VETERINARY MEDICINE VETERINARY MEDICINE

Laparoscopische paracostale herniorrhaphy bij een hond: case report

Laparoscopische paracostale herniorrhaphy bij een hond: case report

A.B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V. BrunV

Postdoctoraal student – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IIAfstuderend student – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
IIIAfstuderend student – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

Traumatische paracostale hernia wordt geclassificeerd als een abdominale hernia die vanuit de buik uitsteekt naar een niet fysiologische ruimte boven de ribben. De behandeling vereist chirurgische reconstructie van de verstoorde musculatuur in de thoracoabdominale regio. Laparoscopische paracostale herniorrhaphy werd uitgevoerd bij een acht maanden oude mannelijke Teckel, gepresenteerd na een auto-ongeval letsel. Een drie-poortige laparoscopische toegang werd gebruikt voor definitieve diagnose en hernia correctie. Na tractie van het hernia omentum, veroorzaakte een thoracoabdominale communicatie een pneumothorax aan de linkerzijde, die succesvol werd gedraineerd met een plaatsing van een thoraxslang. De herniorrhaphy werd uitgevoerd met intracorporale hechtingen door een combinatie van Ford interlocking en kruismatras patronen. De postoperatieve periode verliep zonder problemen. De laparoscopische paracostale herniorrhaphy was bevredigend, en maakte zowel diagnose als correctie van het paracostale defect mogelijk, en bewees een haalbaar alternatief te zijn voor de open chirurgie.

Keywords: abdominale hernia, chirurgie, videolaparoscopie

ABSTRACT

Traumatische paracostale hernia wordt geclassificeerd als een abdominale hernia met uitstulping van de buik die een niet-fysiologische ruimte over de ribben vormt. De behandeling bestaat uit het operatief reconstrueren van de gescheurde spieren van de thoracoabdominale regio. Laparoscopische paracostale herniorrhaphy werd uitgevoerd bij een acht maanden oude teckelreu met een auto-ongeluk. De laparoscopische benadering werd gekozen zowel voor de definitieve diagnose als voor de correctie ervan. Er werd gebruik gemaakt van een toegang met drie poorten, waardoor tractie van het omentum mogelijk werd, waarna het dier een pneumothorax vertoonde als gevolg van een linker thoracoabdominale communicatie. De patiënt onderging een thoracocentese en er werd een drain in de linker hemithorax aangebracht. De herniorrhaphy werd uitgevoerd met intracorporale hechtdraad in een continu matraspatroon en Ford gefestonneerd met nul nylon monofilament draad. De patiënt herstelde snel na de operatie en had geen recidief. Aldus bleek laparoscopische paracostale herniorrhaphy bevredigend, waardoor definitieve diagnose en gelijktijdige correctie van het abdominale en diafragmatische defect mogelijk werd, en kan geïndiceerd zijn als alternatief voor conventionele chirurgie.

Keywords: abdominale hernia, chirurgie, videolaparoscopie

INLEIDING

Traumatische hernia’s in de buikwand worden gekenmerkt door spierontwrichting veroorzaakt door een direct trauma zonder huidpenetratie of bewijs van reeds bestaande hernia’s op de plaats van het letsel (Damschen et al, 1994; Moreno-Egea et al., 2007). Door de afwezigheid van een herniale zak worden ze geclassificeerd als valse hernia’s (Smeak, 2007). Deze abdominale hernia’s kunnen nog worden gedefinieerd, afhankelijk van hun locatie, als ventrale, pre-pubische, subcostale, hypochondrale, paracostale of laterale hernia’s (Soldá, 2002).

De letsels in de thoracoabdominale regio, zoals paracostale hernia’s, veroorzaken vaak ook diafragmatische schade. Het is echter niet ongewoon dat dergelijke letsels verkeerd worden gediagnosticeerd of niet onmiddellijk worden geïdentificeerd wegens aspecifieke tekens en onovertuigende radiografische beelden. Kleine laesies kunnen zelfs maanden of jaren na het eerste trauma ongediagnosticeerd blijven en worden soms pas vermoed wanneer de patiënt aanzienlijke dyspnoe begint te vertonen of tekenen van intrathoracale wurging van abdominale organen vertoont (Lenot et al., 1990). De diagnose wordt immers vaak gesteld als een transoperatieve bevinding, wanneer chirurgische ingrepen geïndiceerd zijn voor onderzoek of behandeling van geassocieerde abdominale viscera beschadigingen of peritoneale irritatie (Soldá, 2002).

Om een traumatische hernia te herstellen, is chirurgische reconstructie van de gescheurde musculatuur noodzakelijk (Moreno-Egea et al., 2007, Smeak, 2007). Voor de operatieve toegang kan zowel de conventionele open procedure als de laparoscopische benadering worden uitgevoerd (Moreno-Egea et al., 2007). Het is bekend dat laparoscopische chirurgie, in vergelijking met conventionele chirurgie, de operatiewonden vermindert, de postoperatieve pijn en het postoperatieve ongemak vermindert, de opnameduur verkort en bijgevolg de opnamekosten verlaagt (Remedius en Fergusson, 1996; Trindade et al., 2010).

De reconstructie van de buik- en borstwand door middel van minimaal invasieve chirurgie is nog recent, en werd voor het eerst beschreven door Ger, in 1982. Zij kreeg echter pas bekendheid na 1990, toen zij zowel technologisch als chirurgisch begon te verbeteren (Lau et al., 1997). Vandaag, met een aanzienlijke wereldwijde menselijke casuïstiek en enkele gevallen gemeld in de diergeneeskunde, wordt de videolaparoscopie gewaardeerd voor de behandeling van hernia’s, aangezien, naast de voornoemde voordelen, de vergroting van de beelden een gedetailleerd diagnostisch hulpmiddel blijkt te zijn en de chirurg een beter zicht geeft (Brun et al., 2004; Brun et al, 2006).

Dit rapport beschrijft de diagnose en behandeling van een paracostale hernia door middel van minimaal invasieve chirurgie in de diergeneeskunde.

CASE REPORT

Een acht maanden oude mannelijke Teckel, met een gewicht van 8 kg, werd vijf dagen na een botsing met een auto bezocht in het Veterinaire Ziekenhuis van de Universiteit van Passo Fundo (UPF, Brazilië), waarbij zwelling in de buikwand en lokale pijn werd waargenomen.

Bij klinisch onderzoek, beoordeling van slijmvlieskleur, capillaire refill tijd, lichaamstemperatuur, en cardiopulmonaire auscultatie toonden geen abnormale bevindingen. Een lichte dyspneu met een uitstulping in de linker thoracoabdominale regio werd waargenomen tijdens de algemene klinische inspectie. Hoewel bij palpatie van de meso- en hypogastrische abdominale regio’s geen veranderingen of pijn werden waargenomen, werd in de linker epigastrische regio, in de buurt van de uitstulping, een lokale pijn waargenomen. Naast oedeem en spiercontusie werd een breuk in de dertiende linkerrib vermoed, samen met een diafragmatische of paracostale hernia.

Röntgenfoto’s van de buik en borst toonden integriteit van de ribben en diafragmatische lijn, wat suggereert dat er geen diafragmatische hernia of ribfractuur was. Abdominale echografie toonde een normale anatomische positie van de ingewanden en een vetachtige inhoud in het gezwollen gebied aan de linker thoracoabdominale wand. Resultaten van volledig bloedbeeld en biochemisch profiel waren binnen de normale grenzen voor de specie.

Omdat de mogelijkheid van traumatische linker paracostale hernia nog steeds werd overwogen, werd na ziekenhuisopname voor het stabiliseren van de algemene toestand van het dier, videolaparoscopie uitgevoerd voor definitieve diagnose en mogelijke chirurgische behandeling.

Acepromazine 0.05mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brazilië) en morfinesulfaat 0.3mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brazilië) werden toegediend als pre-anesthetische medicatie. Algemene anesthesie werd bereikt door inductie met midazolam 0.3mg.kg-1, IV (União Química, Brazilië) en ketamine chloridraat 5.0mg.kg-1, IV (União Química, Brazilië), gevolgd door onderhoud met isofluraan verdampt in 100% O2 in een half-open circuit. Epidurale blokkade werd gedaan met lidocaïne 2.0mg.kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brazilië) en morfine 0.1mg.kg-1. Ampicilline natrium 22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazilië) werd gebruikt voor antibiotische profylaxe.

Met het dier in rechter laterale recumptie, werden drie trocars (Edlo S/A®, Brazilië), twee van 10 mm en een van 5 mm diameter, ingebracht in de linker buikwand, onmiddellijk caudaal van de gezwollen regio, in een driehoekige opstelling onder visualisatie met een 10 mm stijve endoscoop (Karl Storz Endoskope, Duitsland). De buikholte werd opgeblazen (12mmHg) met CO2 (Astus Medical®, Brazilië).

Bij inspectie van de gehele buikholte, werd het linker paracostale defect geïdentificeerd, waarbij het omentum de enige hernia vormde (figuur 1).

Tijdens de herpositionering van het omentum en het begin van de herniorrhaphy, presenteerde het dier intense dyspnoe, mucosale cyanose, en pneumothorax. Op dit punt werd de procedure onderbroken en de buikholte insufflatie werd stopgezet voor ongeveer 30 minuten. Een borstbuisje werd geplaatst in de linker hemithorax en drainage werd uitgevoerd totdat de ademhaling van de patiënt was gestabiliseerd. Het was niet mogelijk om een diafragmatische laesie te visualiseren die het binnendringen van lucht in de borstkas zou kunnen verklaren. Waarschijnlijker is dat het te wijten was aan een mogelijke paracostale communicatie van de hernia met de thorax.

Het omentum werd voorzichtig met een Babcock-tang (Edlo S/A®) door het diafragmatische defect terug naar de buik getrokken. De appositie van de defectranden werd eerst begonnen met Ford interlocking patroon en vervolgens afgesloten met kruismatrashechtingen, waarbij gebruik werd gemaakt van een combinatie van 0 nylon, 0 polyglycolzuur en 0 polypropyleen hechtmaterialen (figuur 2).

Na inspectie en deflatie van de buikholte werden de huidportaalincisies gesloten met 2-0 polyglycolzuurhechtingen in eenvoudig onderbroken patroon. In de postoperatieve periode werd 0,9% NaCl gebruikt voor het dagelijks schoonmaken van de operatiewonden. Morfinesulfaat 0,3mgkg-1, viermaal daags, gedurende twee dagen, ketoprofen 1,2mgkg-1, eenmaal daags, gedurende drie dagen (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazilië) en cefalotine 20 mgkg-1, driemaal daags, gedurende twee dagen (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazilië), werden ook postoperatief voorgeschreven. Alle geneesmiddelen werden subcutaan toegediend tijdens de hospitalisatie.

Tijdens de postoperatieve hospitalisatietijd was het dier actief en vertoonde geen tekenen van pijn. Thoraxdrainage werd alleen uitgevoerd wanneer het dier dyspneu vertoonde, en de drain werd 48 uur na de chirurgische ingreep verwijderd.

Het dier werd ontslagen met een antibioticum voorschrift van orale cephalexine (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazilië), 20 mg.kg-1, tweemaal daags, gedurende nog vijf dagen. Acht dagen na de chirurgische ingreep kwam de hond terug voor verwijdering van de huidhechting, waarbij een goede chirurgische wondgenezing werd getoond en geen tekenen van hernia recidief of lokale veranderingen (figuur 3).

RESULTATEN EN DISCUSSIE

De hond presenteerde zich met veranderingen in de buikwand als gevolg van een auto-ongeluk trauma. Het is bekend uit de literatuur dat (Smeak, 2007), auto-ongelukken of kneuzingen de belangrijkste oorzaak zijn voor thoracoabdominaal trauma dat leidt tot breuk van de wanden van deze holten. De inguinale, prepubische en paracostale gebieden vertonen de grootste incidentie van abdominale hernia’s. Van de thoracale letsels is het diafragma het meest aangetast, waarbij jonge mannelijke honden de meest representatieve populatie vormen (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak, 2007; Unlu et al., 2007).

Tijdens het klinisch onderzoek van het dier werd een onherleidbare saliëntie onder de huid in de linker paracostale regio, samen met een abdominale contour asymmetrie opgemerkt. Een dergelijke verandering zou kunnen wijzen op een paracostale hernia, aangezien het gebied naast de costale boog een gevoelige zone van de buikwand is. De klinische verdenking werd echter niet bevestigd door de routine beeldvorming. De verificatie van onherleidbare of slecht gedefinieerde traumatische abdominale hernia’s kan een uitdaging zijn door een gebrek aan specificiteit of gevoeligheid van de klinische, ultrasonografische en radiografische kenmerken (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak 2007). Niettemin kan in deze gevallen laparoscopie worden gebruikt als diagnostisch middel, omdat het de chirurg een gedetailleerd veld biedt door beeldvergroting, waardoor de afwijkingen van de musculatuur kunnen worden gelokaliseerd en, uiteindelijk, gecorrigeerd. Evenzo is laparoscopie gekozen om een verscheidenheid van abdominale exploraties uit te voeren met een breed scala van indicaties, waardoor evaluatie van aangrenzende structuren voor diagnostische doeleinden en therapie mogelijk wordt (Lau et al., 1997). De preoperatieve onderzoeken uitgevoerd bij de patiënt lieten toe de algemene toestand en de hemodynamische stabiliteit van het dier te evalueren, wat voldoende criteria opleverde voor een juiste indicatie van laparoscopie.

Gezien het feit dat de veranderingen aanwezig in de hernia’s anatomisch zijn, wordt de behandeling enkel bereikt door chirurgische reconstructie van de verstoorde musculatuur (Smeak, 2007). De meest gebruikelijke chirurgische benadering voor traumatische abdominale herniorrhaphy is middelste lijn laparotomie of laparoscopie (Brun et al., 2006). In dit geval maakte laparoscopie uitgebreide observatie van de buik en het diafragma mogelijk, identificatie van het omentum als de enige hernia-inhoud, en tractie van dit weefsel. Unlu et al. (2007), in een werk uitgevoerd met menselijke patiënten, vonden het omentum als de belangrijkste structuur die uitsteekt in intercostale hernia’s, gevolgd door het colon en de dunne darm.

De laparoscopische procedure voor de herniorrhaphy duurde 182 minuten. Een dergelijke operatietijd kan als lang worden beschouwd in vergelijking met die verkregen door Brun et al. (2006) bij laparoscopische abdominale en inguinale herniaherstel. De langere tijd, in dit geval, kan gedeeltelijk worden verklaard door de onderbreking van de chirurgische procedure voor thoraxdrainage na de onvoorspelbare pneumothorax.

Het niet ontdekken van een kleine diafragmatische of pariëtale pleura laesie vóór de herniorrhaphy kan te wijten zijn geweest aan een negatieve drukgradiënt tussen de borst- en buikholten die, in eerste instantie, een zuiging van de abdominale viscera in de thorax tot stand brengt, waardoor de laesieopening wordt geblokkeerd. Waarschijnlijk heeft het terugtrekken van het omentum naar de buikholte, tijdens de chirurgische ingreep, de communicatie tussen de holtes mogelijk gemaakt en een pneumothorax gevormd, doordat de CO2 naar de borstkas ontsnapte. Hoewel een scheuring aan het diafragma tijdens de operatie niet werd vastgesteld, is het mogelijk dat een bestaande beschadigde rand zou zijn opgenomen in de hechting van de aangrenzende thoracoabdominale wandspieren tijdens de herniorrhaphy. Indien de communicatie tussen de holten te wijten was aan een defect ter hoogte van het pariëtale borstvlies en de intercostale spieren, was de sluiting van het thoracoabdominale defect voldoende om te voorkomen dat de lucht terug zou vloeien naar de borstholte. Ondanks het ongemak van de ademhalingsinstabiliteit van de patiënt, bevorderd door de pneumothorax, maakte deze de diagnose van een thoracoabdominale communicatie mogelijk, aangezien deze gemakkelijk door de chirurgen gemist had kunnen worden en tot een postoperatieve complicatie had kunnen leiden, indien deze niet tijdens de operatie was opgelost. Pneumothorax wordt niet vaak waargenomen, tijdens de operatie, bij menselijke patiënten met diafragmatische laesies, zelfs na verwijdering van de ingewanden terug naar de buik, mogelijk als gevolg van de positieve druk geproduceerd door de mechanische ventilatie (Soldá, 2002). In het onderhavige geval werd de patiënt onder geassisteerde beademing gehouden. Het binnendringen van CO2 in de thorax bij het loslaten van het omentum werd dus gedetecteerd door de ademnood en de abnormale beweging van het diafragma. Op dat moment werd de procedure onderbroken en de insufflatie gedurende enkele minuten gestopt om de intra-abdominale druk te verminderen en drainage van de thorax mogelijk te maken voor stabilisatie van de patiënt. Een thoraxdrain werd alleen aan de linkerkant geplaatst, omdat honden mediastinale pleura kunnen hebben die de borstholte in twee hemithoraxen splitst (Unlu et al., 2007) en de laesie beperkt was tot de linker.

Hoewel sommige auteurs het gebruik van synthetisch gaas suggereren voor het sluiten van de hernia, was dit materiaal niet nodig omdat de intracorporeale hechtingen voldoende waren voor een goede marge-appositie (Moreno-Egea et al., Wij concluderen dat de laparoscopische herniorrhaphy bevredigend bleek te zijn, omdat het de visualisatie van de abdominale structuren mogelijk maakte zonder onnodige blootstelling van de borst- en buikholten en leidde tot een definitieve diagnose en een juiste behandeling. Het kan worden beschouwd, afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt, als een alternatief voor de conventionele open techniek voor de behandeling van paracostale hernia’s bij honden.

BRUN, M.V; BECK, C.A.C.; BARCELLOS, H.H.A. Tratamento de hérnia inguinal indireta em dois cães por cirurgia laparoscópica. Bras. J. Vet. Res. Anim. Sci., v.41, p.106-107, 2004.

BRUN, M.V.; TRINDADE, A.B.; PÖHL, VH. et al. Laparoscopische hernia reparatie bij honden. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.58, p.1-145, 2006.

DAMSCHEN, D.D.; LANDERCASPER, J.; COGBILL, T.H. et al. Acute traumatische abdominale hernia: case reports. J. Trauma, v.36, p.73-276, 1994.

GER, R. De behandeling van bepaalde abdominale hernia’s door intra-abdominale sluiting van de hals van de zak. Voorlopige mededeling. Ann. R. Coll. Surg. Engl., v.64, p.342-344, 1982.

LENOT, B.; BELLENOT, F.; REGNARD, J.F. et al. Les ruptures du diaphragme de revelation tardive. Ann. Chir: Chir thorac cardiovasc., v.44, p.157-160, 1990.

MORENO-EGEA, A.; GIRELA, E.; PARLORIO, E.; AGUAYO-ALBASINI, J.L. Controvérsias en el manejo actual de lãs hérnias traumáticas de pared abdominal. Cir.Esp., v.82, p.260-267, 2007.

SMEAK, D.D. Abdominale hérnias. In: Slatter D. (Ed). Manual de cirurgia de pequenos animais. W.B. Saunders: Philadelphia, 2007. p.449-470.

SOLDÁ, S.C. Laparoscopie bij abdominaal trauma. Rev Col Bras Cir., v.29, p.49-53, 2002.

TRINDADE, A.B.; BRUN, M.V.; BASSO, P.C. et al. Ovário-histerectomia videoassistida em uma cadela com hematometra- Relato de caso. Cienc. Anim. Bras., v.11, p.226-233, 2010.

REMEDIUS, A.M.; FERGUSSON, J. Minimaal invasieve chirurgie: laparoscopie en thoracoscopie bij kleine dieren. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet., v.18, p.1191-1199, 1996.

LAU, W.Y.; LEOW, C.K.; LI, A.K.C. History of endoscopic and laparoscopic surgery. World J. Surg., v.21, p.444-453, 1997.

UNLU, E.; TEMIZOZ, O.; CAGLI, B. Acquired spontaneous intercostal abdominal hérnia: Case report and comprehensive review of the world literature. Australas Radiol., v.51, p.163-167, 2007.