Deze uitbraak heeft veel van de kenmerken die klassiek worden geassocieerd met massale psychogene ziekte. Psychogene massaziekte is gedefinieerd als een samenstel van symptomen die wijzen op een organische ziekte maar zonder vastgestelde oorzaak in een groep mensen met gedeelde overtuigingen over de oorzaak van de symptomen.7 Het is een sociaal verschijnsel, dat zich vaak voordoet bij verder gezonde mensen die plotseling geloven dat ze ziek zijn geworden door een externe factor. Uitbraken van massale psychogene ziekte treffen meisjes en vrouwen vaker dan jongens en mannen.1 De incidenten doen zich vaak voor na een omgevingsgebeurtenis of trigger, zoals een geur,1,2,8-10 en worden vaak voorafgegaan door ziekte van een indexpatiënt en een opvallende reactie van hulpverleners op de gebeurtenis of ziekte.1,2,8,11-13 Besmetting wordt bevorderd door de nabijheid van getroffen en niet-betrokken personen, het opnieuw bijeenkomen van de groep en “line of sight”-overdracht.1,8 Hoewel de symptomen op een omgevingsoorzaak kunnen wijzen, kan die niet snel worden vastgesteld en worden andere personen die vermoedelijk zijn blootgesteld, niet ziek.

Bij dergelijke uitbraken is er vaak sprake van een zeer snelle verspreiding van de symptomen (vaak inclusief hyperventilatie of syncope), met minimale lichamelijke bevindingen, en ze doen zich vaak voor in groepen die onder fysieke of psychologische stress staan. Dramatische en langdurige media-aandacht versterkt vaak dergelijke uitbraken.7,11,13-16 Veel van deze factoren lijken een rol te hebben gespeeld bij de uitbraak op de middelbare school in Tennessee. Intensieve media-aandacht heeft waarschijnlijk de collectieve angst verhoogd en kan hebben bijgedragen tot de tweede cluster van gevallen.

Ondanks een uitputtende evaluatie werd geen omgevingsoorzaak van de gemelde ziekten vastgesteld. De normale laboratoriumresultaten en de geruststellende woorden over de veiligheid van de school werden op grote schaal in de publiciteit gebracht. Niettemin bleven de plaatselijke media meer dan een maand na de uitbraak berichten over personen met aanhoudende hoofdpijn die volgens hen verband hielden met de blootstelling aan een giftige stof op de school, en bleven de geruchten over incompetentie en doofpotaffaires van de kant van de regering aanhouden. Sommigen geloofden dat het onderzoek er eenvoudig niet in was geslaagd de werkelijke oorzaak van de ziekte te vinden. Paradoxaal genoeg kan in dergelijke omstandigheden de waarneming van krachtige onderzoeksactiviteiten de verdenking versterken dat een echt probleem in de doofpot wordt gestopt. Aanhoudend onderzoek verhoogt ook de kans op vals-positieve resultaten, die dan moeten worden uitgelegd aan een ongeruste gemeenschap.

In dit geval merkten veel zieken op de eerste dag van de epidemie een stank op in de school. Er was geen consistentie in de gerapporteerde kwaliteit of locatie van de geur. Veel personen die niet ziek werden, waaronder schoolbestuurders en personeel van hulpdiensten, merkten ook een geur op de eerste dag van de uitbraak, hoewel deze ook door deze groep niet consistent werd beschreven. Het ziektepatroon in de school weerspiegelde niet een bepaalde route van luchtverspreiding. Het is moeilijk een giftig gas of een andere giftige stof in de omgeving te bedenken die zulke variaties in de beschrijving en de plaats van de geur zou kunnen verklaren en voor zo’n breed scala van zelfbeperkte symptomen bij personen die verspreid waren over een groot gebouw, zonder aanwijzingen voor afwijkingen in omgevings- of laboratoriumtests.

Rash is gemeld bij verschillende uitbraken van massale psychogene ziekte.1,13,17 De uitslag komt vaak voor op blootgestelde huid in een verdeling die krabben als oorzaak suggereert.13,17 Bij deze uitbraak waren de uitslagen niet consistent bij degenen die ze meldden, en ze wezen niet op blootstelling aan een bepaalde toxische stof.

De kosten in verband met uitbraken van massale psychogene ziekte zijn niet uitgebreid bestudeerd.1 De kosten die in dit geval konden worden gekwantificeerd waren aanzienlijk, en zij vertegenwoordigen een onderschatting van de totale middelen die zijn uitgegeven. Zo zijn de arbeids- en materiaalkosten van de overheidsinstanties en laboratoria die aan het onderzoek hebben meegewerkt, moeilijk in te schatten. Bovendien zijn de kosten van de ontwrichting van de gemeenschap moeilijk te kwantificeren, maar zij kunnen aanzienlijk zijn.

Uitbraken van psychogene massaziekten komen waarschijnlijk vaker voor dan thans wordt onderkend. Wanneer een uitbraak van massale psychogene ziekte wordt beschreven aan een publiek van ervaren professionals op het gebied van de volksgezondheid, is de consequente reactie een stortvloed van soortgelijke “oorlogsverhalen”. Massale psychogene ziekte moet worden overwogen bij elke uitbraak van acute ziekte waarvan men denkt dat die veroorzaakt is door blootstelling aan een giftige stof, maar met minimale lichamelijke bevindingen en zonder milieuoorzaak die voor de onderzoekers duidelijk is.

Veel professionals op het gebied van de volksgezondheid erkennen dat zij, voordat zij aan een onderzoek begonnen, een sterk gevoel hadden dat een uitbraak psychogeen was, maar dat zij zich door de intense ongerustheid in de gemeenschap verplicht voelden het onderzoek voort te zetten en verder te gaan dan zij noodzakelijk achtten. Het is zeer moeilijk – zo niet onmogelijk – om onomstotelijk te bewijzen dat een toxische blootstelling niet gewoon aan de ontdekking is ontsnapt. In dit geval suggereerden drie hoge ambtenaren van de gezondheidsdienst van de staat onafhankelijk van elkaar dat een massale psychogene ziekte de waarschijnlijke oorzaak was, voordat het volledige onderzoek was ingesteld. Tijdens het onderzoek suggereerden sommige verslaggevers, schooldirecteuren en leerlingen dat de uitbraak een psychogene component had, hoewel dergelijke opvattingen nooit op grote schaal in de publiciteit werden gebracht. Er zijn geen pathognomonische indicatoren voor een massale psychogene ziekte. Het vaststellen van de diagnose betekent vaak dat een lange lijst van mogelijke, soms vergezochte oorzaken moet worden uitgesloten. Er is vaak uitgebreid onderzoek nodig voordat functionarissen bereid zijn een verontruste gemeenschap van de diagnose op de hoogte te stellen.

Bij elke benadering van psychogene ziekten op grote schaal moet het doel zijn de gemeenschap zo snel mogelijk weer normaal te laten functioneren. Er is voor gepleit om periodes van massale psychogene ziekte snel te onderkennen als een belangrijke stap in het beëindigen ervan,8,18 maar een dergelijke aanpak kan in de praktijk problematisch zijn. Het is begrijpelijk dat artsen en anderen aarzelen om aan te kondigen dat een uitbraak van ziekte psychogeen is, vanwege de schaamte en de woede die de diagnose doorgaans oproept. In dit geval was er op het moment van het epidemiologisch onderzoek al een reactie van meerdere instanties op het milieu aan de gang, waardoor een dergelijke aanpak onhoudbaar werd. Er werden openbare mededelingen gedaan dat de diverse tests normaal waren en dat de school veilig was, zonder enige verwijzing naar de episode als psychogeen, en de uitbraak nam af. Beide benaderingen kunnen woede en wantrouwen uitlokken bij de bevolking.

Om de wijdverbreide ongerustheid rond een episode van massale psychogene ziekte te verminderen is een snelle herkenning en een gecoördineerd onderzoek door meerdere instanties nodig. Naarmate de angst voor bioterrorisme toeneemt, kan de frequentie van dergelijke incidenten en de ongerustheid die zij veroorzaken, toenemen. Bewustzijn van de kenmerken van massale psychogene ziekte is van cruciaal belang voor artsen en ander personeel in de gezondheidszorg dat op dergelijke uitbraken reageert.