Inleiding

Leverfunctietesten (LFT’s) behoren tot de meest bestelde bloedtesten in zowel de eerstelijns- als de tweedelijnsgezondheidszorg. De vaardigheid om LFT’s te interpreteren is daarom een belangrijke vaardigheid om te ontwikkelen. Deze gids biedt een gestructureerde aanpak voor de interpretatie van LFTs die u in de meeste omstandigheden zou moeten kunnen toepassen.

Waarom LFTs controleren?

LFT’s worden gevraagd om twee primaire redenen:

• Om een klinische verdenking van mogelijke leverletsel of ziekte te bevestigen.
• Om onderscheid te maken tussen hepatocellulair letsel (lever geelzucht) en cholestase (post-hepatische of obstructieve geelzucht).

Welke bloedtesten worden gebruikt om de leverfunctie te beoordelen?

• Alanine transaminase (ALT)
• Aspartaat aminotransferase (AST)
• Alkalische fosfatase (ALP)
• Gamma-glutamyltransferase (GGT)
• Bilirubine
• Albuminen
• Protrombinetijd (PT)

Hint: ALT, AST, ALP en GGT worden gebruikt om onderscheid te maken tussen hepatocellulaire schade en cholestase. Bilirubine, albumine en PT worden gebruikt om de synthetische functie van de lever te beoordelen.

Referentiebereiken

Hieronder vindt u een overzicht van de referentiebereiken voor LFT’s, maar deze verschillen vaak per laboratorium, dus controleer uw plaatselijke richtlijnen.

ALT	3-40 iu/l
AST	3-30 iu/l
ALP	30-100 umol/l
GGT	8-60 u/l
Bilirubine	3-17 umol/l
Albumine	35-50 g/l
PT	10-14 seconden

ALT en ALP beoordelen

Beoordeel of ALT en/of ALP verhoogd is:

• Als het ALT is verhoogd, bepaal dan of dit een meer dan 10-voudige verhoging is () of minder dan een 10-voudige verhoging ().
• Als het ALP verhoogd is, bepaal dan of dit een meer dan 3-voudige verhoging is () of minder dan een 3-voudige verhoging ().

ALT- en ALP-niveaus vergelijken

Kernfeiten over ALT en ALP

ALT wordt in hoge concentraties aangetroffen in hepatocyten en komt in het bloed terecht na hepatocellulair letsel. Het is daarom een nuttige marker van hepatocellulair letsel.

ALP is vooral geconcentreerd in de lever, de galwegen en botweefsels. ALP is vaak verhoogd in lever pathologie als gevolg van verhoogde synthese in reactie op cholestase. Bijgevolg is ALP een nuttige indirecte merker van cholestase.

Hoe vergelijkt men de stijging van ALT en ALP?

• Een meer dan 10-voudige stijging van ALT en een minder dan 3-voudige stijging van ALP wijst op een overwegend hepatocellulair letsel.
• Een minder dan 10-voudige stijging van ALT en een meer dan 3-voudige stijging van ALP wijst op cholestase.
• Het is mogelijk een gemengd beeld te hebben met zowel hepatocellulair letsel als cholestase.

Hoe zit het met Gamma-glutamyl transferase?

Als er een stijging is in ALP, is het belangrijk om het niveau van gamma-glutamyl transferase (GGT) te herzien. Een verhoogd GGT kan wijzen op beschadiging van de galblaas en op obstructie van de galstroom. Het kan ook verhoogd zijn als reactie op alcohol en geneesmiddelen zoals fenytoïne. Een duidelijk verhoogd ALP met een verhoogde GGT is zeer suggestief voor cholestase.

Een geïsoleerde stijging van ALP

Een verhoogd ALP in afwezigheid van een verhoogde GGT moet uw verdenking doen rijzen van niet-hepatobiliaire pathologie. Alkalische fosfatase is ook aanwezig in botten en daarom kan alles wat leidt tot een verhoogde botafbraak het ALP verhogen.

Oorzaken van een geïsoleerde stijging van het ALP zijn onder meer:

• Botmetastasen of primaire bottumoren (bv. sarcoom)
  • Botmetastasen of primaire bottumoren (bv.b.v. sarcoom)
  • Vitamine D-deficiëntie
  • Nieuwe botbreuken
  • Renale osteodystrofie

  Hint: Vergelijk in welke mate het ALT en ALP verhoogd zijn. Als ALT duidelijk verhoogd is in vergelijking met het ALP, is dit voornamelijk een hepatocellulair letselpatroon. Als het ALP duidelijk verhoogd is in vergelijking met het ALT, is er in de eerste plaats sprake van een cholestatisch letsel.

  Wat als de patiënt geelzuchtig is, maar het ALT- en ALP-niveau normaal zijn?

  Een geïsoleerde stijging van bilirubine is suggestief voor een pre-hepatische oorzaak van geelzucht.

  Oorzaken van een geïsoleerde stijging van bilirubine zijn onder meer:

  • Gilbert’s syndroom: de meest voorkomende oorzaak.
  • Haemolyse: controleer een bloedfilm, volledig bloedbeeld, reticulocytenaantal, haptoglobine- en LDH-spiegels ter bevestiging.

  Beoordeel de leverfunctie

  De belangrijkste synthetische functies van de lever omvatten:

  • Conjugatie en eliminatie van bilirubine
  • Synthese van albumine
  • Synthese van stollingsfactoren
  • Gluconeogenese

  Onderzoeken die kunnen worden gebruikt om de synthetische leverfunctie te beoordelen zijn onder andere:

  • Serumbilirubine
  • Serumalbumine
  • Protrombinetijd (PT)
  • Serumbloedglucose

  Bilirubine

  Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine. Niet-geconjugeerde bilirubine wordt door de lever opgenomen en vervolgens geconjugeerd. Hyperbilirubinemie veroorzaakt niet altijd klinisch zichtbare geelzucht (gewoonlijk zichtbaar >60 umol/l). De symptomen en klinische verschijnselen van de patiënt kunnen helpen onderscheid te maken tussen geconjugeerde en ongeconjugeerde hyperbilirubinemie. Niet-geconjugeerde bilirubine is niet in water oplosbaar en beïnvloedt daarom niet de kleur van de urine van de patiënt. Geconjugeerde bilirubine kan echter in de urine terechtkomen als urobilinogeen, waardoor de urine donkerder wordt. 1

  Op soortgelijke wijze kan de kleur van de ontlasting worden gebruikt om de oorzaken van geelzucht te onderscheiden. Als gal en pancreaslipasen de darm niet kunnen bereiken door een blokkade (bijv. bij obstructieve post-hepatische pathologie), kan vet niet worden opgenomen, waardoor de ontlasting bleek en volumineus lijkt en moeilijker kan worden doorgespoeld.

  De combinatie van de kleur van urine en ontlasting kan een aanwijzing geven over de oorzaak van geelzucht:

  • Normale urine + normale ontlasting = pre-hepatische oorzaak
  • Donkere urine + normale ontlasting = hepatische oorzaak
  • Donkere urine + bleke ontlasting = post-hepatische oorzaak (obstructief)

  Oorzaken van ongeconjugeerde hyperbilirubinemie zijn onder andere:

  • Haemolysis (bijv.b.v. hemolytische anemie)
  • Impacte leveropname (b.v. medicijnen, congestief hartfalen)
  • Impacte conjugatie (b.v. syndroom van Gilbert)

  Oorzaken van geconjugeerde hyperbilirubinemie zijn onder meer:

  • Hepatocellulair letsel
  • Cholestase

  Albumine

  Albumine wordt in de lever gesynthetiseerd en helpt bij het binden van water, kationen, vetzuren en bilirubine. Het speelt ook een sleutelrol bij het handhaven van de oncotische druk van het bloed.

  Albuminespiegels kunnen dalen door:

  • Leverziekte die leidt tot een verminderde productie van albumine (bv. cirrose).
  • Inflammatie die een acute faserespons uitlokt waardoor de leverproductie van albumine tijdelijk daalt.
  • Excessief verlies van albumine door eiwitverliezende enteropathieën of nefrotisch syndroom.

  Protrombinetijd

  Protrombinetijd (PT) is een maat voor de stollingsneiging van het bloed, waarbij met name de extrinsieke route wordt beoordeeld. Als er geen andere secundaire oorzaken zijn, zoals het gebruik van anticoagulantia en vitamine K-deficiëntie, kan een verhoogde PT wijzen op leverziekte en -dysfunctie. De lever is verantwoordelijk voor de synthese van stollingsfactoren, daarom kan leverpathologie dit proces verstoren wat resulteert in een verhoogde protrombinetijd.

  AST/ALT-verhouding

  De AST/ALT-verhouding kan worden gebruikt om de waarschijnlijke oorzaak van een gestoorde LFT te bepalen:

  • ALT > AST wordt geassocieerd met chronische leverziekte
  • AST > ALT wordt geassocieerd met cirrose en acute alcoholische hepatitis

  Gluconeogenese

  Gluconeogenese is een metabole route die resulteert in het genereren van glucose uit bepaalde niet-koolhydraatkoolstofsubstraten. De lever speelt een belangrijke rol bij de gluconeogenese en daarom kan de bepaling van de serumbloedglucose een indirecte beoordeling van de synthetische functie van de lever opleveren. Gluconeogenese is meestal een van de laatste functies die bij leverfalen verstoord raken.

  Veel voorkomende patronen van LFT-afwijkingen

  De onderstaande tabel laat de typische LFT-patronen zien die gepaard gaan met acute hepatocellulaire schade, chronische hepatocellulaire schade en cholestase. Een enkele pijl () verwijst naar een lichte stoornis en een dubbele pijl () verwijst naar een ernstige stoornis.

  	Acute hepatocellulaire schade	Chronische hepatocellulaire schade	Cholestase
  ALT	Normaal of	Normaal of
  ALP	Normaal of	Normaal of
  GGT	Normaal of	Normaal of
  Bilirubine	of	Normaal of

  Wat nu te doen

  Zodra het patroon van LFT derangement is vastgesteld, is het van cruciaal belang om de oorzaak vast te stellen.

  Gemeenschappelijke oorzaken van acuut hepatocellulair letsel zijn:

  • Gifvergiftiging (overdosis paracetamol)
  • Infectie (Hepatitis A en B)
  • Liver ischaemie

  Gemeenschappelijke oorzaken van chronisch hepatocellulair letsel zijn onder meer:

  • Alcoholische vette leverziekte
  • Niet-alcoholische vette leverziekte
  • Chronische infectie (Hepatitis B of C)
  • Primaire biliaire cirrose

  Minder vaak voorkomende oorzaken van chronische hepatocellulaire schade zijn onder meer:

  • Alfa-1 antitrypsine-deficiëntie
  • De ziekte van Wilson
  • Haemochromatose

  Het leverscreen

  Een ‘leverscreen’ is een reeks onderzoeken gericht op het in- of uitsluiten van onderliggende oorzaken van leveraandoeningen.

  Een typisch leverscreening omvat:

  • LFTs
  • Coagulatiescreen
  • Hepatitis serologie (A/B/C)
  • Epstein-Barr Virus (EBV)
  • Cytomegalovirus (CMV)
  • Anti-mitochondriale antilichamen (AMA)
  • Anti-gladde spierantilichamen (ASMA)
  • Anti-lever/nier microsomale antilichamen (Anti-LKM)
  • Anti-nucleaire antilichamen (ANA)
  • Anti-nucleaire antilichamen (ANA)

  .nucleaire antilichamen (ANA)

• p-ANCA
• Immunoglobulinen – IgM/IgG
• Alfa-1-antitrypsine (om alfa-1-antitrypsinedeficiëntie uit te sluiten)1 antitrypsinedeficiëntie uit te sluiten)
• Serum Koper (om de ziekte van Wilson uit te sluiten)
• Ceruloplasmine (om de ziekte van Wilson uit te sluiten)
• Ferritine (om hemochromatose uit te sluiten)