale gedeelte van onze CT-onderzoeken van de aorta, die worden uitgevoerd op een 16- of 64-detector CT-scanner. Roos et al (,19) vergeleken ECG-geactiveerde scans van de thoracale aorta met niet-geactiveerde scans en vonden een significante vermindering van bewegingsartefacten bij het gebruik van gating. Hoewel de bewegingsartefacten afnemen naarmate de afstand tot het hart toeneemt, vonden de auteurs een significante vermindering van de bewegingsartefacten voor de gehele thoracale aorta. Echter, het maximale voordeel werd gezien op het niveau van de aortaklep en ascenderende aorta (,19). We voeren scannen in de craniocaudale richting, en gating wordt uitgeschakeld bij het diafragma, waardoor de adem-hold tijd en stralingsdosis.

In het verleden, ECG gating is voornamelijk retrospectieve gating, waarmee gegevens worden verzameld over de gehele hartcyclus. Dit maakt beoordeling van aortaklep morfologische kenmerken op statische beelden aan het einde systole en einde diastole, meting van aortaklep oppervlakte (,Fig 9), en het bekijken van de klep leaflet beweging in cine-modus. Onvolledige coaptatie van de klep folders komt overeen met regurgitatie, en een beperkte opening komt overeen met stenose (,20). Zo kan een aorta-aneurysma gepaard gaan met een onvermoede bicuspide aortaklep of calcific aortastenose. Retrospectief gated scannen gaat echter gepaard met een hoge stralingsdosis in vergelijking met nongated scannen. In de studie van Roos et al (,19) bedroegen de stralingsdoses bij retrospectief gated en nongated scannen van de thoracale aorta respectievelijk 8,85 en 4,5 mSv. Het scannen bestreek een craniocaudaal bereik van 15 cm, met een buispotentiaal van 120 kVp, een collimatie van 1 mm, en een sectiebreedte van 1,25 mm. De buis stroom en toonhoogte gebruikt voor gated en nongated scans waren 140 mAs/1.5 en 250-400 mAs/0.38-0.75, respectievelijk (,19). Modulatie van de buisstroom, waarbij het uitgangsvermogen van de buis tijdens de systole wordt gereduceerd, kan de stralingsdosis verminderen die gepaard gaat met een retrospectieve gated CT-acquisitie en wordt in onze instelling routinematig gebruikt. Een gemiddelde dosisvermindering van 48% voor mannen en 45% voor vrouwen is met deze techniek gerapporteerd (,21). Bovendien verzamelt de nieuwere prospectieve triggeringstechniek alleen CT-gegevens op een gespecificeerd punt of cluster van punten in de hartcyclus, waardoor de tijd dat de CT-bundel aanstaat wordt teruggebracht tot een fractie van wat het was met retrospectieve gating, waardoor de stralingsdosis aanzienlijk wordt verlaagd. Er is aangetoond dat de gemiddelde vermindering van de stralingsdosis voor de patiënt 77%-83% bedraagt (,22,,23) voor prospectief gated versus retrospectief gated CT-angiografie (met buisstroommodulatie) van de kransslagaders, uitgevoerd op een 64-detector scanner.

Bij de evaluatie van de thoracale aorta voor endovasculaire reparatie moet de craniocaudale dekking zich uitstrekken van de hals tot de femurkoppen. Beoordeling van de toegang tot de gemeenschappelijke femorale slagader is essentieel om de haalbaarheid van een toegang met een grote schede te bepalen. Kennis van de relatie tussen het aorta-aneurysma en de aortatakken is noodzakelijk om de geschiktheid van de “landingszone” te beoordelen (de aortasegmenten proximaal en distaal aan de laesie waar de uiteinden van de stent zullen worden geplaatst) (,24). Om een adequate hals voor de bevestiging van de graft te garanderen, zijn de volgende voorwaarden wenselijk (,25): (a) een minimale afstand van 15 mm van het aneurysma tot de linker subclavische slagader en tot de celiacale trunk, b) een maximale diameter van de aortale landingszone van 40 mm, en c) de afwezigheid van circumferentiële trombus of atheroom binnen de landingszone. Indien de laesie zeer dicht bij de linker subclavische slagader ligt, kan het nodig zijn de oorsprong van de subclavische slagader af te dekken om een adequate landingszone te garanderen; vóór de procedure moet echter de doorgankelijkheid van beide vertebrale slagaders worden aangetoond (,25). Voor de beoordeling van stent-graft reparatie van aorta-aneurysma’s, is het belangrijk dat vertraagde aanzichten worden geëvalueerd voor endoleak. Wij verwerven deze beelden gewoonlijk 60 seconden na de arteriële faseverwerving.

CT Gegevensmanipulatie

CT is de primaire modaliteit voor de evaluatie van afwijkingen van de thoracale aorta. Multidetector CT, met zijn multiplanaire mogelijkheden, kan worden gebruikt om een aneurysma in elk vlak te evalueren, de grootte en morfologische kenmerken ervan te bepalen, de relatie met de vertakkingen van de vaten te verduidelijken, het effect op de aangrenzende structuren te evalueren en complicaties zoals dissectie en ruptuur te identificeren. Deze mogelijkheden geven multidetector CT een beslissend voordeel ten opzichte van conventionele angiografie, die hoofdzakelijk informatie geeft over het aortalumen. In een serie onderzoeken met 33 thoracale aneurysma’s, drie gescheurde TAA’s, zes penetrerende atherosclerotische ulcera, vijf aortadissecties en twee pseudoaneurysma’s, toonden Quint et al (,26) aan dat CT een nauwkeurigheid van 92% heeft voor het diagnosticeren van afwijkingen van de thoracale aorta. Bovendien hielp de CT bij 94% van de patiënten de noodzaak van hypothermische circulatiestilstand tijdens chirurgische reparatie correct voorspellen (,26).

Hoewel axiale doorsneden nog steeds de steunpilaar van de interpretatie zijn, kunnen tweedimensionale en driedimensionale heropmaaktechnieken zoals maximale intensiteitsprojectie, gebogen planaire heropmaak, multiplanaire heropmaak, en VR de interpretatie vergemakkelijken en de communicatie met verwijzende artsen verbeteren (,27). Voor zover wij weten, is niet wetenschappelijk aangetoond dat het gebruik van deze hulpmiddelen de diagnostische nauwkeurigheid of het diagnostische vertrouwen verhoogt. In de studie van Quint et al. (,26) bijvoorbeeld, veranderde het gebruik van multiplanaire opnieuw geformatteerde beelden samen met axiale beelden de interpretatie slechts in één geval. Er zij op gewezen dat hun studie CT-onderzoeken betrof die werden uitgevoerd op spiraalvormige scanners met één doorsnede en werden geïnterpreteerd door thoraxradiologen, die wellicht meer ervaring hebben met de evaluatie van CT-onderzoeken van de thorax.

Dubbel schuine opnieuw geformatteerde beelden die loodrecht op het aortalumen zijn verkregen (d.w.z. echte korte-asbeelden van de aorta) maken een nauwkeuriger meting van de aortadiameter mogelijk dan wanneer men zich baseert op axiale CT-scans, waarop de aorta een schuin verloop heeft (,Fig 10,) (,28). Ons standaardrapport dat de thoracale aorta beschrijft, omvat metingen van de aortadiameter (gemiddelde, minimum en maximum) op specifieke plaatsen (,Tabel 2), waardoor documentatie van de grootte op deze plaatsen en verandering in de tijd mogelijk is. Een potentieel nadeel van het gebruik van de metingen die zijn verkregen met de recenter beschikbare dubbel schuine opnieuw geformatteerde beelden is het feit dat gegevens betreffende de grootte van de aorta en het risico van ruptuur gebaseerd zijn op metingen van axiale doorsneden (,28). Bij aneurysma’s met dissectie kunnen gebogen, vlakke opnieuw geprofileerde beelden nuttig zijn om de ostia van aortatakken ten opzichte van de intimale flap af te beelden.

Aneurysmorfologische kenmerken

TAA’s kunnen worden geclassificeerd als echte aneurysma’s of valse aneurysma’s (pseudoaneurysma’s). Echte aneurysma’s bevatten alle drie anatomische lagen – de intima, media en adventitia – worden gewoonlijk geassocieerd met een fusiforme verwijding van de aorta, en zijn meestal het gevolg van atherosclerose. Hoewel de meerderheid van atherosclerotische aneurysma’s fusiform zijn, kan tot 20% sacculair zijn (,6). Pseudoaneurysma’s hebben minder dan drie lagen en worden ingesloten door de adventitia of het periadventitiële weefsel. Ze zijn typisch sacculair met een smalle hals, en zijn meestal het gevolg van trauma (,Fig 7), penetrerende atherosclerotische ulcera, of infectie (mycotische aneurysma’s) (,4).

De locatie van een aneurysma kan een aanwijzing geven voor de oorzaak ervan. In een studie van 249 aneurysma’s van de aorta en zijn takken door Fomon et al (,7), werden de meeste aneurysma’s gevonden in de abdominale aorta (30,9% van de gevallen), terwijl de TAA’s het vaakst werden gezien in de ascenderende aorta (22,1%). Booganeurysma’s, descenderende aorta-aneurysma’s en thoracoabdominale aneurysma’s werden in respectievelijk 11,6%, 7,6% en 2,8% van de gevallen gezien (,7).

Aantasting van de ascenderende aorta alleen wordt meestal geassocieerd met annuloaorta ectasie, syfilis, postoperatieve aneurysma’s (bij de aortale hechtlijn of op de plaats van de aortacanulatie), aortaklepziekte, of infectieuze of niet-infectieuze aortitis. Atherosclerose daarentegen is een meer diffuus proces en betreft zelden alleen de ascenderende aorta (,4). Postoperatieve aorta ascendens pseudoaneurysma’s kunnen optreden op een aortotomieplaats, een canulatieplaats voor cardiopulmonaire bypass, of een naaldpunctieplaats (naald ingebracht voor drukmeting, om de aorta van lucht te ontdoen, of om cardioplegische oplossing te injecteren), of op incompetente hechtdraadlijnen (,29,,30). Het afklemmen van een atherosclerotische ascenderende aorta kan ook een iatrogene aortadissectie of pseudoaneurysma veroorzaken (,30). Figuur 11 toont de mogelijke plaatsen van deze postoperatieve ascenderende aorta pseudoaneurysma’s. Sacculaire traumatische aneurysma’s komen het meest voor bij de isthmus van de aorta, terwijl die welke het gevolg zijn van penetrerende ulcera overal in de afdalende aorta kunnen voorkomen.

TAA Mimics

Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van normale varianten die een aorta-aneurysma kunnen nabootsen, twee daarvan zijn ductus diverticulum en aortaspindel.

Ductus diverticulum

Ductus diverticulum bestaat uit een convexe focale uitstulping langs het voorste onderoppervlak van het isthmische gebied van de aortaboog (,31). Hoewel ductus diverticulum gewoonlijk wordt beschouwd als een overblijfsel van de gesloten ductus arteriosus, is gesuggereerd dat deze entiteit eigenlijk een overblijfsel van de rechter dorsale aortawortel zou kunnen zijn (,32). Het is bijzonder belangrijk om een ductus diverticulum te onderscheiden van een posttraumatisch aorta pseudoaneurysma, dat meestal optreedt bij de isthmus aortaeus. In tegenstelling tot een pseudoaneurysma heeft ductus diverticulum gladde marges met licht aflopende symmetrische schouders en vormt het stompe hoeken met de aortawand (,Fig 12,) (,31).

Aortaspindel

Aortaspindel is een gladde, circumferentiële uitstulping onder de isthmus in het eerste deel van de descenderende aorta (,Fig 13) en mag niet worden verward met een aneurysma.

Complicaties

Ruptuur

Het risico op ruptuur van TAA’s neemt toe met de grootte van het aneurysma (,31). Dit is in overeenstemming met de wet van Laplace, die stelt dat de wandspanning toeneemt met de diameter van de aorta. Electieve reparatie van aneurysma’s heeft een lager sterftecijfer (9%) dan spoedeisende reparatie (22%); daarom worden aneurysma’s voor reparatie in aanmerking genomen wanneer zij symptomatisch zijn of een diameter van meer dan 5-6 cm hebben (,33-,35). Coady et al (,36,,37) beschreven de mediane grootte van ruptuur-dissectie van ascenderende en descenderende aorta-aneurysma’s als respectievelijk 5,9 en 7,2 cm, en pleitten voor chirurgische interventie voor ascenderende TAA’s groter dan 5,5 cm en voor descenderende TAA’s groter dan 6,5 cm. Vroegere interventie wordt aanbevolen bij patiënten met het Marfan syndroom en wordt aanbevolen bij een aortadiameter van 5 cm (,36). Het is belangrijk om de grootte van de aneurysma’s jaarlijks met CT te controleren, aangezien er variabiliteit is in de jaarlijkse groeisnelheid van aneurysma’s (0,07-0,42 cm) (,31,,33). Een jaarlijkse groei van meer dan 1 cm is een geaccepteerde indicatie voor chirurgische reparatie (,38).

CT is de modaliteit bij uitstek voor het identificeren van aneurysmatische breuk. Aorta-aneurysma’s kunnen scheuren in het mediastinum, de borstholte (,Fig 14), het pericard of aangrenzende luminale structuren zoals de luchtwegen of slokdarm, wat zich manifesteert als een hoog-attenuatie hematoom op niet-versterkte scans en zelfs als extravasatie van contrastmateriaal uit het lumen van de aorta op scans met contrastversterking. Een “sikkel” met een hoge afvlakking in de murale trombus van een TAA kan wijzen op een acute ingeperkte of op handen zijnde ruptuur, analoog aan die beschreven bij abdominale aorta-aneurysma’s (,Fig 15,) (,2,,39). Een ander teken van een ingeperkte ruptuur is het “gedrapeerde aortateken”, waarbij de achterste aortawand dicht tegen de wervelkolom aanligt; Deze aandoening wordt verondersteld het gevolg te zijn van een deficiënte aortawand (,40). Een TAA kan een fistelachtige communicatie met de tracheobronchiale boom ontwikkelen, bekend als een aortobronchiale fistel, die zich klinisch manifesteert als hemoptoë (,4) en op CT als consolidatie in de aangrenzende long ten gevolge van bloeding (,Fig 16); de fistelachtige communicatie zelf wordt op CT niet vaak gezien (,41). De meeste aortobronchiale fistels (90%) komen voor tussen de descenderende aorta en de linkerlong (,42). Communicatie met de slokdarm (aortoesofageale fistel) komt minder vaak voor en gaat meestal gepaard met hematemesis en dysfagie (,43). Een aortoesofageale fistel is een catastrofale complicatie die op de CT onder meer wordt gekenmerkt door een mediastinaal hematoom, een nauwe relatie van het aneurysma met de slokdarm en, in zeldzame gevallen, extravasatie van contrastmateriaal in de slokdarm (,Fig 17,) (,2).

Compressie van aangrenzende structuren

TAA’s kunnen asymptomatisch zijn, maar als ze groot genoeg zijn, kunnen ze symptomen veroorzaken door aangrenzende structuren te comprimeren-bijvoorbeeld, superieure vena cava syndroom door compressie van de superieure vena cava, stridor of dyspneu door compressie van de luchtwegen, heesheid door compressie van de recurrente laryngeale zenuw, en dysfagie door oesofageale compressie (,6).

Postoperatieve beeldvorming

Het normale postoperatieve uiterlijk van de thoracale aorta kan verwarrend zijn en kan ziekte nabootsen; vandaar dat kennis van chirurgische details van het grootste belang is voorafgaand aan interpretatie. Het type chirurgische reparatie dat wordt gebruikt, is gebaseerd op een verscheidenheid aan factoren, waaronder de omvang van de ziekte, de status van het aortaweefsel en de aortaklep, de voorkeur van de patiënt en de chirurg, de noodzaak van langdurige antistollingstherapie en het type eerdere operatie (indien van toepassing) (,44). Aortagrafts kunnen weefseltransplantaten (van varkens) of synthetische transplantaten zijn. Weefseltransplantaten zijn op CT-beelden niet te onderscheiden van inheems aortaweefsel, terwijl synthetische transplantaten een hogere verzwakking hebben die goed te zien is op CT zonder vergroting (,44). Twee gebruikelijke technieken om een aortaworteltransplantaat te herstellen zijn een interpositie- en een inclusietransplantaat (,1).

Nadat het zieke segment is weggesneden, wordt een interpositie-transplantaat van begin tot eind dichtgenaaid en worden vasculaire takken (zoals kransslagaders) opnieuw geïmplanteerd. Vaak worden vilten ringen en pledgets gebruikt om de plaats van de anastomose en de plaats van de canule te verstevigen. Deze objecten kunnen op contrastversterkte scans pseudoaneurysma’s imiteren, maar kunnen op niet-versterkte scans gemakkelijk worden geïdentificeerd vanwege hun hoge verzwakking.

Een inclusietransplantaat wordt in het aortalumen ingebracht, waardoor een potentiële ruimte tussen de oorspronkelijke aorta en het transplantaat overblijft die kan trombose- of zelfs persisterende bloedstroom kan vertonen (,Fig 18). Wanneer er geen hemodynamische instabiliteit optreedt, is voor de bloedstroom in de perigraftruimte geen interventie nodig (,1).

Wanneer de descenderende aorta met een graft wordt gerepareerd, kan de natieve aorta in situ blijven en verschijnt deze als een onregelmatig kromlijnig gebied van dichte verkalking of een korst van zacht weefsel, vaak met vloeistof ertussen en de graft (,44).

Complicaties die in de postoperatieve periode moeten worden gecontroleerd, zijn onder meer dehiscentie van de graft en infectie. Dehiscentie van de chirurgische hechtlijn kan leiden tot pseudoaneurysmavorming, waarbij ook de opnieuw geïmplanteerde kransslagaders betrokken kunnen raken (,1).

De “olifantstam”-techniek wordt gebruikt bij patiënten met diffuse aneurysmale ziekte en omvat vervanging van de ascenderende aorta en de aortaboog door een graft, met of zonder klepvervanging. Het vrije segment van het transplantaat blijft in de proximale dalende aorta uitsteken, die dan later kan worden gerepareerd (,1). Kennis van de chirurgische procedure kan voorkomen dat het vrije segment van de graft wordt verward met een dissectie-lap (,Fig 19,).

Endovasculair herstel van de thoracale aorta is een alternatieve chirurgische procedure bij slechte chirurgische kandidaten of in noodsituaties (,1). Een gecombineerde endovasculair-chirurgische procedure kan worden uitgevoerd bij patiënten met betrokkenheid van de aortaboog om behandeling van een groter aantal patiënten mogelijk te maken (,25). CT-angiografie na de procedure wordt meestal uitgevoerd bij ontslag; 3, 6 en 12 maanden na het tijdstip van de procedure; en jaarlijks daarna (,1).

Een unieke complicatie van endovasculaire reparatie is een endoleak, gedefinieerd als contrastversterking buiten de stent-graft. Endoleaks zijn onderverdeeld in vier typen op basis van de bron van de bloedstroom: type I, lekkage bij de aanhechtingsplaats; type II, lekkage van een vertakkingsslagader; type III, graftdefect; en type IV, graftporositeit (,Figs 20, ,21) (,1). In tegenstelling tot de infrarenale aorta komt type 2 endoleak niet vaak voor in de thoracale aorta en type 1 vaker (,1,,45). Er zijn verschillende CT-bevindingen die kunnen helpen onderscheid te maken tussen de verschillende typen endoleaks. Type 1 endoleak wordt gezien in communicatie met de proximale of distale aanhechtingsplaats van de stent-graft, terwijl type 2 endoleak zich in de periferie van de aneurysmazak bevindt zonder contact met de stent (,45). CT kan ook helpen bij het visualiseren van vaten die in verbinding staan met de endoleakholte (,Fig 21); contrastversterking in deze vaten kan echter instroom (zoals bij type 2 endoleak) of uitstroom (van andere endoleaks dan type 2) vertegenwoordigen. Endoleaks van type 3 manifesteren zich meestal rond het transplantaat, terwijl de periferie van de zak wordt gespaard (,46). Wanneer endoleaks van type 3 worden vermoed, kan CT ook worden gebruikt om de integriteit van de stent-graft te beoordelen. Type 4 endoleaks secundair aan poreusheid van de graft zijn ongebruikelijk bij de huidige stent-grafts en worden geïdentificeerd als een “blos” op het angiogram onmiddellijk na het plaatsen van de graft wanneer de patiënt volledig is geanticoaguleerd (,45). De diagnose endoleak type 4 is er een van uitsluiting (,45), aangezien andere typen endoleak aanwezig kunnen zijn op het angiogram na implantatie en moeten worden uitgesloten.

Identificatie van het juiste type endoleak heeft belangrijke implicaties voor de behandeling. Endoleaks van type 1 en type 3 worden onmiddellijk gerepareerd, in het eerste geval door de aanhechtingsplaatsen met angioplastieballonnen, stents of stent-graftverlengstukken te beveiligen en in het tweede geval door het defect met een stent-graftverlengstuk te bedekken (,45). Het beheer van type 2 endoleaks is controversieel, en hoewel sommige auteurs dit type endoleak volgen zolang de grootte van het aneurysma niet toeneemt, geven anderen er de voorkeur aan het te repareren (,45). Type 4 endoleaks zijn zelfbeperkt, vereisen geen behandeling, en lossen op met normalisatie van de stollingsstatus van de patiënt (,45).

Aneurysma-expansie zonder endoleak staat bekend als endotensie of type 5 endoleak (,45). Hoewel de exacte oorzaak van endotensie onbekend is, zijn mogelijke oorzaken onder meer een endoleak dat niet kan worden gevisualiseerd met traditionele beeldvormingstechnieken, ultrafiltratie van bloed over het transplantaat, en trombus die een ineffectieve barrière vormt voor drukoverdracht (,45).

Conclusies

Multidetector CT-angiografie wordt routinematig gebruikt om het spectrum van TAA’s te evalueren. Kennis van de oorzaken, betekenis, beeldvormingsverschijnselen en mogelijke complicaties van zowel veel voorkomende als weinig voorkomende aorta-aneurysma’s is essentieel voor een snelle en nauwkeurige diagnose.