By Michael H. Crawford, MD, Editor

SYNOPSIS: Een analyse van drie grote prospectieve databases toonde aan dat de 2017 American College of Cardiology/American Heart Association herziene definitie van geïsoleerde diastolische hypertensie als > 80 mmHg in plaats van de vorige definitie van > 90 mmHg resulteerde in een 5% hogere prevalentie van diastolische hypertensie. Dit was niet significant geassocieerd met cardiovasculaire ziekte-uitkomsten.

Bron: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Associatie van geïsoleerde diastolische hypertensie zoals gedefinieerd door de 2017 ACC/AHA bloeddrukrichtlijn met incident cardiovasculaire uitkomsten. JAMA 2020;323:329-338.

In 2017 herdefinieerden de American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) hypertensierichtlijnen diastolische hypertensie (DH) als > 80 mmHg op basis van de mening van deskundigen, niet op basis van trials. McEvoy et al streefden ernaar de prevalentie van DH onder deze herziene richtlijnen vast te stellen en de associatie tussen aldus gedefinieerde DH met cardiovasculaire ziekte (CVD) uitkomsten te beoordelen.

Om deze doelen te bereiken, analyseerden zij cross-sectionele gegevens uit de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) database van de 2013-2016 enquête van Amerikaanse volwassenen en longitudinale gegevens uit de Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) studie tweede onderzoek in 1990-1992 met follow-up tot 2017. De longitudinale resultaten werden gevalideerd in NHANES van 1988-1994, NHANES 1999-2014, en het Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II-cohort vanaf de basisgegevens van 1989. In NHANES en ARIC werd de bloeddruk (BP) gemeten na vijf minuten zitten, en het gemiddelde van twee tot drie metingen werd gebruikt. In ARIC werden ook hooggevoelig troponine en NT-proBNP gemeten. De voorgespecificeerde cardiovasculaire ziekte (CVD) uitkomsten in ARIC waren atherosclerotische (AS) CVD, hartfalen (HF), en chronische nierziekte (CKD). ASCVD was een samenstelling van myocardinfarct, ischemische beroerte, of overlijden aan CVD. Gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd voor leeftijd, systolische BP, en antihypertensieve behandeling.

Na uitsluiting van patiënten met ontbrekende gegevens en leeftijd < 20 jaar, waren 9.590 NHANES-patiënten beschikbaar, van wie DH aanwezig was in 1,3% volgens JNC 7-criteria (> 90 mmHg) en 6,5% volgens 2017 ACC/AHA-criteria. Weinigen werden aanbevolen voor medicamenteuze therapie volgens beide definities (respectievelijk 1,6% en 2,2%). Onder de > 14.000 ARIC-patiënten in de leeftijd van 46-69 jaar, na uitsluiting van degenen met systolische hypertensie, voldeed 2% aan de JNC 7-criteria voor DH en 11% aan de ACC/AHA-criteria. Degenen met geïsoleerde DH waren vaker jonger, man, zwart, hadden overgewicht, of hadden lipide afwijkingen. Gedurende een mediane follow-up van 25 jaar, in vergelijking met normale bloeddruk, waren er geen statistisch significante associaties tussen DH en het samengestelde resultaat van ASCVD, HF, of CKD (hazard ratio , 1,03; 95% betrouwbaarheidsinterval , 0,93-1,15) of een van de individuele eindpunten. Gevoeligheidsanalyses veranderden de resultaten niet. In het NHANES-valideringscohort was DH niet geassocieerd met overlijden door alle oorzaken of CVD (HRs, 0,92 en 1,17, respectievelijk). Vergelijkbare resultaten werden gezien in het CLUE-valideringscohort (HR, 1,02 voor beide eindpunten). Ook in ARIC waren er geen significante associaties tussen DH en cardiale biomarkers (troponine, BNP). De auteurs concludeerden dat in deze analyse van verschillende populaties Amerikaanse volwassenen, geïsoleerde DH volgens de 2017 ACC/AHA-definitie meer voorkwam dan met de JNC 7-definitie, maar niet significant geassocieerd was met CVD-uitkomsten.

COMMENTARY

De 2017 ACC/AHA-richtlijnen voor de behandeling van hypertensie veroorzaakten nogal wat controverse over de striktere definitie van systolische hypertensie tot > 130 mmHg. Dergelijke metingen draaiden voornamelijk rond oudere personen bij wie de systolische BP van nature de neiging heeft te stijgen met de leeftijd en bij patiënten met aandoeningen zoals coronaire hartziekte bij wie hogere drukken nodig kunnen zijn om het myocardium te perfuseren. Aan de andere kant van het spectrum bevinden zich patiënten met geïsoleerde DH, die vaker jonge mannen zijn. De nieuwe definitie van DH heeft de prevalentie ervan een aantal malen verhoogd in vergelijking met de vorige JNC 7-definitie. Deze beslissing was grotendeels gebaseerd op oudere epidemiologische gegevens die een verhoging van het risico op het ontwikkelen van CVD aantoonden bij diastolische BP’s > 75 mmHg en de mening van deskundigen. Dit had psychologische, sociale en financiële gevolgen, dus het is geen triviale zaak.

Deze analyse van NHANES- en ARIC-gegevens toonde echter geen toename aan van CVD-gebeurtenissen of sterfte. Misschien nog belangrijker was dat er geen signaal was van subklinische orgaanschade, zoals blijkt uit geen significante veranderingen in troponine en BNP. Eerdere studies hebben een verband aangetoond tussen DH en de ontwikkeling van latere systolische hypertensie, dat in deze studie niet werd geanalyseerd. Ondanks deze mogelijkheid is er geen indicatie voor medicamenteuze behandeling van geïsoleerde DH. Dit advies is consistent met de Hypertension Optimal Treatment (HOT) studie, die geen voordeel liet zien bij het verlagen van de diastolische bloeddruk van 90 naar 80 mmHg. Periodieke controle op systolische hypertensie lijkt redelijk.

Er waren enkele beperkingen aan het werk van McEvoy et al. Hoewel er verschillende sensitiviteitsanalyses en vergelijkingen met andere databases werden uitgevoerd, is er altijd de mogelijkheid van residuele confounding. Bovendien werd in de ARIC de laagste leeftijd voor deelname vastgesteld op 48 jaar, zodat deze resultaten misschien niet van toepassing zijn op jongere personen. Toch waren de resultaten consistent met de NHANES-gegevens, waar de laagste leeftijd 20 jaar was, en CLUE, waar de mediane leeftijd 42 jaar was.

Bovendien waren in de gebruikte studies patiënten opgenomen die een antihypertensieve therapie volgden. Bij dergelijke patiënten zou elke interventie een escalatie van de therapie zijn om de diastolische bloeddruk verder te verlagen. Gevoeligheidsanalyses om voor deze factor te corrigeren, veranderden de resultaten niet. Ten slotte moesten de deelnemers aan de ARIC zichzelf identificeren als zwart of blank, zodat de resultaten mogelijk niet van toepassing zijn op andere raciale of etnische groepen. Anderzijds omvatte NHANES alle etniciteiten in verhouding tot de bevolking van de V.S., en de resultaten waren dezelfde in deze populatie.

Ondanks al deze potentiële zwakheden, was dit een grote studie van drie bevolkingscohorten die alle dezelfde bevindingen lieten zien. Geïsoleerde DH lijkt geen pathologische entiteit te zijn, maar kan toch ongeveer een kwart van de Amerikaanse volwassenen vertegenwoordigen die zijn aanbevolen voor BP-therapie sinds de invoering van de 2017 ACC/AHA-richtlijnen. Het is tijd om de diastolische component van de controverse over deze nieuwe richtlijnen opnieuw te onderzoeken.