Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Dr. DeLong en dr. Miles-Thomas zijn assistent-professoren urologie aan de Eastern Virginia Medical School in Norfolk, VA. Zij zijn partners in het Devine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Health, een divisie van Urology of Virginia, PLLC.

De gezondheid van vrouwen, en in het bijzonder de vaginale gezondheid, is snel een hot topic geworden in de urologie. De wereld van laser vaginale verjonging is snel, met nieuwe bedrijven die bijna elke maand een laserplatform toevoegen. Voor urologen brengen deze nieuwe behandelingen veel potentiële kansen, maar ook uitdagingen met zich mee. Dit artikel heeft als doel de behandelingsmodaliteiten en hun indicaties duidelijk te introduceren.

Laten we er eerst op wijzen dat patiënten met vaginale klachten urologie patiënten zijn. We zien ze elke dag in onze praktijken. We zullen u uitleggen hoe u zich op deze markt moet bewegen en wat uw mogelijkheden zijn.

Wij als urologen voelen ons zeer op ons gemak bij het bespreken van erectiestoornissen en seksuele disfunctie bij mannen. We hebben jaren van training gehad, en patiënten zoeken ons op voor onze expertise. Vaginale lasertherapie is niet per se een behandeling voor vrouwelijke seksuele disfunctie (FSD). De International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) heeft vele cursussen beschikbaar als u meer wilt leren over de pathofysiologie en behandelingsmogelijkheden voor FSD. Laser vaginale therapie is een behandelingsoptie voor een eindig aantal vrouwelijke vaginale symptomen, waarvan de meerderheid behandelbaar is in de praktijk.

Na de menopauze lijden veel vrouwen aan het genitourinaire syndroom van de menopauze (GSM). Deze constellatie van symptomen kan bestaan uit vaginale droogheid, vaginale jeuk, plasklachten, pijn, en verminderde laxiteit van de vagina, wat dyspareunie kan veroorzaken. Deze veranderingen kunnen ook leiden tot een verhoogd risico op urineweginfecties (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ; JAMA 2017; 317:1388). Therapieën voor vaginale atrofie omvatten vaginale oestrogenen, vaginale moisturizers of glijmiddelen, en selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM’s).

Vrouwen met een voorgeschiedenis van hormoongevoelige maligniteiten zijn niet in staat of soms niet bereid om vaginale oestrogeenpreparaten te gebruiken. Vaginale lasertherapie is een levensvatbare alternatieve behandelingsoptie geworden.

Het actieve medium in de laser bepaalt de amplitude en de golflengte. In de urologie werd het gebruik van een laser voor het eerst beschreven in 1986, maar het werd frequenter gebruikt in 1990 voor het verwijderen van goedaardig prostaatweefsel (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). Wij gebruiken momenteel Nd:YAG (neodymium-gedoteerd yttriumaluminiumgranaat), Ho:YAG (holmium:YAG), Thu:YAG (thulium:YAG), CO2 (kooldioxide) en KTP (kaliumtitanylfosfaat) lasers op grote schaal in onze chirurgische praktijken. Lasertherapie is niet nieuw voor urologen, wat ons zeer geschikt maakt om het gebruik ervan uit te breiden naar andere indicaties (figuur) (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). In de jaren 1990 en 2000 richtte onderzoek zich op het gebruik van lasertherapie om thermische schade aan het epitheel te verminderen en bloedingen te minimaliseren (American Journal of Cosmetic Surgery 2012; 29:89-96) als het werd toegepast op vaginaal weefsel.

Volgende:Drie primaire platforms

Drie primaire platforms

Bij het beoordelen van de markt voor laser vaginale verjonging, stellen we voor uw onderzoek te vormen rond zowel behandelingsindicaties als voorgestelde werkingsmechanismen van de laser. Er zijn momenteel drie basiscategorieën van energie die voor dit doel worden gebruikt: radiofrequentie (RF), CO2, en erbium:YAG (Er:YAG) (tabel).

Deze drie platforms zijn gebruikt om zowel ablatieve als coagulatieve effecten te creëren. Het voorgestelde werkingsmechanisme van gefractioneerde therapie maakt kleine gebieden van weefselablatie en aangrenzende weefselcoagulatie mogelijk. De resulterende weefselveranderingen induceren een toename van cytokines, die op hun beurt re-epithelialisatie, angiogenese en stimulatie van fibrocyten tot fibroblasten stimuleren. De remodellering van de vaginale weefsels resulteert in de gewenste veranderingen, waaronder dikker epitheel, toename van smering, een toename van collageen, en steviger weefsel (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Radiofrequentie. RF dringt over het algemeen dieper door in het weefsel en is daarom geïndiceerd voor vaginale laksheid. De frequentie is lager met een relatief langere golflengte waardoor diepe weefselverwarming mogelijk is. Er zijn ook verschillende RF-platforms beschikbaar voor de behandeling van GSM, en sommige adverteren voor de behandeling van stressincontinentie (SUI), ook met een combinatie van inwendige en uitwendige applicators.

CO2. De CO2 laser is een gefractioneerde laser die werkt bij een golflengte van 10.600 nm. Deze relatief korte golflengte maakt een meer oppervlakkige weefselpenetratie mogelijk. De meest voorkomende indicatie voor vaginale lasertherapie is GSM, hoewel bedrijven ook spreken van doeltreffendheid bij de behandeling van SUI. Het kan ook worden gebruikt op de vulva en om lichen sclerosis (LS) te behandelen.

Erbium. Er:YAG werkt bij 2.940 nm en is ablatief. Verschillende platforms gebruiken deze technologie alleen of in combinatie met een diode die werkt bij 1.470 nm (hybride gefractioneerde laser genoemd). Het voorgestelde werkingsmechanisme is vergelijkbaar met dat van CO2 in die zin dat neocollagenese wordt gestimuleerd; de gecontroleerde thermische schade resulteert ook in angiogenese. Het erbium platform heeft dezelfde indicaties als CO2 en wordt momenteel op de markt gebracht voor GSM, LS en SUI.

Het gebruik van vaginale lasertherapie

Alle laserplatforms kunnen in de praktijk worden gebruikt. Gewoonlijk wordt een plaatselijke verdoving aangebracht op het te behandelen gebied gedurende 10 tot 20 minuten. De laserenergie kan intern op het epitheel van de vagina worden aangebracht door middel van een sonde of extern met behulp van adapters. Elke behandeling duurt tussen 5 en 10 minuten, voor een totaal bezoek aan de praktijk van 30 tot 45 minuten. De meeste platforms adviseren drie tot vijf behandelingssessies voor optimale resultaten, met een tussenpoos van 4 tot 6 weken. Er is geen downtime na de procedure.

Contra-indicaties voor de procedures zijn actieve vaginale of urineweginfectie, ongediagnosticeerde vaginale of cervicale laesies, actieve urogenitale kanker en zwangerschap (inclusief 3 maanden na de zwangerschap). Een verzakking van het bekkenorgaan die groter is dan stadium 2 wordt als een relatieve contra-indicatie beschouwd. De behandeling wordt niet aanbevolen voor vrouwen die al eerder een prolapsoperatie met mesh hebben ondergaan.

De kosten voor de patiënt worden bepaald door de arts, aangezien de procedure niet door de verzekering wordt gedekt. Sommige studies zijn begonnen met het vergelijken van de kosten van het gebruik van lokale hormoon crèmes (evenals pad gebruik) met de laser behandeling. De typische kosten voor de patiënt variëren van $800 tot $1.250 per behandeling, afhankelijk van de uitgevoerde procedure en de lokale markt; de kosten voor wegwerpartikelen voor de arts variëren van $0 tot $250 per sessie.

Volgende:Uitkomstgegevens en patiëntenbegeleiding

Uitkomstgegevens en patiëntenbegeleiding

Histologische gegevens bestaan voor alle platforms, die herstel van epitheliale en subepitheliale structuren op biopsie laten zien. De meeste gegevens op dit gebied zijn subjectief en gebaseerd op vragenlijsten. De Female Sexual Function Index (FSFI), International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire UI Short Form (ICIQ-UI-SF), Vaginal Health Index Score (VHI-S), en visuele analoge schaal (VAS) voor vulvarpijn worden gebruikt (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Over het algemeen lijken deze energieplatforms veilig te zijn met tussentijdse follow-up. De keuze van de procedure is op dit moment grotendeels afhankelijk van de clinicus, waarbij alle drie de platforms FDA-goedkeuring hebben gekregen voor GSM. Voor patiënten met gelijktijdige SUI kan dit enige verbetering bieden ten opzichte van geen behandeling, hoewel er een schaarste is aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). Er bestaat één dubbelblinde RCT voor CO2-lasers (n=45) die resultaten liet zien die vergelijkbaar zijn met andere beschikbare studies voor GSM, zonder significante bijwerkingen bij 20 weken follow-up (Menopause 2018; 25:21-8). Er zijn geen RCT’s die kijken naar SUI.

Het merendeel van de gegevens is afkomstig van kleine studies (over het algemeen 50 patiënten of minder), zonder controles en met follow-up beperkt tot minder dan 1 jaar. In meerdere studies is de verbetering in VHI-S >80%. Complicaties zijn gering en over het algemeen zelfbeperkt, met een minderheid van patiënten die pijn bij het inbrengen van de sonde, branderigheid, jeuk, kleine bloedingen en gevoelsverandering rapporteren (Aust N Z J Obstet Gynaecol 25 okt. 2017 ).

Trials zijn aan de gang om de follow-up op langere termijn voor GSM te bepalen en om de werkzaamheid van de behandeling voor SUI te onderzoeken. VELAS (Vaginal Erbium Laser Academy Study), een internationale multicenter studie, zal hopelijk de meest robuuste studiepopulatie tot nu toe bieden, waarbij wordt gekeken naar 1.500 postmenopauzale vrouwen met maximaal 1 jaar follow-up.

Kosten van aanschaf

De kosten van een cosmetisch laserplatform zijn variabel. Afhankelijk van de huidige promotie en het exacte laserplatform, moet men rekening houden met een uitgave van $110.000 tot $200.000. Veel laserbedrijven hebben seizoensgebonden promoties die extra kortingen voor wegwerpartikelen en marketingondersteuning kunnen inhouden.

Woorden van voorzichtigheid

Terwijl vaginale lasertherapie een zeer aantrekkelijke, minimaal invasieve optie is voor vrouwen die zich presenteren met GSM en mogelijk SUI, moet u voorzichtig zijn bij het adviseren van uw patiënten. Er is een schaarste aan RCT’s die deze therapie voor beide aandoeningen in alle drie de platforms evalueren. Histologisch onderzoek lijkt positieve veranderingen voor GSM te bevestigen, en er zijn slechts geringe of geen bijwerkingen gemeld. Duur van de respons is onbekend. Patiënttevredenheid over de procedures is over de hele linie hoog, met vroege en tussentijdse follow-up (Int Urogynecol J 2017; 28:681-5), maar meer studie is dringend nodig in dit snel groeiende veld.