Praktijkvoorbeeld door Dr. James R. Urbaniak MD
– Discussie:
– geïndiceerd voor patiënten met basale gewrichtsartritis of CMC instabiliteit;
– LRTI omvat gedeeltelijke of volledige resectie van het trapezium en herstel van het palmaire oblique ligament met gebruikmaking van de distaal gebaseerde radiale helft van FCR
om ligamenteuze steun voor het middenhandsbeentje te reconstrueren;
– ondersteunende ligamenteuze sling wordt gemaakt door pees door het midden van de basis van het middenhandsbeentje en zijn unnaire cortex te leiden;
– dit behoudt de lengte en voorkomt radiale subluxatie;
– resterende pees wordt gevouwen & geplaatst in het gebied van het afwezige trapezium;
– patiënten kunnen op lange termijn een aanzienlijke toename in greep- en knijpkracht verwachten na deze procedure;
– geassocieerde aandoeningen:
– carpaal tunnel syndroom komt soms voor samen met basaal gewricht artritis;
– het uitvoeren van een carpaal tunnel release samen met de LRTI incisie kan een opvlammende reactie, of zelfs RSD uitlokken;
– in plaats daarvan kan de decompressie worden uitgevoerd via de LRTI incisie;
– door het trapezium te verwijderen wordt de carpale tunnel gedeeltelijk gedecompenseerd en door het restant van het flexor retinaculum van het
scaphoid los te maken, wordt de decompressie voltooid;
– Planning vóór de operatie:
– moet status van MP, CMC en STT-gewricht bepalen;
– correctie van DJD van CMC zal de pijn van de patiënt niet wegnemen als hij betrokken is bij het STT-gewricht;
– röntgenfoto’s voorafgaand aan de operatie kunnen degeneratieve STT-veranderingen niet aantonen; – Chirurgische techniek:
– incisie en initiële dissectie:
– kromlijnige incisie wordt gemaakt over het volaire radiale aspect van het CMC-gewricht van de duim die zich volair uitstrekt aan het proximale aspect (volair aspect van de snuifdoos);
– incisie moet toegang geven tot de FCR en het 1e strekcompartiment;
– de dissectie wordt uitgevoerd tot in het subcutane weefsel;
– de takken van de nervus radialis dorsalis worden geïdentificeerd en beschermd met Penrose drain-lussen;
– de thenar-musculatuur wordt opgetild over de volararadiale zijde van trapezium, basis van middenhandsbeentje, en FCR;

– abductor pollicis longus en EPB worden geïdentificeerd en er wordt een insnijding gemaakt tussen beide of langs het volaire aspect van deze pezen;
– arteria radialis wordt geïdentificeerd en dorsaal teruggetrokken;
– het kapsel dat het transtrapeziale gewricht omhult, wordt geïdentificeerd en in de lengte ingesneden aan volair-radiale zijde;
– tractie op de duim verbetert de visualisatie rond het trapezium;

– resectie / debridement van het trapezium:
– incomplete trapezium excisie:
– deze vorm van behandeling wordt aanbevolen voor trapeziale DJD aan zowel de CMC-zijde als de STT-zijde;
– als voordelen worden genoemd het technisch gemak en de goede gerapporteerde klinische resultaten;
– bij afwezigheid van STT-artritis of webruimtecontractuur kan worden overwogen alleen het distale aspect van het trapezium te resectie;
– gedeeltelijke excisie wordt vooral overwogen bij jongere patiënten;
– bij distaal trapeziaal debridement worden beide trapeziale hoornen verwijderd;
– meestal vereist het proximale trapezium minimaal debridement, aangezien er gewoonlijk voldoende ruimte is voor het inbrengen van FCR-pees;
– in sommige gevallen kan het distale scafoid debridement vereisen, om een betere hechting van het FCR-pees transplantaat mogelijk te maken;
– gelaagde FCR-pees wordt in de STT-gat en de CMC-gat ingebracht, of als alternatief wordt een boorgat gemaakt door het dorsum van het
trapezium in de richting van het distale trapezium;
– referenties:
– Ligament reconstructie voor het pijnlijke duimbasis carpometacarpale gewricht: een lange termijn evaluatie.
– Red het trapezium: dubbele interpositie arthroplastie voor de behandeling van stadium IV ziekte van het basaal gewricht.
– Het scafotrapeziale gewricht na partiële trapeziectomie voor trapeziometacarpale gewrichtsartritis: Long-term Follow-up
– complete trapezium excisie:
– volledige resectie van het trapezium wordt overwogen als er preoperatieve STT artritis of eerste webruimte contractuur is;
– potentiële complicaties van volledige resectie zijn verkorting en subluxatie;
– volledige resectie van het trapezium zal blootstelling van de FCR pees vergemakkelijken en vermindert mogelijke impingement tussen
de duim metacarpale en trapezium;
– het trapezium in stukjes verwijderen met een rounger is veiliger dan proberen het volledig te excideren met een mes (met risico op letsel aan de FCR);
– zorg er tijdens de resectie van het trapezium voor dat de FCR-pees wordt beschermd;
– in de meeste gevallen zal de FCR een slip naar de trapezium sturen;
– een assistent op de duim laten afleiden zal de excisie vergemakkelijken;

– resectie van de metacarpale basis:
– de middenhandsbeentjebasis wordt weggesneden, waarbij erop wordt gelet dat de abductor pollicis longus behouden blijft;
– hierdoor komt het trapezium beter bloot te liggen en wordt toegang tot het medullaire kanaal mogelijk;

– boren van de middenhandsbeentjebasis:
– er wordt een 2.5 mm boor wordt gebruikt om een gat te maken aan de dorsale basis van de duim;
– boorgat wordt 1 cm proximaal gemaakt op het dorsale radiale aspect in lijn met de duimnagel en komt uit in het midden van het articulaire oppervlak
– gat wordt achtereenvolgens vergroot tot 6 mm met een currette;

– oogsten van het FCR:
– over het algemeen moet het distaal gelegen FCR-pees transplantaat 12 cm lang zijn;
– oogst van de gehele FCR-pees:
– in het rapport van Tomaino, et al 2000, merkten de auteurs op dat er geen negatief effect op de polsfunctie was bij oogst van de gehele FCR-pees voor LRTI-procedure;
– er was met name geen afname in polsbeweging of polsflexiesterkte;
– referenties:
– Gebruik van de gehele breedte van de flexor carpi radialis-pees voor de ligamentreconstructiepeesinterpositie-artroplastie heeft geen nadelige invloed op de polsfunctie.
– Trapeziometacarpale artroplastie met gebruik van de gehele flexor carpi radialis pees.
– gedeeltelijke oogst van de FCR pees:
– via het proximale aspect van de wond, de radiale slagader beschermen en vervolgens de FCR pees identificeren;
– een kleine split maken in de distale pees en een No 1 nylon hechtdraad door deze split halen;
– een kleine transversale incisie maken over de FCR pees 12 cm proximaal van het polsgewricht;
– door spanning op de distale FCR pees te zetten wordt de plaatsing van de proximale dwarse incisie vergemakkelijkt (meestal wordt de incisie te ver radiaal gemaakt);
– plaats een gebogen peespasser over de proximale FCR peesschede distaal zodat deze naast de distale FCR pees uitkomt (bij de distale wond),
en trek beide uiteinden van de nylon hechtdraad uit de proximale dwarse wond;
– pak beide uiteinden van de hechtdraad vast en gebruik een “heen en weer gaande zaagbeweging” om de helft van de FCR-pees in de lengterichting te splitsen;
– zodra het geluste uiteinde van de hechtdraad in de proximale wond is gebracht, wordt de pees aan het proximale aspect doorgesneden en door de wond teruggetrokken;
– breng de FCR-pees distaal (in de distale wond);
– gebruik een dissectieklem om onder de arteria radialis en de EPB door te tunnelen, om de pees in het tapeziale bed te brengen;
– twee 4-0 ethibond hechtingen worden in de basis van de aanhechting van de FCR pees geplaatst;

– passage van de FCR:
– de FCR pees wordt door het medullaire kanaal geleid en uit het metacarpale boorgat;
– het vrije uiteinde van de pees wordt rond deze constructie geleid om de helft van een vierkante knoop te maken;
– hecht dit op zijn plaats met onderbroken 4-0 Vicryl hechtdraad;

– 0.45 K-draad werd vervolgens over het duimmetacarpaal in het indexmetacarpaal geplaatst nadat het in anatomische positie was gereduceerd;
– de naald van de hechtdraad die door de basis van de FCR-pees is gestoken, wordt lichtjes rechtgetrokken;
– de FCR-pees wordt vervolgens op accordeonachtige wijze heen en weer over de naald geschoven;
– de accordeonpees is met onderbroken 4-0 Vicryl hechtdraad aan elkaar gehecht;
– er is een extra diepe hechtdraad over de bovenkant van de accordeonpees gehecht om deze goed in het defect te houden;

– MP-gewricht:
– bij hyperextensie van het MP-gewricht (meer dan 20°) kunt u overwegen de aanhechting van de EPB-pees te inciseren en deze in het distale
duimmetacarpale gewricht in te brengen zodra het kapsel is gesloten;
– bij meer dan 30° passieve MP-hyperextensie is stabilisatie vereist;
– zonder stabilisatie kan bandafslijting optreden;
– chirurgische opties voor stabilisatie omvatten K-draadfixatie in 10° flexie, volaire capsulodese, of MP-fusie;
– referenties:
– Een vereenvoudigde techniek ter correctie van hyperextensie vervorming van het metacarpofalangeale gewricht van de duim.
– Invloed van de stand van het metacarpofalangeale gewricht op de basale gewrichtsbelasting van de duim.
– De rol en uitvoering van metacarpofalangeale gewrichtsfusie en capsulodese: Indicaties en behandelingsalternatieven.

– wondsluiting:
– dorsale en ulnaire aspect van het kapsel worden gerepareerd;
– er moet op worden gelet dat de arteria radialis niet wordt opgenomen in de kapselsluiting;
– de huid werd gesloten met h 5-0 onderbroken en lopende nylon hechtdraad over een TLS drain;
– de duim moet gedurende 4 weken in een duimspica cast worden geplaatst

Arthroplastie van het basaal gewricht van de duim. Long-term follow-up after ligament reconstruction with tendon interposition.

Carpometacarpale artritis van de duim.

Tendon suspension sling arthroplasty for thumb trapeziometacarpal arthritis.

Surgical manangement of basal joint arthritis of the thumb: Deel II. Ligament reconstructie met pees interpositie arthroplastiek.

Ligament reconstructie met of zonder pees interpositie ter behandeling van primaire duim carpometacarpale artrose. A prospective randomized study.

Ligament reconstruction with trapezium retention arthroplasty for carpometacarpal arthritis.

Five- to 18-year follow-up for treatment of trapeziometacarpal osteoarthritis: a prospective comparison of excision, tendon interposition, and ligament reconstruction and tendon interposition.

Trapeziometacarpale artrodese of trapeziectomie met ligamentreconstructie bij primaire trapeziometacarpale osteoartritis: een gerandomiseerde gecontroleerde trial.