Inleiding

Coronaire hartziekte (CAD) gaat meestal gepaard met slagaderwandverkalking, en dit is duidelijk te zien bij computertomografie (CT) in gevorderde stadia van de ziekte.1 In Ghana is coronaire hartziekte verantwoordelijk voor 6,48% van het totale aantal sterfgevallen.2 De mate van coronaire vaatwandverkalking wordt conventioneel geëvalueerd aan de hand van de totale Agatston-score (coronary artery calcium score), die een sterke prognostische waarde heeft voor toekomstige CAD.3 Een grondige risicobeoordeling van patiënten aan de hand van de CAC-score (CS) hangt echter ook grotendeels af van de gemiddelde score van een individu met hetzelfde geslacht, dezelfde leeftijd en hetzelfde risicofactorenprofiel.4 CS is momenteel het aanbevolen screeningsinstrument voor CAD bij asymptomatische patiënten met een intermediair risico.5 Patiënten met een CS >400 hebben meer kans op het ontwikkelen van CAD in vergelijking met patiënten met een CS <400, terwijl degenen met een CS tussen 1 en 400 ongeveer twee keer zoveel kans hebben op het ontwikkelen van CAD in vergelijking met patiënten met een CS van 0.4

Hoewel er verschillende studies zijn geweest die de prevalentie van hoge CAC onder verschillende etnische groepen hebben geëvalueerd, zoals in het geval van de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), heeft het huidige onderzoek aangetoond dat buiten de traditionele rasgroepen, factoren zoals geografie en cultuur calciumscores kunnen beïnvloeden.6 Dit veronderstelt dat de verdeling van CAC zou kunnen verschillen voor een homogene zwarte populatie met een studie uitgevoerd in Afrika. Deze studie heeft daarom tot doel de verdeling van CAC op basis van leeftijd en geslacht te observeren in een homogene zwarte gemeenschap in Ghana met gebruikmaking van soortgelijke richtlijnen die in andere studies zijn gebruikt om een eerste basis te leggen voor verdere studies naar CAC-scores in de Afrikaanse bevolking.

Methoden

Studiepopulatie

De studie omvatte patiënten die tussen januari 2016 en maart 2017 naar ons centrum (Spectra Health Imaging and Interventional Radiology) werden verwezen voor CS met behulp van CT. Deze patiënten werden bepaald als patiënten met een intermediair risico voor CAD met behulp van de Framingham-risicoscore7 als leidraad en omvatten mannen die op de leeftijd van 35 jaar of ouder waren, vrouwen die op de leeftijd van 40 jaar of ouder waren, degenen die zwart waren en van Afrikaanse afkomst en degenen die bovendien een van deze risicofactoren hadden: familiegeschiedenis van hartaandoeningen, diabetes, hypertensie, dyslipidemie, obesitas, sedentaire levensstijl en pijn op de borst. Patiënten die niet zwart waren en/of niet van Afrikaanse afkomst waren en geen van de bovengenoemde risicofactoren hadden, werden uitgesloten.

Informatie over de demografische gegevens van de patiënten en de heersende risicofactoren werd verkregen met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst, door een combinatie van een-op-een interview en verslagen van de patiënten die met de verwijzing meekwamen. De CS’s werden genoteerd uit een steekproef van de rapporten die aan de patiënten werden uitgereikt.

Ethische goedkeuring voor de studie werd verkregen van het Comité voor Mensgebonden Onderzoek, Publicaties en Ethiek van de Kwame Nkrumah Universiteit voor Wetenschap en Technologie en het Komfo Anokye Teaching Hospital. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de deelnemers vóór hun inclusie in de studie.

CAC-meting

De CT-scan voor de CAC-scores werd uitgevoerd met een 64-slice multi-detector computertomografie-scanner (Somatom Definition AS; Siemens, Erlagen, Duitsland) met de volgende parameters: buisstroom 40-60 mAs, buisspanning 100-120 kV, collimatie 64 mm × 0.De onderzoeken werden uitgevoerd met prospectieve elektrocardiografische gating zonder contrast, en de evaluatiescore werd berekend met Syngo.via Cardiac volgens de standaardmethodologie beschreven door Agatston et al.3 Er werd een acquisitie-snedeverschil van 3 mm in acht genomen, gevolgd door een reconstructie tot 0,75 mm snede dikte. Beelden werden meestal genomen op inspiratie en werden ontwikkeld vanaf het niveau van de carina tot de basis van het hart.

Risicofactoren van hart- en vaatziekten

Hypertensie werd gedefinieerd als de aanwezigheid van een aanhoudend verhoogde SBP ≥140 mmHg en/of diastolische DBP ≥90 mmHg, het gebruik van antihypertensiva en/of een medische voorgeschiedenis van hypertensie.8 Diabetes mellitus werd gedefinieerd als een willekeurige bloedglucosespiegel van ≥11,1 mmol/L en/of een nuchtere bloedglucosespiegel van ≥7,0 mmol/L of hoger en/of gebruik van insuline of een oraal hypoglycemisch middel.9 Dyslipidemie werd gedefinieerd als een laag gehalte aan hogedichtheid-lipoproteïnecholesterol (mannen ≤1,036 mmol/L, vrouwen ≤1,295 mmol/L), een hoog gehalte aan lagedichtheid-lipoproteïnecholesterol (≥3,0 mmo/L) en/of hypertriglyceridemie ≥1,695 mmol/L.10,22 Obesitas/overgewicht werd bepaald aan de hand van de body mass index (BMI). De BMI werd berekend als het gewicht van de patiënten in kilogram gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters. Obesitas en overgewicht werden gedefinieerd als een BMI >30 kg/m2 en een BMI ≥25 kg/m2 maar <30 kg/m2, respectievelijk voor vrouwen en mannen.11 Familiegeschiedenis van hartaandoeningen in de steekproefpopulatie werd gedefinieerd als hartaandoeningen bij een eerstegraads familielid op de leeftijd ≤65 jaar en ≤55 jaar voor vrouwen en mannen, respectievelijk.12 Volgens de methodologie zoals beschreven door Martínez-González et al,13 werd de sedentaire levensstijl geëvalueerd aan de hand van het aantal uren dat per week zittend werd doorgebracht.

Statistische analyse

Data van de vragenlijsten werden ingevoerd in een Microsoft Excel (2010) sheet. De gegevens werden opgeschoond, bewerkt en geëxporteerd naar IBM SPSS versie 22 voor statistische analyse bij een significantieniveau van 0,05. De CS-waarden werden afgerond op het dichtstbijzijnde gehele getal, en de resulterende gegevens werden gestratificeerd in drie categorieën (0, 1-400 en >400) met verwijzing naar de richtlijnen van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE).14 Patiënten die een niet-nul CS hadden, werden verder gestratificeerd in laag (1-100), matig (101-400) en ernstig (>400).15

Resultaten

Demografisch profiel van de patiënten

In totaal 170 proefpersonen met een intermediair risico voor CAD ondergingen CT van de kransslagader van januari 2016 tot maart 2017. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 53,9 ± 9,2 jaar, met een maximum- en minimumleeftijd van respectievelijk 79 en 36 jaar. De meerderheid van de patiënten viel binnen de leeftijdsgroep van 45-54 jaar (n = 59, 34,7%), op de voet gevolgd door patiënten binnen de leeftijdsgroep van 55-64 jaar (n = 58, 34,1%). Patiënten in de leeftijdsgroep 75-84 jaar waren het kleinst, goed voor 2,9% (n = 5). Een groter percentage van de bij de studie betrokken patiënten waren mannen (n = 103, 60,6%). De verdeling wordt weergegeven in tabel 1.

Tabel 1 Demografische gegevens van de patiënten

Prevalente risicofactoren voor CAD onder de studiepopulatie

De meest voorkomende risicofactor was hypertensie, prevalent bij 64,1% (n = 109) van de proefpersonen. Diabetes was de minst waargenomen risicofactor die bij 20% (n = 34) van de patiënten aanwezig was, zoals blijkt uit figuur 1.

Figuur 1 Aantal proefpersonen met risicofactoren voor CAD. Afkorting: CAD, coronaire hartziekte.

CAC-scores

De meerderheid had een CS van 0 (n = 134, 78,8%), gevolgd door degenen die scores hadden binnen het bereik van 1-400 (n = 33, 19,4%), waarbij patiënten die een CS van >400 hadden het kleinste aantal uitmaakten (n = 3, 1,8%), zoals blijkt uit figuur 2. De maximale CS was 692.

Figuur 2 Verdeling van de calciumscore in de studiepopulatie.

Verder stratificatie van de patiënten die een niet-nul CS hadden in laag (1-100), matig (101-400) en ernstig (>400) toonde aan dat in totaal 36 (21,2%) patiënten een niet-nul CS hadden, met de meerderheid binnen de lage categorie (n = 30, 83.3%), terwijl de matige en ernstige categorieën elk drie patiënten vertegenwoordigden, zoals blijkt uit Figuur 3.

Figuur 3 Stratificatie van patiënten met een niet-nul calciumscore.

CS en geslacht

Meerderheid van de mannen had een CS van 0 (n = 79, 76,7%), met een significant aantal dat een CS binnen het bereik van 1-400 verkreeg (n = 22, 20,4%). Een soortgelijke trend werd waargenomen bij de vrouwelijke populatie. De drie patiënten met een CS >400 waren allen mannen. De P-waarde voor de verdeling was 0,328. Een samenvatting van de verdeling is weergegeven in tabel 2. Figuur 4 toont verdere stratificatie van patiënten met een niet-nul calciumscore naar geslacht. De meerderheid van zowel mannen als vrouwen onder deze stratificatie bezette de lage categorie (1-100), goed voor 79,2% en 91,7%, respectievelijk.

Tabel 2 Verdeling van calciumscore en geslacht van de patiënten

Figuur 4 Stratificatie van patiënten met een calciumscore die niet nul is volgens geslacht.

CS en leeftijd

De meerderheid van de patiënten met een CS van 0 bevond zich in de leeftijdsgroep 45-54 jaar (n = 54, 40,0%). De drie patiënten met een CS >400 bevonden zich in de leeftijdsgroep van 55-64 jaar en 65-74 jaar. De P-waarde voor de verdeling was <0,001. Tabel 3 geeft een overzicht van de verdeling. Verdere stratificatie van de patiënten met een niet-nul-CSR naar leeftijd toonde aan dat de leeftijdsgroep van 55-64 jaar het hoogste percentage patiënten met een niet-nul-CSR score had (n = 16, 44,4%), zoals weergegeven in figuur 5.

Tabel 3 Verdeling van calciumscore en leeftijd van de patiënten

Figuur 5 Stratificatie van patiënten met een niet-nul calciumscore volgens de leeftijd.

Discussie

De studie presenteert bevindingen van een zwarte Afrikaanse populatie in Ghana met een intermediair risico op CAD, zoals bepaald met de Framingham-risicoscore7 als leidraad, die een CT-scan ondergingen om hun calciumscore te bepalen. Met behulp van een speciale software, werden de verkalkte plaques met kleurcodering voor de respectievelijke kransslagaders en de Agatston score voor elk van de respectieve slagaders afgebeeld (figuur 6). De studie is een van de eerste die de leeftijd-genderverdeling van calciumscores met behulp van CT-scan in een zwarte Afrikaanse populatie vaststelt.

Figuur 6 Verkalkte plaques in kleur afgebeeld met Syngo.via calciumscore software van Siemens (vergroting ×100).

In totaal waren 170 patiënten bij de studie betrokken. De gemiddelde leeftijd van de populatie was 53,9 ± 9,2 jaar, wat iets hoger was in vergelijking met soortgelijke studies bij Brazilianen en Afro-Amerikanen.6,16 Tabel 1 laat zien dat de meerderheid van de patiënten in de leeftijdsgroep 45-54 jaar viel (n = 59, 34,7%), wat overeenkomt met wat Pereira et al6 in hun studies hebben waargenomen. Dit versterkt nog de waarneming van McClelland et al17 dat CAC toeneemt met de leeftijd. Patiënten in de leeftijdsgroep van 75-84 jaar waren het minst vertegenwoordigd (n = 5, 2,9%) in het onderzoek. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de lage levensverwachting in Ghana, die voor mannen 61,0 en voor vrouwen 63,9 bedraagt,18 wat veronderstelt dat de meerderheid van de patiënten voor de leeftijd van 75 jaar overlijdt. Bovendien waren de meeste patiënten mannen (n = 103, 60,6%). Verscheidene studies met calciumscore registreerden een vergelijkbare verhouding, wat suggereert dat de prevalentie bij mannen waarschijnlijk hoger is dan bij vrouwen.16,17,19

Bovendien omvatte de studie ook een beoordeling van de traditionele risicofactoren die patiënten predisponeren voor CAD. Statistieken van de door ons verzamelde gegevens toonden aan dat hypertensie de meest voorkomende risicofactor was onder de studiepopulatie (n = 109, 64,1%). Diabetes was de minst waargenomen risicofactor, prevalent bij 20% (n = 34) van de patiënten (figuur 1). Een soortgelijke trend werd waargenomen door Schuhbaeck et al20 in hun studie bij patiënten met verdenking op CAD, waar hypertensie en diabetes goed waren voor respectievelijk 56% en 10%.

Zoals blijkt uit figuur 2, had de meerderheid van de patiënten in onze studie een CS van 0 (n = 134, 78,8%), waarbij de CS tussen 1 en 400 en >400 goed waren voor respectievelijk 19,4% (n = 33) en 1,8% (n = 3) van de patiënten. Vergelijkbare resultaten werden gerapporteerd door andere studies.21,22 Verdere analyse van de CS op basis van geslacht toonde aan dat de drie personen met een CS >400 mannen waren (tabel 2), wat het feit ondersteunt dat coronaire aderverkalking vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen.16,17,19 De P-waarde voor de verdeling zoals weergegeven in tabel 2 geeft echter aan dat er niet genoeg bewijs is om het effect van geslacht op de verdeling van CAC te bepalen. Uit de daaropvolgende analyse op basis van leeftijd bleek dat de meerderheid van de patiënten in de categorie CS = 0 in de leeftijdsgroepen 45-54 jaar en 55-64 jaar viel. De drie patiënten met CS >400 werden gevonden binnen de leeftijdsgroepen van 55-64 jaar (n = 2) en 65-74 jaar (n = 1). Bovendien bleek uit de resultaten dat vier van de vijf patiënten in de leeftijdsgroep van 75-84 jaar een CS zonder nul hadden (tabel 3). Dit suggereert verder dat een stijgende CS geassocieerd kan zijn met een stijgende leeftijd, zoals opgemerkt door andere studies.17,21 Bovendien, zoals waargenomen door Rao et al21 in een vergelijkbare studie dat er een verwaarloosbaar risico was op het ontwikkelen van CAD bij proefpersonen met CS = 0, veronderstelt dit dat de meerderheid van de patiënten in onze studie een lager risico heeft op het ontwikkelen van CAD. De in tabel 3 waargenomen P-waarde geeft aan dat de verdeling van CAC significant wordt beïnvloed door de leeftijd van onze studiepopulatie.

Figuur 3 laat verder zien dat in totaal 36 (21,2%) patiënten een niet-nul-CS hadden. Verdere stratificatie toonde aan dat de meerderheid in de lage categorie viel (n = 30, 83,3%). Verdere analyse van patiënten in deze categorie (niet-nul CS) op basis van geslacht en leeftijd wordt getoond in respectievelijk figuur 4 en 5. De resultaten toonden aan dat patiënten binnen de leeftijdsgroep van 55-64 jaar het hoogste aantal (n = 16, 44,4%) registreerden, gevolgd door patiënten binnen de leeftijdsgroep van 65-74 jaar (n = 8, 22,2%), wat de mening verder versterkt dat kransslagaderverkalking gestaag toeneemt met toenemende leeftijd. De waarneming weerspiegelde werkelijk patiënten met een intermediair risico voor CAD, waarbij een kleiner percentage (n = 3, 8,3%) in de ernstige categorie viel.

Conclusie

CS is het aanbevolen screeningsinstrument voor personen met een intermediair risico voor CAD. De bevindingen van deze studie toonden aan dat de verdeling van CAC duidelijk beïnvloed werd door de leeftijd van onze studiepopulatie, maar er was niet genoeg bewijs om conclusies te trekken over het effect van geslacht, wat suggereert dat er behoefte is aan een grotere studie met een homogene zwarte Afrikaanse populatie. Dit is noodzakelijk voor effectieve managementstrategieën, aangezien opname van het geslacht in het voorspellingsmodel, dat traditioneel gebaseerd is op de risicofactoren voor CAD, de risicostratificatie in MESA duidelijk beïnvloedt.23

Erkenning

Wij erkennen het gehele personeel van Spectra Health Imaging and Interventional Radiology voor hun immense steun tijdens de duur van de studie.

Disclosure

De auteurs melden geen belangenconflicten in dit werk.

	Becker CR, Knez A, Ohnesorge B, et al. Visualization and quantification of coronary calcifications with electron beam and spiral computed tomography. Eur J Radiol. 2000;10(4):629-635.
		World Life Expectancy. World Health Rankings. 2017. . Beschikbaar via: http://www.worldlifeexpectancy.com/ghana-coronary-heart-disease. Accessed October 18, 2017.
	Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Detrano R. Kwantificering van coronaire arteriële calcium met behulp van ultrasnelle computertomografie. J Am Coll Cardiol. 1990;15(4):827-832.
		Pletcher MJ, Tice JA, Pignone M, Browner WS. Using the coronary artery calcium score to predict coronary heart disease events: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2004;164(12):1285-1292.
		Greenland P, Bonow RO, Brundage BH, et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography) ontwikkeld in samenwerking met de Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention en de Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol. 2007;49(3):378-402.
		Pereira AC, Gomez LM, Bittencourt MS, et al. Percentielen van coronaire arteriële calciumscore op basis van leeftijd, geslacht en ras in de Braziliaanse Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Clin Cardiol. 2016;39(6):352-359.
		Lloyd-Jones DM, Wilson PW, Larson MG, et al. Framingham risk score and prediction of lifetime risk for coronary heart disease. Am J Cardiol. 2004;94(1):20-24.
	Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertensie. 2003;42(6):1206-1252.
		American Diabetes Association. Diagnose en classificatie van diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1):S81-S90.
		Pietroiusti A, Neri A, Somma G, et al. Incidentie van het metabool syndroom onder nachtdienstmedewerkers in de gezondheidszorg. Int J Occup Environ Med. 2010;67(1):54-57.
	Wereldgezondheidsorganisatie. Obesitas: Preventing and Managing the Global Epidemic (Nr. 894). Genève: World Health Organization; 2000.
	Akosah KO, Schaper A, Cogbill C, Schoenfeld P. Preventing myocardial infarction in the young adult in the first place: how do the National Cholesterol Education Panel III guidelines perform? J Am Coll Cardiol. 2003;41(9):1475-1479.
		Martínez-González MÁ, Alfredo Martinez J, Hu FB, Gibney MJ, Kearney J. Physical inactivity, sedentary lifestyle and obesity in the European Union. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999;23(11):1192-1201.
		Skinner JS, Smeeth L, Kendall JM, Adams PC, Timmis A, NICE Guidance. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. Heart. 2010;96(12):974-978.
		Nakanishi R, Li D, Blaha MJ, et al. All-cause mortality by age and gender based on coronary artery calcium scores. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;17(11):1305-1314.
		Jain T, Peshock R, McGuire DK, et al. Afro-Amerikanen en Kaukasiërs hebben een vergelijkbare prevalentie van coronaire calcium in de Dallas Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2004;44(5):1011-1017.
		McClelland RL, Chung H, Detrano R, Post W, Kronmal RA. Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age. Circulation. 2006;13(1):30-37.
	World Life Expectancy. World Health Rankings. 2015. Beschikbaar via: http://www.worldlifeexpectancy.com/ghana-life-expectancy. Accessed October 18, 2017.
	Hulten E, Bittencourt MS, Ghoshhajra B, et al. Incremental prognostic value of coronary artery calcium score versus CT angiography among symptomatic patients without known coronary artery disease. Atherosclerosis. 2014;233(1):190-195.
		Schuhbaeck A, Schmid J, Zimmer T, et al. Invloed van de coronaire calciumscore op het vermogen om coronaire slagaderstenosen uit te sluiten met coronaire CT-angiografie bij patiënten met verdenking op coronaire hartziekte. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016;10(5):343-350.
	Rao A, Yadu N, Pimpalwar Y, Sinha S. Utility of coronary artery calcium scores in predicting coronary atherosclerosis among patients with moderate risk of coronary artery disease. JICC. 2017;7(2):55-59.
	Diederichsen SZ, Grønhøj MH, Mickley H, et al. CT-detected growth of coronary artery calcification in asymptomatic middle-age subjects and association with 15 biomarkers. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(8):858-866.
		Polonsky TS, McClelland RL, Jorgensen NW, et al. Coronary artery calcium score and risk classification for coronary heart disease prediction. JAMA. 2010;303(16):1610-1616.