In ontwikkelingslanden wordt de impact van MLEA vergroot door armoede, gebrek aan medische verzekering, en kostenbeheersingsbeleid in achtergestelde landen . Bovendien is er een grote variatie in de gerapporteerde indicaties voor MLEA. In tegenstelling tot de ontwikkelde landen, waar perifeer vaatlijden de meest voorkomende indicatie voor MLEA blijft, was in onze reeks DFS de belangrijkste indicatie voor MLEA, en dit was in overeenstemming met andere rapporten uit ontwikkelingslanden. Dit is niet verwonderlijk aangezien diabetes tot perifeer vaatlijden leidt en driekwart van de MLEA-procedures bij diabetische patiënten worden uitgevoerd. Bovendien is diabetes een epidemisch gezondheidsprobleem geworden, met een internationale toename van 32% en een nationale toename van 31,5% in de afgelopen tien jaar. De prevalentie van diabetes in Jordanië wordt geschat op 17,1%, en de meerderheid van de diabetespatiënten heeft een slechte controle over hun aandoening. De incidentie van diabetische voet ulcer (DFU) gerapporteerd door het nationale centrum voor diabetes in Jordanië is 4,6%, maar het is 2% in de meeste ontwikkelde landen. Bovendien heeft de meerderheid van de diabetespatiënten die MLEA ondergaan DFU als een predisponerende factor; daarom is MLEA een potentieel te voorkomen volksgezondheidsziekte.

De mannelijke overheersing van 61,4% in onze steekproef is in overeenstemming met andere rapporten . De gemiddelde leeftijd van de populatie in deze studie was 62,9 jaar, wat relatief jonger is dan die van andere studiepopulaties in de literatuur . Het is echter vergelijkbaar met die gepresenteerd in studies uitgevoerd in ontwikkelingslanden . Deze observatie kan worden verklaard door het feit dat diabetes bekend is om het risico van amputatie op jongere leeftijd te verhogen, vooral wanneer het wordt verworven op jonge leeftijd en de overgrote meerderheid van onze patiënten had diabetes en de bijbehorende complicaties . Het is niet verrassend dat de prevalentie van comorbide aandoeningen extreem hoog was in de onderzochte populatie. Meer dan driekwart van onze patiënten had diabetes, wat een hoger percentage was dan in andere hedendaagse series met betrekking tot MLEA. De prevalentie van comorbiditeiten was niet statistisch verschillend in de AKA en BKA groepen; echter, de BKA groep had meer patiënten met CKD dan de AKA groep (32,1% vs. 14,3%; P = 0,047), en deze observatie was consistent met gepubliceerde gegevens. De BKA:AKA ratio (3:1) in onze serie was significant hoger dan die gerapporteerd in de literatuur, inclusief ratio’s gerapporteerd door grote internationale registers in ontwikkelde landen . Recente gegevens van de Britse National Vascular Registry meldden dat ongeveer tweederde van de grote amputaties van de onderste ledematen die tussen 2014 en 2016 werden uitgevoerd BKA waren, en ongeveer een derde AKA . We gaan ervan uit dat de verhouding die in onze studie werd waargenomen, vertraagde verwijzingen en inadequate beoordelingen in een vroeg stadium weerspiegelde. Daarom presenteerden veel van onze patiënten zich met een ongewenst voorval dat reddingspogingen van ledematen onmogelijk of ineffectief maakte. De EuroDIALE studie benadrukte het probleem van vertraagde verwijzingen en slechts 27% van de patiënten die DFU hadden gedurende 3 maanden of meer werden doorverwezen voor specialistische zorg. Bovendien werd slechts 40% van de patiënten met perifeer vaatlijden doorverwezen voor vasculaire beoordeling of revascularisatie. Bovendien zou DFS, met zijn duidelijke betrokkenheid van de crurale vaten en snel progressief klinisch beloop, goed het hoge aandeel van BKA kunnen verklaren wanneer DFS bijna 72,9% uitmaakte van de cumulatieve MLEA procedures in onze serie.

Het ipsilaterale revisiepercentage van BKA naar AKA in onze studie (10,0%) was in overeenstemming met de revisiepercentages gerapporteerd door Aulivola et al. en Dillingham et al. Onze revisiepercentages waren echter lager dan die van Cruz et al. (12%) en Lim et al. (17,6%) , en hoger dan die van Unnikrishnan et al. De enorme ongelijkheid in de revisiepercentages die in de literatuur zijn gemeld, kan te wijten zijn aan een slechte primaire beoordeling van het amputatieniveau door coassistenten in opleiding, slecht beheer van de amputatiestomp, en het hoge risico op vallen voor dit fragiele patiëntencohort, die allemaal kunnen leiden tot dehiscentie van de stomp. Onze gunstige revisiepercentages kunnen worden verklaard door het toegenomen aantal operaties dat de afgelopen 6 jaar door vaatchirurgen is uitgevoerd: in 2017 werd 90,0% van de MLEA-procedures uitgevoerd door vaatchirurgen, vergeleken met 21,4% in 2012. Dit kwam overeen met een aanzienlijke daling van de revisiepercentages van 28,6% in 2012 tot 5,0% in 2017. Een recente studie in Australië constateerde een vergelijkbare trend in MLEA uitgevoerd door vasculaire consulenten in termen van complicatiepercentages, revisiepercentages, en LOS . Deze observatie ondersteunt eerdere gepubliceerde gegevens over het belang van klinische beoordeling. Hoewel objectieve gegevens met betrekking tot verschillende klinische parameters zoals transcutane zuurstof en segmentale Doppler drukhulp klinisch beschikbaar zijn, kunnen deze tests klinische ervaring en deskundigheid niet vervangen.

Vele studies hebben de uitkomsten onderzocht van procedures waarbij artsen op residentieel niveau betrokken zijn. Lannuzzi et al. onderzochten deze kwestie en meldden geen significant verband tussen de betrokkenheid van coassistenten en mortaliteit; het percentage mislukte amputaties was echter verhoogd . Bovendien meldden Smith et al. dat er meer revisieoperaties nodig waren wanneer de operaties werden uitgevoerd door coassistenten in plaats van door consulenten. Campbell et al. vonden echter geen verband tussen het vaardigheidsniveau van de opererende chirurg en de resultaten in termen van lokale complicaties en de noodzaak van revisie. In onze studie had het type opererend chirurg geen invloed op de mortaliteit en werden vergelijkbare mortaliteitscijfers waargenomen voor vasculaire en niet-vasculaire chirurgen. We hebben de invloed van het vaardigheidsniveau van de opererende chirurg niet onderzocht. In 2016 heeft The Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework aanbevolen dat MLEA moet worden uitgevoerd met behulp van een geplande operatielijst in aanwezigheid van een consultant vasculair chirurg . Een andere interessante bevinding was dat bijna een kwart van de onderzochte populatie een contralaterale amputatie onderging na de index-MLEA tijdens de onderzoeksperiode.

Het lijdt geen twijfel dat MLEA wordt geassocieerd met een sombere overlevingskans . Britse en Amerikaanse rapporten hebben hoge 1-jaars sterftecijfers voor MLEA onthuld (tussen 35,7 en 48,3%) . Het 1-jaars sterftecijfer van 30,7% in onze studie was vergelijkbaar met het sterftecijfer dat door andere hedendaagse onderzoekers werd gemeld. Onze gegevens suggereren dat het vrouwelijk geslacht, comorbiditeiten zoals hypertensie, CKD, voorgeschiedenis van beroerte, ondervoeding in de vorm van hypoalbuminemie, en oudere patiëntenleeftijd onafhankelijke factoren waren die het risico van 1-jaars sterfte verhoogden. De logistische regressieanalyse, na controle voor alle factoren in het model, bevestigde dat de belangrijkste factoren die het risico op 1-jaars sterfte significant verhoogden de mate van amputatie, oudere leeftijd en beroerte waren. Eerdere studies toonden ook de negatieve impact van de voornoemde factoren op de mortaliteit aan.

Andere factoren, waaronder indicatie voor amputatie, voorgeschiedenis van hartziekte, en diabetes, voorspelden geen verhoogde 1-jaars mortaliteit in ons patiëntencohort. Evenzo voorspelde geglyceerd hemoglobine (HbA1c) geen verhoogde mortaliteit na MLEA. Studies hebben een verhoogde mortaliteit op lange termijn gerapporteerd voor diabetici die een MLEA hebben ondergaan; rapporten suggereren echter dat er geen significante verschillen waren in sterftecijfers na 1 jaar tussen diabetische en niet-diabetische patiënten die een MLEA hebben ondergaan. Schofield et al. constateerden alleen verhoogde sterftecijfers na MLEA bij diabetische patiënten 4 jaar na amputatie, en het 1-jaars sterftecijfer was vergelijkbaar met dat van niet-diabetische geamputeerden, hetgeen overeenkwam met onze resultaten na 1 jaar. Andere onderzoekers hebben tegenstrijdige gegevens gemeld die wijzen op overlevingsvoordelen voor diabetische patiënten. Sommige rapporten gaven aan dat preoperatieve hypoalbuminemie een marker is voor ongunstige uitkomsten na MLEA. Feinglass et al. ontdekten dat een laag serumalbuminegehalte de enige preoperatieve laboratoriumwaarde was die een voorspellende waarde had voor het 30-dagen sterftecijfer. Nelson et al. brachten ook een verhoogde mortaliteit in verband met hypoalbuminemie. Interessant genoeg namen zij dit niet op als een parameter in hun mortaliteitsvoorspellingsmodel. De enige aanpasbare variabele die geassocieerd werd met een significante bescherming tegen sterfte was de ziekte van Buerger. Dit was waarschijnlijk omdat deze ziekte niet geassocieerd is met cardiovasculaire risicofactoren, en het zelden de coronaire en cerebrale circulatie betreft. Bovendien zouden hogere albuminegehalten bij mannelijke patiënten (31,1 voor mannen versus 27,4 voor vrouwen; P = 0,01) en het vaker voorkomen van de ziekte van Buerger bij mannen (P = 0,018) de gunstige sterftecijfers bij mannen kunnen verklaren.

Ondanks de recente vooruitgang in de perioperatieve zorg en de endovasculaire hulpmiddelen waren de sterftecijfers voor MLEA in onze studie niet significant beter. Dit kan te wijten zijn aan selectiebias die kan ontstaan omdat patiënten die amputatie krijgen aangeboden van nature zieker zijn dan degenen die revascularisatie ondergaan, en zij preoperatief een slechtere gezondheidstoestand hebben dan patiënten die gepland waren om een ledemaatreddingsprocedure te ondergaan.

In het huidige tijdperk van geavanceerde endovasculaire therapie zou minimaal invasieve revascularisatie geassocieerd kunnen worden met gunstiger uitkomsten dan MLEA . Bovendien zijn verwijzingen naar tertiaire zorgafdelingen in ons land afhankelijk van de jaarlijks door het Ministerie van Volksgezondheid toegewezen middelen, die per jaar variëren en afhankelijk zijn van de totale toegewezen jaarlijkse toelagen voor dergelijke afdelingen. Daarom varieert het aantal verwijzingen op jaarbasis, en krijgen ziekere patiënten voorrang bij verwijzingen naar onze eenheid.

Daling van het aantal amputaties is gerapporteerd in ontwikkelingslanden . Bovendien bleek uit onze gegevens geen significante verandering in de jaarlijkse amputatiecijfers, ondanks de verbeterde beschikbaarheid van vasculaire consulenten en de invoering van geavanceerde vasculaire en endovasculaire instrumenten in onze instelling. Bovendien hebben we geen consistente verandering opgemerkt in het niveau van amputatie door de jaren heen sinds 2012. Dit zou erop kunnen wijzen dat opties voor het redden van ledematen niet effectief zijn, of dat ze niet vroegtijdig worden aangeboden in ontwikkelingslanden zoals Jordanië. De ontwikkeling van preventiestrategieën voor de eerstelijnszorg is van cruciaal belang voor de preventie en vroegtijdige behandeling van voetulceraties, die volgens onze gegevens bij 84,3% van de patiënten vóór de MLEA aanwezig zijn.

We hebben een 4,2-voudige toename van de betrokkenheid van vaatchirurgen bij MLEA-procedures in de afgelopen 6 jaar vastgesteld. Door vaatchirurg geleide MLEA werd ook geassocieerd met een overeenkomstige daling van het aantal amputatierevisies van 28,6% in 2012 tot 5,0% in 2017, en een kortere LOS van 11,9 dagen in 2012 tot 8,0 dagen in 2017; vermoedelijk resulterend in lagere totale kosten van MLEA. Er zijn echter verdere landelijke studies nodig om te bevestigen dat kortere LOS, verminderde revisiepercentages en door vaatchirurgen geleide procedures daadwerkelijk resulteren in lagere kosten.

LOS blijft een belangrijke determinant van de effectiviteit van de gezondheidszorg, de totale kosten, het welzijn van de patiënt en de tevredenheid van de patiënt . In onze studie was de gemiddelde acute postoperatieve LOS 6,8 ± 0,4 dagen, wat vergelijkbaar was met die gerapporteerd door Wise et al. LOS werd significant beïnvloed door het niveau van amputatie, waarbij BKA een significant kortere LOS had dan AKA (6,3 vs. 8,6 dagen; P = 0,028). Onze totale LOS was korter dan vermeld in hedendaagse rapporten uit ontwikkelde landen, wat verklaard kan worden door de afwezigheid van revalidatiediensten in ons ziekenhuis. Patiënten in ons ziekenhuis worden naar huis ontslagen wanneer de pijn onder controle is, en de wond geneest.

We konden geen significante invloed aantonen van geslacht, geselecteerde comorbiditeiten, of laboratoriumwaarden. Interessant was dat wij een contra-intuïtieve directe relatie tussen de ziekenhuis-LOS en de 1-jaarsoverleving vaststelden, die verklaard zou kunnen worden door het feit dat wij sterfgevallen in het ziekenhuis in het 1-jaarssterftecijfer hebben opgenomen; dit bereikte echter geen statistische significantie. Dat wil zeggen dat een aanzienlijk aantal patiënten tijdens de perioperatieve periode overleed en daarom als eerder ontslagen werd beschouwd, volgens de ziekenhuisgegevens. Het opzetten van een nationaal vaatregister is van cruciaal belang, zodat we factoren kunnen vaststellen die verband houden met een kortere LOS. Dit zal helpen bij het verstrekken van een kosteneffectieve dienst die de kwaliteit van de zorg handhaaft en tegelijk de kosten vermindert.

Verschillende auteurs hebben het belang onderzocht van het ontwikkelen van een voetverzorgingsteam om het risico van MLEA te verminderen. Rogers et al. bespraken deze kwestie in hun uitgebreide overzicht en introduceerden het Toe and Flow-concept, een uitgebreide klinische benadering van bedreigde ledematen. Verder introduceerden Fitzgerald et al. het diabetic rapid response (DRRAFT) concept model, dat zeven essentiële vaardigheden omvat die de noodzakelijke kern vormen van het interdisciplinaire limb salvage model . Paisey et al. bevestigden dat belangrijke kostenbesparingen voortvloeiden uit verminderde diabetes-gerelateerde grote amputaties van ledematen met een 75% daling van de amputatiekosten per persoon per jaar wanneer een voetverzorgingsdienst werd geïmplementeerd .

Naar onze mening moet de implementatie van een voetzorgtraject niet worden beperkt tot diabetische voetpatiënten. Het moet ook worden uitgebreid tot patiënten met kritisch ischemische ledematen. Onderzoekers uit het Verenigd Koninkrijk benadrukten deze kwestie toen zij een langzamere daling in amputatiecijfers constateerden bij niet-diabetische patiënten met ischemische ledematen dan bij diabetische patiënten, en daarom adviseerden zij dat campagnes zoals “putting feet first” niet beperkt zouden moeten blijven tot diabetische patiënten met kritieke ledematen .

Deze studie had enkele beperkingen. Ten eerste, onze studie was retrospectief en betrof een relatief kleine steekproefgrootte met minder dan 30 MLEA per jaar. Ten tweede waren er hiaten in de database en kan er sprake zijn geweest van potentiële selectiebias. Ten derde was dit een studie in één centrum en de patiëntenpopulatie in dit tertiaire centrum kan complexere en meer gevorderde comorbiditeiten hebben gehad. Daarom is het mogelijk dat zij niet representatief zijn voor de gehele populatie. Ten vierde ontbraken gegevens over verschillende variabelen die de resultaten van MLEA beïnvloeden, zoals de socio-economische status, de functionele status en andere laboratoriumvariabelen. Ten vijfde komen diabetes mellitus en perifeer vaatlijden vaak samen voor, waardoor een precieze classificatie vaak onmogelijk is. Ten slotte ontbraken gegevens over de uitkomsten op lange termijn, zoals ambulantie en kwaliteit van leven van de patiënt.