Keratoconjunctivitis Sicca, algemeen bekend als “droog oog”, is een aandoening waarbij het dier niet genoeg tranen produceert en dus de ogen niet voldoende kan smeren.

Deze aandoening kan zeer oncomfortabel zijn voor de patiënt, vatbaar voor hoornvlieszweren en hoornvliesbeschadiging, en een verminderd gezichtsvermogen veroorzaken. Klinische tekenen van KCS zijn een dikke, “draderige” slijmafscheiding, scheelzien, dof uitziend hoornvlies, roodheid, en soms kan het neusgat aangetast zijn, wat resulteert in xeromycteria of “droog neusgat”. KCS wordt vaak over het hoofd gezien als een infectie door de dikke slijmafscheiding, dus het is belangrijk om een uitgebreid oogheelkundig onderzoek te laten doen. Als bij uw huisdier KCS wordt vastgesteld, is het zeer waarschijnlijk dat hij of zij de rest van zijn of haar leven plaatselijke medische behandeling nodig zal hebben. Deze medicatie kan bestaan uit traanstimulerende middelen, ontstekingsremmende medicatie en/of kunsttranen van hoge kwaliteit om het comfort te verbeteren. Indien onbehandeld, is het mogelijk dat uw huisdier alle functionele visie verliest, dus we raden ten zeerste periodieke oogheelkundige onderzoeken aan om comfortabele, cosmetische en visuele ogen voor uw gezelschapsdier te behouden.

Meer bronnen:

American College of Veterinary Ophthalmologists: Meer informatie over KCS

Tacrolimus voor de behandeling van Keratoconjunctivitis Sicca (Droog Oog)

Steve Dugan, DVM, MS, Diplomate of the ACVO

Keratoconjunctivitis sicca (KCS of droog oog) is een veelvoorkomend probleem bij honden dat meestal bindvliesontsteking, keratitis geassocieerd met vaatinfiltratie, fibrose en pigmentafzetting binnen het hoornvlies, ongemak en een slijmerige afscheiding veroorzaakt. Lymfocytaire infiltratie van de lacrimale klieracini en ducten is gedocumenteerd als een kenmerk van KCS. Terwijl topische Cyclosporine A (CsA) is goedgekeurd voor gebruik, goed gedocumenteerd als effectief, en momenteel de behandeling van keuze voor honden met immuungemedieerde KCS, andere soortgelijke geneesmiddelen beginnen te verschijnen als effectieve therapeutische alternatieven.

In de meerderheid van de gevallen van KCS, is een onderliggende etiologie niet geïdentificeerd en in deze gevallen wordt aangenomen dat een immuungemedieerd fenomeen ontsteking en vernietiging van de lacrimale klieren veroorzaakt. Bij immuungemedieerde lacrimale aandoeningen speelt het evenwicht tussen T-suppressor- en T-helpercellen een belangrijke rol bij de regulatie van de lacrimale klieren. T- suppressor cellen overheersen normaal gesproken, maar in immuungemedieerde KCS, worden T-helper cellen de overheersende T- lymfocyten. Aangenomen wordt dat door remming van T-helpercellen in KCS, CsA T-suppressorcellen in staat stelt een normale lacrimale functie te handhaven.

CsA is een derivaat van de schimmel Tolypocladium inflatum, terwijl tacrolimus een macrolide antibioticum is, geproduceerd door Streptomyces tsukubaensis. Zowel CsA als tacrolimus zijn T-celactiveringsremmers die oorspronkelijk werden ontwikkeld voor systemisch gebruik bij het voorkomen van afstoting van transplantaten na orgaantransplantatie. Het werkingsmechanisme van CsA en tacrolimus is vergelijkbaar in die zin dat de proliferatie en activering van T-cellen wordt gewijzigd door de remming van de genexpressie van interleukine-2 (IL-2) in CD 4+ helper-lymfocyten. Blokkering van IL-2 transcriptie leidt tot verminderde T-helper en T-cytotoxische proliferatie. Naast de vermindering van IL-2-afgifte door lymfocyten interfereren deze geneesmiddelen met IL-2-receptoren op lymfocytenoppervlakken. Van CsA en tacrolimus is ook gemeld dat zij de productie van eosinofielen verminderen, de degranulatie van mestcellen blokkeren en de tumornecrosefactorcellen onderdrukken. Aanvullende therapeutische effecten kunnen worden bereikt via de ontstekingsremmende effecten van CsA en tacrolimus, het stimulerende effect op de lacrimale klieren, het proliferatieve effect op de mucineproducerende conjunctivale gobletcellen, en het remmende effect op lacrimale celapoptose. Ondanks vergelijkbare werkingsmechanismen tussen CsA en tacrolimus, is aangetoond dat tacrolimus 10 tot 100 keer krachtiger is dan CsA in zijn vermogen om cytotoxische T-lymfocyten en de productie van IL-2, IL-3 en gamma-interferon in vitro te remmen.

Twee klinische studies hebben aangetoond dat tacrolimus bij de behandeling van KCS bij honden net zo effectief is als plaatselijk toegediende CsA. Bovendien was tacrolimus ook effectief bij sommige honden bij wie behandeling met CsA had gefaald. In de eerste studie gerapporteerd door Chambers et al in 2002, werd 0,02% tacrolimus in olie of zalf BID toegediend aan 50 ogen met KCS bij 26 honden. Significante verbetering van de klinische symptomen werd waargenomen in 48 van de 50 ogen (96%) en de resultaten van de Schirmer traan test waren verbeterd in 46 van de 50 ogen (92%). In de tweede studie, gerapporteerd door Berdoulay et al in 2005, werd 0,02% tacrolimus in waterige suspensie BID toegediend in 164 ogen van 105 honden en werd aangetoond dat topische tacrolimus een veelbelovend alternatief is voor topische CsA voor de behandeling van KCS en dat het gunstig kan zijn bij patiënten met een minder dan optimale respons op topische CsA. Alle honden die eerder gediagnosticeerd waren met KCS en onder controle waren met topische CsA werden met succes overgeschakeld op tacrolimus therapie. Bovendien reageerde 51% van de honden die slecht reageerden op eerdere CsA-behandeling positief op topische tacrolimus, wat een weerspiegeling kan zijn geweest van verschillen in biologische beschikbaarheid van de medicijnen.

Topische CsA is gerapporteerd om de traanproductie te verbeteren bij 71-86% van de honden met KCS. In de studie gerapporteerd door Berdoulay et al, werden 83% van de honden met vermoedelijk immuungemedieerde KCS succesvol behandeld met topische 0,02% tacrolimus op basis van een toename van de traanproductie van > 5 mm/min. De studie van Berdoulay et al concludeerde dat topische tacrolimus een alternatieve behandeling kan zijn voor honden KCS die CsA krijgen wanneer irritatie het gebruik van CsA verhindert (de primaire bijwerking van topische CsA toediening is oogirritatie) of wanneer er een inadequate reactie is op CsA. Bovendien kan het combineren van tacrolimus met CsA in gevallen die refractair zijn voor elk van beide toedieningen afzonderlijk, de algehele respons helpen verbeteren, aangezien is aangetoond dat tacrolimus synergetisch werkt met CsA bij het onderdrukken van de proliferatie van T-cellen in vitro.

Tacrolimusdoses van 0,03% tot 0,02% in waterige of olieachtige oplossing voor de behandeling van T-cellen.Omdat tacrolimus succesvol is gebleken bij de behandeling van KCS bij de hond, wordt het steeds vaker voorgeschreven door veterinaire oogartsen. Er bestaat echter aanzienlijke anekdotische klinische informatie die de werkzaamheid van tacrolimus als gelijkwaardig of superieur aan CsA ondersteunt en verder op bewijs gebaseerd onderzoek is nodig. Bovendien heeft de hoge toxiciteit bij systemische toediening het gebruik van tacrolimus bij de hond voor de meeste situaties in de diergeneeskunde uitgesloten en is recent bezorgdheid geuit over het carcinogene potentieel van tacrolimus dat op de huid wordt aangebracht. Als gevolg hiervan ben ik van mening dat we verplicht zijn om te beginnen met de behandeling van vermoedelijk immuungemedieerde KCS bij de hond met CsA, aangezien het is goedgekeurd voor gebruik en een overvloed aan gegevens heeft aangetoond dat het veilig is en meestal effectief. Als de patiënt niet positief of adequaat reageert na een behandeling met CsA gedurende 6 tot 12 weken, kan het aangewezen zijn de behandeling met tacrolimus te starten.

Pimecrolimus, een nieuw ascomycinederivaat, interfereert ook selectief met de activering van T-cellen en mestcellen en remt de productie van ontstekingsbevorderende cytokines. Een recent voorlopig rapport van Nell et al in 2005 toonde aan dat 1% pimecrolimus in maïsolie, TID toegediend bij acht honden met KCS, een positieve toename van de traanproductie veroorzaakte bij zes van de acht (75%) honden. Theoretisch kan pimecrolimus in vergelijking met CsA superieur worden bevonden vanwege zijn intrinsieke hogere potentie en verhoogde weefselpermeabiliteit als gevolg van zijn lagere moleculaire gewicht (811 pimecrolimus versus 1202 CsA). Net als bij tacrolimus is er echter recent bezorgdheid gerezen over het carcinogene potentieel van pimecrolimus.

1. Berdoulay A, English RV, Nadelstein B. Effect of topical 0.02% tacrolimus aqueous suspension on tear production in dogs with keratoconjunctivitis sicca. Vet Ophthal 2005; 8: 225-232.
2. Regnier A. Clinical pharmacology and therapeutics. In: Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2007: 339-340.
3. Giuliano EA, Moore CP. Diseases and surgery of the lacrimal secretory system. In: Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2007: 633-661.
4. Nell B, Walde I, Billich A, Vit P, Meingassner JG. The effect of topical pimecrolimus on keratoconjunctivitis sicca and chronic superficial keratitis in dogs: results from an exploratory study. Vet Ophthal 2005; 8: 39-46.
5. Chambers L, Fischer C, McCalla T, Parshall C, Slatter D, Yakley Wm. Topical tacrolimus in treatment of canine keratoconjunctivitis sicca: a multi-center preliminary clinical trial (poster). 33ste jaarlijkse bijeenkomst van het American College of Veterinary Ophthalmologists, 2002.