Sinds de introductie in de pediatrische anesthesie aan het einde van de jaren tachtig wordt de larynxmaskerluchtweg (LMA) steeds vaker gebruikt voor handsfree luchtwegbeheer bij pediatrische patiënten. Verschillende nadelen van het LMA, met name de samendrukbaarheid van de beademingsbuis en de lage lekdruk van de rand, hebben echter geleid tot de ontwikkeling van alternatieve supraglottische luchtwegtoestellen. Dit artikel beschrijft de huidige toepassingen en beperkingen van de pediatrische LMA en de eerste ervaringen met enkele van de nieuwere supraglottische luchtwegen bij pediatrische patiënten.

Pediatrische LMA

De oorspronkelijke pediatrische versie van de LMA was een verkleinde versie van het volwassen model, dat was gebaseerd op cadaverstudies van het strottenhoofd van volwassenen. Ondanks het feit dat de luchtwegen van kinderen anatomisch verschillen van die van volwassenen, presteren pediatrische LMA’s opmerkelijk goed.

Selectie van de maat

De maat 1 LMA wordt door de fabrikanten aanbevolen voor gebruik bij pasgeborenen en zuigelingen tot 5 kg (tabel 1). Succesvol gebruik is ook beschreven bij premature pasgeborenen die minder dan 1 kg wegen. LMA’s van maat 1 en 1,5 hebben de hoogste incidentie van perioperatieve problemen, bv. losraken en vertraagde luchtwegobstructie (hoewel moet worden opgemerkt dat alle luchtwegcomplicaties frequenter voorkomen bij pasgeborenen en zuigelingen). Bovendien heeft glasvezelonderzoek aangetoond dat het vaker voorkomt dat het epiglottis tegen het rooster van de LMA botst bij kleine zuigelingen. Er is echter geen correlatie tussen een klinisch gepatenteerde luchtweg en de glasvezelweergave, wat erop wijst dat wanneer het epiglottis op het rooster van de LMA drukt, de resterende ruimte tussen het epiglottis en de laryngale opening gewoonlijk groot genoeg is om een onbelemmerde luchtstroom toe te laten. In de groep van 10-20 kg beveelt de fabrikant een maat 2 LMA aan, maar een grotere maat 2,5 LMA kan een betere afdichting met een hogere orofaryngeale lekdruk bieden.1 Er moet op worden gelet dat de LMA niet te groot is omdat dit de veneuze drainage kan belemmeren.

Het succespercentage van correcte pediatrische LMA-plaatsing bij de eerste poging varieert sterk. Er zijn verschillende inbrengingstechnieken beschreven, die aangeven dat een correcte plaatsing niet altijd gemakkelijk is. De laatste twee technieken zijn bedoeld om te voorkomen dat de tong in de hypofarynx wordt teruggeduwd en de doorgang wordt belemmerd. Meerdere inbrengpogingen kunnen de incidentie van postoperatieve keelpijn verhogen.

• Gebruik van duim en wijsvinger om de LMA tegen het harde gehemelte in de middellijn te leiden met de rand volledig leeggelaten of gedeeltelijk opgeblazen zodat de zachtere voorkant tegen de achterste faryngale wand komt;

• Gebruik van een aangepaste voorgeconfigureerde gestileerde LMA;

• Inbrengen van een gedeeltelijk opgeblazen LMA in een zijdelingse hoek van 45° tegen de zijkant van de tong, naar voren schuiven tot weerstand wordt ondervonden en dan terugdraaien naar de middellijn;

• Inbrengen van de LMA met de rand naar het gehemelte gericht en 180° gedraaid bij het binnengaan van de hypofarynx, zoals bij het inbrengen van een Guedel-luchtweg voor volwassenen.

Vulvolumes en druk van de rand

De fabrikant geeft aan dat het aanbevolen maximale volume van de rand “nooit mag worden overschreden” en dat de druk <60 cm H2O moet bedragen (tabel 1). Uit in-vitrotests is echter gebleken dat wanneer volledig leeggelaten pediatrische LMA’s van de maten 1-3 met het aanbevolen maximumvolume werden opgeblazen, alle randdrukken meer dan 70 cm H2O bedroegen.2 Bovendien, wanneer het aanbevolen volume van het randvolume in rust werd geïnjecteerd, bedroegen de resulterende drukken >120 cm H2O, of tweemaal de aanbevolen maximale randdruk. Aangezien slechts een tiende tot een derde van het maximaal aanbevolen volume nodig was om een druk van 60 cm H2O te bereiken in larynxmaskers voor kinderen van verschillende fabrikanten, hebben de auteurs aanbevolen dat larynxmaskermanchetten voor kinderen alleen moeten worden opgeblazen met de minimale hoeveelheid lucht die nodig is om een effectieve afdichting te vormen.

Lachgas diffundeert in manchetten en zal de manchetdruk verhogen. In verschillende onderzoeken bij volwassenen werd de incidentie van keelpijn aanzienlijk verminderd als ‘just-seal’ of de helft van het aanbevolen maximale volume werd gebruikt.3 Een overmatig opgeblazen rand kan van de farynx worden verwijderd wanneer de afdichting verloren gaat en kan te stijf zijn om zich aan de contouren van de farynx aan te passen.

Hyperinflatie van de LMA-rand, die tot directe compressie van de faryngeale structuren leidt, is in verband gebracht met meldingen van recurrente verlamming van de larynx en de hypoglossale zenuw bij kinderen. Dit probleem wordt nog verergerd als de LMA te klein is en de rand te veel wordt opgeblazen om een doeltreffende afdichting te verkrijgen. In theorie zou een correct geplaatste LMA niet in contact mogen zijn met het gebied van de hypofarynx waar de vaten en zenuwen lopen.

Oropharyngeal leak pressures

Correcte plaatsing van de pediatrische LMA wordt beoordeeld aan de hand van vergelijkbare methoden als die bij volwassenen worden gebruikt. Het beoordelen van de oropharyngeale lekdruk is belangrijk om de doeltreffendheid van de afdichting te kwantificeren. Als de orofaryngeale lekdruk <15 cm H2O is, kan de luchtwegafdichting worden verbeterd door meer lucht in de rand te injecteren (op voorwaarde dat het aanbevolen volume niet is overschreden en de randdruk <60 cm H2O is), door de positie van de LMA aan te passen of door de LMA door de volgende maat te vervangen. Indien dit niet mogelijk is, moet het gebruik van de LMA worden stopgezet. De flexie van de nek verhoogt de orofaryngeale afdichtingsdruk in vergelijking met de neutrale positie, maar zorgt ervoor dat het epiglottis een groter gebied van het diafragma van de LMA bedekt.4

Positieve drukventilatie

De LMA produceert een lagedrukafdichting rond het strottenhoofd waardoor positieve drukventilatie mogelijk wordt. De inademingsdruk (Pinsp) moet lager zijn dan de orofaryngeale lekdruk en 20 cm H2O.5 Wanneer de Pinsp >20 cm H2O is, is er een veel groter risico op maaginsufflatie en regurgitatie. Het risico is groter als de LMA verkeerd is geplaatst, wat vaak voorkomt bij LMA’s van maat 1 en 1,5, die ook een hogere Pinsp vereisen. Spierverslappers kunnen de voor een effectieve beademing vereiste Pinsp verminderen door de thoracale compliance te verhogen. Het is aangetoond dat drukgecontroleerde beademing leidt tot een aanzienlijk lagere Pinsp in vergelijking met volumegecontroleerde beademing bij zuigelingen en kinderen; dit kan de verdeling van de beademing verbeteren.

Lange perioden van positieve-drukbeademing met een LMA worden niet aanbevolen. Klinisch significant linguaal oedeem is beschreven bij een zuigeling die gedurende 5 uur met een LMA werd beademd; stromaal oedeem, capillaire en epitheliale afbraak is zeker aangetoond in dierstudies. Nauwgezet toezicht op de integriteit van de luchtweg, het gaslek en abdominale distensie is essentieel tijdens positieve druk beademing met een LMA.

LMA verwijderen

De richtlijnen van de fabrikant en uitvinder voor het verwijderen van de LMA in de praktijk bij volwassenen is om continu zuurstof toe te dienen, de patiënt ongemoeid te laten totdat de beschermende luchtwegreflexen zijn hersteld, de manchet te laten leeglopen en tegelijkertijd de LMA te verwijderen wanneer de patiënt de mond op commando kan openen. Zuiging moet worden uitgevoerd vóór het herstel van de reflexen of na verwijdering van de LMA.

In de pediatrische praktijk is de kwestie niet zo duidelijk. Diepe” verwijdering (d.w.z. wanneer de luchtwegreflexen op een chirurgisch niveau van anesthesie worden onderdrukt) is een gangbare praktijk. Voorstanders van deze praktijk hebben vastgesteld dat zuurstofdesaturatie, laryngospasme, hoesten, speekselen, klemmen en bijten vaker voorkomen na verwijdering bij wakkere toestand. Anderen hebben echter vastgesteld dat de incidentie van complicaties na verwijdering bij wakkere en diepe ademhaling vergelijkbaar is. Zelfs wanneer er een risico op vervuiling van de onderste luchtwegen bestaat, geven sommige anesthesisten er de voorkeur aan om de LMA diep te verwijderen, nadat bloed en secreet zijn afgezogen.

Hoewel hoesten een doeltreffende methode is om de luchtweg vrij te maken, verhoogt het ook de vraag naar zuurstof en verhindert het het onvermogen om een adequate ademteug te nemen, wat tot desaturatie leidt, vooral bij jongere kinderen. Het leidt ook tot veneuze congestie en kans op bloedingen. Verschillende definities van “wakker” verwarren ook de interpretatie en variëren van “het kind begint te slikken” tot volledige uitdrijving van de LMA door het kind. De voorkeur van de huidige auteurs gaat uit naar diepe verwijdering als direct persoonlijk toezicht op het herstel niet mogelijk is.

Behandeling van moeilijke luchtwegen

De LMA heeft een revolutie teweeggebracht in de behandeling van moeilijke luchtwegen. Het kan obstructie op supraglottisch niveau omzeilen en reddingszuurstofvoorziening en -ventilatie mogelijk maken, op voorwaarde dat de mondopening voldoende is. De LMA kan volledig leeggelaten worden ingebracht als de ruimte beperkt is. Vaatmisvormingen in hoofd en nek, Pierre-Robin, Treacher-Collins, Goldenhar, cri-du-chat syndromen en mucopolysaccharidosen zijn voorbeelden van aandoeningen die met succes met de LMA zijn behandeld. Deze benadering vermijdt overmatige instrumentatie van de luchtweg, minimaliseert het risico op trauma en verdere luchtwegobstructie door bloedingen of oedeem, en omzeilt het ‘can’t intubate can’t ventilate’ scenario.

De LMA kan ook fungeren als een buis om flexibele fibreoptische bronchoscopie voor diagnostische of interventionele doeleinden te vergemakkelijken en tracheale intubatie te helpen.6,7 Tracheale intubatie via de LMA moet worden uitgevoerd met behulp van een vezeloptische scoop omdat ‘blinde’ technieken kunnen mislukken als het epiglottis over de larynxopening is gevouwen, zoals vaak voorkomt bij kinderen. Tracheale intubatie kan worden uitgevoerd door de tracheale buis over de vezeloptische scoop te leiden, maar dan moet de LMA worden verwijderd, zodat het waarschijnlijk veiliger en gemakkelijker is om een geleidingsdraadtechniek toe te passen. Deze techniek heeft het bijkomende voordeel dat zij kan worden toegepast bij zuigelingen en kleine kinderen bij wie de vezeloptische scoop te groot kan zijn om door de stembanden te gaan.

Naast het vergemakkelijken van de correcte plaatsing van de vezeloptische bronchoscoop, biedt de LMA een doorgang voor continue toediening van zuurstof en anesthesiedamp tijdens de endoscopie, waardoor de noodzaak van een aangepast gezichtsmasker of het inbrengen van een nasale luchtweg, die bloedingen kan veroorzaken, wordt vermeden.

De intuberende LMA is een stijve, anatomisch gebogen, variant van het larynxmasker ontworpen om tracheale intubatie te vergemakkelijken. Het is beschikbaar in drie maten voor eenmalig of herbruikbaar gebruik. De pediatrische versie (maat 3) kan worden gebruikt bij kinderen die 30-50 kg wegen.

Resuscitatie

Newborn resuscitatie met behulp van de LMA is gerapporteerd in drie case series van 220 pasgeborenen.8 De LMA bleek gemakkelijk te gebruiken met de juiste positionering bij de eerste poging. Adequate oxygenatie werd in een korte tijd (19-60 s) verkregen. Hoewel reanimatierichtlijnen momenteel geen routinematig gebruik van de LMA voor reanimatie van pasgeborenen aanbevelen, wordt het aanbevolen wanneer gezichtsmaskerbeademing en tracheale intubatie falen. Doeltreffende suctie van de luchtweg is dan niet mogelijk, evenmin als tracheale toediening van geneesmiddelen. De beschikbaarheid van LMA’s en de bekwaamheid van kinderartsen om LMA’s te gebruiken, is echter nog steeds laag. Er zijn geen gepubliceerde series over het routinegebruik van de LMA bij oudere zuigelingen en kinderen, hoewel er talrijke casusrapporten zijn over het gebruik ervan voor het noodbeheer van supraglottische luchtwegobstructie bij een verscheidenheid van afwijkingen van de bovenste luchtwegen.

Opleidingskwesties

Een van de belangrijkste voordelen van het gebruik van een LMA in de volwassenpraktijk is dat de vaardigheid veel sneller wordt verworven dan bij tracheale intubatie. Dit is echter misschien niet het geval in de pediatrische praktijk. In een onderzoek bij anesthesisten in opleiding werd het gemiddelde complicatiepercentage per patiënt pas na 60-75 inbrengingen verminderd van 62% tot 2%.9 Deze gegevens suggereren dat een grotere mate van supervisie nodig kan zijn wanneer stagiairs LMA’s in de pediatrische praktijk gebruiken.

Versterkte LMA

De versterkte LMA heeft een met draad versterkte flexibele luchtwegslang, waardoor het risico op compressie of knikken wordt verminderd en de slang op een variabele manier kan worden gepositioneerd. Momenteel is het verkrijgbaar in de maten 2 en 2,5. De interne diameter van de versterkte LMA is smaller en de lengte is langer dan die van de klassieke LMA met dezelfde maat (tabel 1), zodat de ademhalingsarbeid groter is. Door de grotere flexibiliteit is de versterkte LMA moeilijker in te brengen dan de klassieke LMA. De versterkte LMA is met succes gebruikt in de pediatrische praktijk in een aantal situaties met gedeelde luchtwegen, zoals tandheelkundige chirurgie en tonsillectomie. Hoewel het minder snel knikt als het tegen een stijve mondknevel wordt gebogen of samengedrukt, is het nog steeds vatbaar voor schade door bijten.

Proseal LMA

De Proseal LMA (PLMA) is een nieuwe versie van de LMA met een gewijzigde rand en een slokdarmdrainageslang. De slokdarmdrainageslang is verbonden met het uiteinde van de rand, die boven de slokdarm moet liggen als hij correct is geplaatst. Hierdoor kan de maaginhoud passief uit de oropharynx worden geleid en wordt een functionele scheiding van de ademhalingswegen en de maag mogelijk. Maaginsufflatie moet ook tot een minimum worden beperkt en een nasogastrische buis kan op betrouwbare wijze via de drainageslang in de maag worden ingebracht om decompressie mogelijk te maken wanneer dat nodig is. Bovenste gastro-intestinale endoscopie kan ook worden uitgevoerd via de drainagebuis.

De PLMA is verkrijgbaar in de pediatrische maten 1,5, 2 en 2,5 die, in tegenstelling tot de maten voor volwassenen, geen extra dorsale manchet hebben (Fig. 1). Hierdoor blijkt het inbrengen van de PLMA bij kinderen gemakkelijker te zijn dan bij volwassenen en is de bougiegeleide techniek, die goed beschreven is bij volwassenen, meestal niet nodig. In vergelijking met een LMA van dezelfde grootte, biedt de pediatrische PLMA een betere oropharyngeale afdichting, zoals blijkt uit een hogere lekdruk van de luchtweg.10 Dit en een verminderde neiging om maaginsufflatie te veroorzaken, suggereert dat positieve drukbeademing (met en zonder positieve end-expiratoire druk) waarschijnlijk doeltreffender is met de PLMA dan met de klassieke LMA.

Larynxmaskers voor eenmalig gebruik

Er zijn diverse fabrikanten die larynxmaskers voor eenmalig gebruik in pediatrische maten produceren. De meeste zijn gebaseerd op PVC, in tegenstelling tot de siliconen van de LMA. De luchtwegbuizen kunnen schuin staan en de manchetkommen hebben verschillende dieptes en missen epiglottische staven. De interne diameters zijn verschillend voor larynxmaskers van dezelfde grootte, evenals de aanbevolen maximale manchetvolumes en de snelheid van de stikstofoxidediffusie over de manchetwanden. De klinische betekenis van deze verschillen moet nog worden geëvalueerd. De onlangs geïntroduceerde i-gel is uniek in die zin dat het geen opblaasbare rand heeft. In plaats daarvan vertrouwt hij op zijn anatomisch correcte vorm en zachtheid om een larynxafdichting te verschaffen. De momenteel beschikbare maat 3 i-gel is geschikt voor kinderen die meer dan 30 kg wegen.

Laryngeale buis

De laryngeale buis (LT) is een supraglottisch apparaat dat langs de lengte van de tong ligt met een grote proximale oropharyngeale manchet die de buis stabiliseert en de oro- en nasopharynx afsluit. Een kleinere distale manchet sluit de slokdarm af. Beide manchetten met groot volume worden opgeblazen met één enkele poort. Twee ventilatiegaten zitten tussen de manchetten. Ringmarkeringen bij de connector geven de juiste positie van de LT aan wanneer deze is uitgelijnd met de snijtanden. Een versie met twee lumen (LTS II) heeft een draineerbuisopening die passieve en actieve slokdarmdrainage mogelijk moet maken. Deze herbruikbare silicone versies bestaan in zes maten (0-5) en zijn geschikt voor pasgeborenen tot grote volwassenen. PVC-versies voor eenmalig gebruik (LT-D en LTS-D) zijn alleen verkrijgbaar voor maat 3 en groter. Er zijn gemengde rapporten over het gebruik van de LT bij kinderen. Eén studie vond moeilijkheden bij het inbrengen; een andere studie toonde een hogere oropharyngeale afdichtingsdruk aan met de LT in vergelijking met de LMA maar niet met de PLMA.

Cobra Perilaryngeal Airway

De Cobra Perilaryngeal Airway (PLA) heeft een cilindrische manchet die is ontworpen om de hypofarynx af te sluiten en een distale platte “cobrakop” met roosterstaafjes die dicht bij of in direct contact met de glottisopening zit. De PLA is verkrijgbaar in vier maten voor pediatrische patiënten en is een PVC-apparaat voor eenmalig gebruik. Een recente studie bij zuigelingen en kinderen toonde aan dat de PLA in bijna alle gevallen in contact stond met de supraglottische structuren, en men dacht dat dit laryngospasme had uitgelokt bij patiënten bij wie de PLA in situ was gelaten tijdens het ontwaken uit de anesthesie.11 Dienovereenkomstig werd aanbevolen om de PLA te verwijderen in een diep vlak van anesthesie. Dezelfde studie toonde aan dat de PLA een aanvaardbare luchtweg biedt bij zuigelingen en kinderen, maar net zoals bij de LMA kwam infolding van het epiglottis met obstructie van het glottisch zicht meer voor bij zuigelingen. De PLA is ook met succes gebruikt als kanaal voor fibreoptische bronchoscopie bij kinderen.

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)