Achtergrond van het onderzoek: Vetzuren zijn de belangrijkste bouwstenen van de meeste vetten en oliën, zowel die in het lichaam als in voedingsmiddelen. Tot de essentiële vetzuren die nodig zijn om gezond te blijven, maar die uit de voeding moeten komen, behoort omega-3. Deze omega-3-vetzuren zijn belangrijke bestanddelen van alle celmembranen en zijn betrokken bij de beweging van stoffen in en uit de cellen. Zij produceren ook hormoonachtige stoffen die vele functies van het lichaam regelen. De omega-3 vetzuren komen van nature voor en bestaan uit het kortere alfalinoleenzuur (ALA) met lange keten en het langere eicosapentaeenzuur (EPA) en het docosahexaeenzuur (DHA) met langere keten. ALA wordt van nature aangetroffen in groene bladgroenten, lijnzaad, sojaolie en walnoten. De lange keten EPA en DHA wordt van nature aangetroffen in donkere spieren van zeevis, zoals zalm, makreel en tonijn. Deze voedingsstoffen moeten via de voeding worden geconsumeerd omdat ze niet door de mens kunnen worden aangemaakt. Onderzoek naar de gezondheidsvoordelen van omega-3 vetzuren gaat terug tot 1929, toen werd ontdekt dat het de groei bevordert en ontsteking van de huid bij ratten voorkomt. Het belang van lange-keten vetzuren voor de menselijke gezondheid kwam echter aan het licht in de jaren 1970, toen bleek dat de eerste totale parenterale voeding zonder vet een tekort aan essentiële vetzuren veroorzaakte bij zuigelingen met volvulus, een darmobstructie, bij de geboorte. Verder onderzoek in de jaren 1970 naar de gezondheidstoestand van moderne jager-verzamelaars Inuit Eskimo’s bleek ook verband te houden met hun basisdieet van vette zeevis en visetende zeezoogdieren die rijk zijn aan omega-3 vetzuren met lange keten, EPA en DHA.

Het is bewezen dat omega-3 vetzuren met lange keten, EPA en DHA depressieve symptomen verbeteren. Als stemmingsstoornis wordt depressie gekenmerkt door gevoelens van ongelukkigheid en hopeloosheid, en in het algemeen door een veranderde stemming. Het is niet één enkele ziekte, maar een syndroom dat een spectrum van symptomen met meerdere oorzaken omvat. Vrouwen ervaren ten minste één episode van lichte of zware depressie tijdens de zwangerschap en na de bevalling. Dit wordt echter vaak ondergediagnosticeerd, niet opgespoord en gemist door gebrek aan screening. Hoewel het screenen op depressie geen routineactiviteit is in de prenatale zorg, blijkt uit onderzoek naar depressie tijdens de zwangerschap dat 20-30% van de zwangere vrouwen depressief is. De prevalentie van depressie is hoog tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap wanneer het niveau van omega-3 vetzuren voor de moeder uitgeput is.

Een adequate inname van lange keten omega-3 vetzuren is ook essentieel tijdens de zwangerschap om de normale groei en rijping van veel foetale orgaansystemen te ondersteunen, met name de hersenen en de ogen . Bovendien zijn omega-3-vetzuren met lange keten van cruciaal belang voor de ontwikkeling en functie van veel verschillende orgaansystemen van de foetus, waaronder de structuur van de hersenen en het netvlies van het oog . Vroeggeboorte en de mogelijke neurologische complicaties daarvan kunnen het gevolg zijn van een tekort aan omega-3 . Gedocumenteerde onderzoeksresultaten over omega-3-vetzuren en humaan immuundeficiëntievirus/ verworven immunodeficiëntiesyndroom (HIV/AIDS) zijn hoofdzakelijk tweeledig: één, over de triglyceridenniveaus in plasma, en twee, over de immuunresponsparameters. Studies hebben aangetoond dat het gebruik van omega-3-vetzuren bij met HIV besmette patiënten die een zeer actieve antiretrovirale therapie krijgen, goed wordt verdragen en doeltreffend is voor de verlaging van het plasma-triglyceridengehalte . Visolie wordt daarom aanbevolen als tweedelijnstherapie voor HIV-patiënten met hypertriglyceridemie. Een van de metabolische eindproducten van omega-3- en omega-6-vetzuren met lange keten, zodra ze door het lichaam zijn opgenomen, zijn prostaglandinehormonen die verantwoordelijk zijn voor de ontstekingsreactie. Uit onderzoek blijkt dat omega-3-vetzuren minder prostaglandine produceren dan omega-6-vetzuren, waardoor het ontstekingsproces afneemt . Eerder onderzoek meldde dat omega-3-visolie het immuunsysteem onderdrukt, aangezien het verschillende parameters van de immuunrespons aanzienlijk verminderde. Recentere studies hebben echter aangetoond dat de inname van omega-3-vetzuren via de voeding het aantal CD4-cellen (cluster of differentiation 4) doet toenemen. De rol van omega-3-vetzuren met lange keten bij de bestrijding van depressie bij HIV-seropositieve zwangere vrouwen is echter niet vastgesteld. De specifieke symptomen die beter reageren op omega-3-supplementatie zijn ook niet vastgesteld. Momenteel zijn er wereldwijd naar schatting meer dan 2 miljoen zwangere vrouwen met een HIV-infectie. In Kenia is ongeveer 9,0% van de zwangere vrouwen HIV-seropositief en hun gezondheidstoestand en die van hun ongeboren baby’s blijven in stilte verslechteren, gedeeltelijk als gevolg van depressie gerelateerde comorbiditeiten. Dit onderzoek zal trachten vast te stellen of het innemen van een omega-3 visoliesupplement met meer EPA in verhouding tot DHA een significant positief effect kan hebben op depressieve symptomen bij HIV-seropositieve zwangere vrouwen in vergelijking met een placebo. Het zal ook de depressieve symptomen controleren en identificeren die beter reageren op deze voedingsstof bij de HIV-seropositieve zwangere vrouwen, en die behandeld kunnen worden door voedingssupplementatie.

Conceptueel kader: De belangrijkste risicofactoren voor depressie zijn genetische aanleg, hormonale onevenwichtigheid en stressvolle gebeurtenissen die van milieu-, sociale of psychologische oorsprong kunnen zijn, evenals voedingsgerelateerde factoren . Stressvolle gebeurtenissen kunnen echter ook een verstoring van het hormonale evenwicht veroorzaken, waardoor het stresshormoon cortisol kan toenemen en depressie kan ontstaan. Zowel de zwangerschap als de HIV-besmettingsstatus gaan ook gepaard met een grote behoefte aan voedingsstoffen, in de aanwezigheid van een ontoereikende en onaangepaste voedingsinname, alsook een hoge inname van verzadigde vetten in gebakken voedsel. Dit draagt waarschijnlijk bij tot tekorten aan voedingsstoffen, wat ook bepalend is voor de neurotransmitterfunctie en het hormonale evenwicht in de geestelijke gezondheid.

Probleemstelling: Deze studie tracht na te gaan of het innemen van een omega-3 visoliesupplement met een hoger gehalte EPA in verhouding tot DHA een significant positief effect heeft op depressieve symptomen bij HIV-seropositieve zwangere vrouwen. Het niveau van omega-3 vetzuren daalt snel tijdens de zwangerschap omdat een deel ervan wordt overgedragen aan de foetus voor de snelle vorming van de foetale hersencellen . De hieruit voortvloeiende uitputting van omega-3 kan leiden tot het ontstaan van depressies bij zwangere vrouwen, tenzij het tekort aan voedingsstoffen wordt aangevuld door de inname van omega-3-rijke voedingsmiddelen via de voeding of door suppletie. De moderne voeding bevat echter onvoldoende omega-3-vetzuren met lange keten. Ongeveer 40% van de HIV-seropositieve zwangere vrouwen zijn naar verluidt depressief. Depressie bij HIV-seropositieve zwangere vrouwen is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid vanwege de negatieve effecten op de gezondheid van zowel moeder als kind. Het kan een negatieve invloed hebben op de levenskwaliteit en de therapietrouw aan HIV/AIDS medicatie schema’s, wat vervolgens de ziekteprogressie en het gezondheidsresultaat van de vrouwen kan beïnvloeden. Momenteel zijn er wereldwijd naar schatting meer dan 2 miljoen zwangere vrouwen met een HIV-infectie. In Kenia is ongeveer 9,0% van de zwangere vrouwen HIV-seropositief.

Redenering van de studie: Deze studie zal bijdragen aan het debat over voedingsondersteuning en het beheer van depressieve symptomen en gerelateerde gezondheidscomplicaties bij HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen en andere kwetsbare bevolkingsgroepen, om hun geestelijke gezondheid te verbeteren en daarmee de kwaliteit van leven te verbeteren. Een vermindering van de prevalentie van depressie kan daarom voedings- en gezondheidsagentschappen evenals beleidsmakers beïnvloeden om omega-3 vetzuur voedingssupplementen toegankelijk te maken voor HIV-positieve zwangere vrouwen en andere kwetsbare bevolkingsgroepen.

Algemeen doel: Vaststellen dat het innemen van omega-3 visoliesupplementen met een hoger EPA in verhouding tot DHA een significant positief effect hebben op depressieve symptomen in vergelijking met een placebo bij HIV-seropositieve zwangere vrouwen.

Onderzoeksvragen: 1.Heeft het innemen van een omega-3 visoliesupplement met een hogere EPA in verhouding tot DHA een significant positief effect op depressieve symptomen bij HIV-seropositieve zwangere vrouwen, in vergelijking met een placebo? 2. 2. Is de verandering in depressieve symptoomniveaus onder studiedeelneemsters gerelateerd aan de verandering in hun omega-3 vetzuurstatus na interventie met omega-3 visoliesupplement en placebo? 3. 3. Welke depressieve symptomen reageren beter op interventie met omega-3 visoliesupplementen? De studie zal worden uitgevoerd in gezondheidscentra in Nairobi, Kenia. Volgens de laatste Keniaanse nationale bevolkings- en woningtelling van 2009, is Nairobi, de hoofdstad van Kenia, de dichtstbevolkte stad van het land met ongeveer 3,1 miljoen mensen (ongeveer 1,6 miljoen mannen en 1,5 miljoen vrouwen) en een jaarlijks groeipercentage van ongeveer 4,1%. Uit de beschikbare sentinel survey-gegevens blijkt dat de prevalentie van HIV/AIDS onder zwangere vrouwen in Nairobi in 2006 10,1% bedroeg.

Methodologie: Dit zal een dubbelblind, parallel gerandomiseerd controleonderzoek (RCT) zijn met omega-3 visoliesupplementen en placebo. Zowel de deelnemers aan de studie als de onderzoeksverantwoordelijken, met inbegrip van de hoofdonderzoeker, zullen het verschil niet kennen tussen omega-3 supplement en placebo, die dezelfde fysieke kenmerken zullen hebben. Deelnemers zullen worden gerekruteerd uit opzettelijk bemonsterde gezondheidsfaciliteiten met de hoogste aanwezigheid bij de preventie van de overdracht van moeder op kind (PMTCT) van HIV AIDS programma’s. Het steekproefkader zal bestaan uit zwangere vrouwen met een gekende HIV-seropositieve status die ingeschreven zijn in een PMTCT-programma in deze gezondheidsinstellingen. In totaal zullen 200 vrouwen die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria van de studie worden ingeschreven voor deelname aan de studie.

Gegevensverzameling: Kwantitatieve methoden zullen worden gebruikt voor het verzamelen van socio-demografische informatie, gegevens over dieetinname, en depressieve symptomen, biologische monsters van wangcellen, gewicht van de moeder, CD4 telling, bloeddruk en therapietrouw met routinematige medicatie en studie-interventie. Het primaire meetinstrument voor de werkzaamheid van omega-3 visolie zal de Beck Depression Inventory, Second Edition (BDI-II) scoringschaal zijn met een cut-off score voor depressie van 14 of meer. Een beter begrip van depressie bij zwangerschap en HIV/AIDS zal verkregen worden door kwalitatieve methoden. Wang cel monsters zullen worden verzameld door middel van mondspoeling methode voor laboratorium extractie van lipiden voor omega-3 analyse. De lipiden zullen worden geëxtraheerd uit de wang cellen met behulp van Bligh en Dyer methodologie. Gas-vloeistofchromatografie volgens de methode van Gibson en Kneebone zal worden gebruikt om het percentage (%) omega-3 vetzuren in de lipiden te bepalen voor, tijdens en na de interventie.