Iliacrest Avulsion Fracture in a Young Sprinter
Abstract
Avulsion fracture of the iliac crest is an uncommon pathology. Het komt meestal voor bij tieners tijdens sportactiviteiten, vaker bij jongens. Wij melden een geval van een 16-jarige mannelijke wedstrijdsprinter, die tijdens een wedstrijd een avulsie had van een deel van de crista iliacae en de anterior-superior iliacale wervelkolom. Het traumatisme trad op tijdens de periode van de versnellingsfase uit de blokken, wat overeenkomt met de maximale tractiefase op de pezen. Daarna treedt een totaal functieverlies van het onderste lidmaat op, waardoor hij gedwongen wordt het lopen te staken. Röntgenfoto’s en CT-scan bevestigden de zeldzame diagnose van avulsie van de quasitotaliteit van de apofyse van de bekkenkam, overeenkomend met Salter 2 fractuur. We voerden een open reductie uit en interne fixatie met twee schroeven, waardoor een terugkeer naar de sport na 3 maanden en zijn persoonlijk beste record op de 100 meter op de 6e postoperatieve maand mogelijk was.
1. Inleiding
Avulsiefracturen van de bekkenapofysen zijn ongewoon, met een gemiddelde leeftijd van 14,4 jaar, vertegenwoordigd door de anterosuperior iliacale wervelkolom (ASIS) 49%, anteroinferior iliacale wervelkolom (AIIS) 30%, ischiale tuberositeit 11%, en de crista iliaca . Avulsiefracturen van de ASIS vertegenwoordigen 1,4% van de heup- en bekkenletsels. Zij wordt meestal veroorzaakt door een plotse overbelasting of onevenwichtige contractie van de sartorius of de tensor van de fascia lata . Ze worden meestal gezien bij de groeiende apofysen van tieners en worden vaak gemist bij de eerste presentatie.
Het doel van dit gevalsbeschrijving is om een zeldzame pathologie van iliacale kam avulsie te presenteren en het mechanisme van trauma bij sprinters te verduidelijken en uit te leggen hoe een chirurgische behandeling een anatomisch resultaat kan verkrijgen met een terugkeer naar de sport in de best mogelijke omstandigheden bij een atleet op hoog niveau.
2. Case Report
De patiënt is een 16-jarige mannelijke sprinter; hij had geen bijzondere medische voorgeschiedenis. Hij neemt deel aan nationale en internationale wedstrijden; de frequentie van zijn training was 5 per week van 3 uur. Tijdens die 3 uur wijdde hij 30 minuten aan de warming-up, maar hij deed geen rekoefeningen.
De sprinter voelde pijn tijdens de versnellingsfase uit de blokken. Daarop trad een totaal functieverlies van het onderste lidmaat op, waardoor hij genoodzaakt was met hardlopen te stoppen.
Een paar dagen later werd hij door een arts van de Atletiekfederatie gecontroleerd. Een lichamelijk onderzoek onthulde een voorste pijn gelegen op de voorste wervelkolom en een totaal verlies van functie van de heup.
Röntgenfoto en CT-scan bevestigden de zeldzame diagnose van avulsie van een deel van de apofyse van de crista iliaca (figuur 1). We maakten een preoperatieve CT-scan om de laesies te identificeren en om de verplaatsing van de breuk nauwkeurig te berekenen. De verplaatsing van de scheur was groot: 9 mm naar beneden en meer naar buiten.
Dit gedeeltelijke kuifletsel komt overeen met het deel van deze apofyse dat nog niet dicht is. Het stadium van botrijping van zijn bekkenkammen komt overeen met een Risser stadium 3. Het Tanner-stadium van de patiënt ligt tussen 3 en 4.
We voerden een open reductie uit en interne fixatie met twee schroeven. De CT-scan controle bevestigde de reductie en de goede positie van de schroef (figuur 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
De postoperatieve instructies waren geen gewicht dragen gedurende 6 weken zonder immobilisatie en geen actieve flexie van de heup. De patiënt begon vervolgens met spierversterking en proprioceptie met een fysiotherapeut en evenaarde zijn persoonlijk beste record op de 100 meter op de 6e postoperatieve maand. Er werden geen postoperatieve complicaties vastgesteld.
3. Materiaal en Methoden
3.1. Algemeenheid
De gemiddelde leeftijd van apophyseale avulsies in het bekken is 14,4 jaar binnen een range van 11-17 jaar . In deze periode vormen de apofysen, waar sterke spieren zijn ingebracht, de zwakke zone van het bewegingsapparaat van jongeren. Deze zwakte komt tot uiting in de broosheid van de enchondrale verbening van de apofysen tegenover de biomechanische beperkingen die worden uitgeoefend door veel sterkere en meer resistente spieren. De letsels zijn gewoonlijk het gevolg van een plotselinge toename (plotseling, gewelddadig, concentrisch of excentrisch) van de spanning tijdens zware sportactiviteiten bij personen met een onvolgroeid skelet . Onder de apophyseale avulsies in het bekken komt avulsie van de ASIS het meest voor, gevolgd door avulsie van de ischiale tuberositeit en vervolgens door avulsie van de anterieure inferieure iliacale wervelkolom . Avulsie van een deel van de crista iliaca is een zeer zeldzame pathologie en er zijn er maar weinig beschreven in de literatuur.
Sportactiviteiten die verantwoordelijk zijn voor de avulsiefracturen van de anterieure superieure crista iliaca waren voetbal, atletiek en gymnastiek.
Twee spieren beginnen bij de ASIS-de sartorius en de tensor fascia lata en op de crista iliaca-de fascia lata, de dwarse buikspier, en de interne schuine buikspier . Daarom beschreef White twee soorten letsels afhankelijk van de sport, topografie en letselgrootte voor ASIS avulsies.
Type I sartorius avulsiefractuur is te wijten aan sprinten in verschillende sporten; het fragment is kleiner en anterior verplaatst.
Type II zeldzamer, tensor fascia lata avulsiefracturen zijn te wijten aan het zwaaien met een honkbalknuppel. De twee musculaire sartorius en de tensor fascia lata raken beide gewond tijdens de beginfase van het slaan. Het benige fragment is veel groter en lateraal verplaatst.
In ons geval was het een type 2 met een extensie naar de crista iliaca die optrad tijdens de versnellingsfase uit de blokken bij een sprinter, hetgeen niet geheel overeenstemt met de theorie van White. De patiënte beschreef pijn tijdens de voortstuwing bij het verlaten van het startblok: dit is de acceleratiefase uit de blokken die overeenkomt met de maximale trekfase op de pees tijdens de run. De scheur werd gemaakt tijdens heup extensie en maximale knie extensie, gecombineerd met een lichte rotatie van de romp overeenkomend met de maximale tractie op de sartorius en de fascia lata en het combineren van abdominale spieren tractie (Figuur 3). Dit verklaart waarom de avulsie groter en lateraal verplaatst was (figuur 1).
3.2. Klinische diagnose
Clinisch gezien is hevige pijn het voornaamste symptoom met weinig uitwendig bewijs van trauma. Dan verschijnt een totaal verlies van functie van het onderste lidmaat. Tijdens het lichamelijk onderzoek kan een tumefactie van het ASIS worden gevonden. Palpatie van dit gebied wekt intense pijn op. Soms wordt het avulsiefragment onder de huid gepalpeerd. Er is melding gemaakt van een zeldzame eerste presentatie van een ASIS-fractuur als meralgia paresthetica. Het mechanisme is niet duidelijk: dit kan te wijten zijn aan een hematomen beknelling van het liesligament of misschien een trekkracht op de zenuw of een oedeem. Radiologische diagnose
De diagnose van deze letsels werd gesteld met gewone röntgenfoto’s met soms driekwart. Zij kunnen op conventionele röntgenfoto’s van het bekken worden gemist, zodat zij bij grote verplaatsingen met CT moeten worden aangevuld om de grootte van de fragmenten en de grootte van de dislocatie te bepalen. MRI-onderzoek is een gevoeligere methode om dit letsel te evalueren wanneer de röntgenbevindingen geen uitsluitsel geven.
4. Discussie
Er zijn veel meningen over de huidige behandelingen voor ASIS.
De conservatieve behandeling bestaat over het algemeen uit bedrust of op een stoel zitten gedurende een periode van 3 weken, met de aangedane heup in een flexie van 70°. Symptomatische behandeling van pijn en anti-inflammatoire behandeling moeten worden gegeven. Na drie weken kan men voorzichtig beginnen met fysiotherapie en ambulant lopen met krukken. Gedeeltelijke gewichtsbelasting met krukken wordt aangeraden tot zes weken na het letsel en vanaf dan geleidelijke volledige gewichtsbelasting.
De operatieve behandeling bestaat uit open reductie en interne fixatie met schroeven via een standaard anterieure benadering; gewichtsbelasting is toegestaan onmiddellijk nadat de drain is verwijderd. De ziekenhuisopname duurt een paar dagen. Na 6 weken is volledige gewichtsbelasting toegestaan.
De indicatie voor de operatieve behandeling die wij in de literatuur vonden was fractuur verplaatsing >2 cm die wordt voorgestaan wanneer een korte hersteltijd gewenst is . Bovendien is meralgia paresthetica een andere indicatie dat operatieve behandeling nodig is .
Het voordeel van operatieve behandeling is het mogelijk maken van een betere en snellere botgenezing. Na zes weken vonden Kautzner et al. bij 76% van de patiënten in de chirurgische groep tekenen van goede genezing en fragmentintegratie tegenover slechts 50% in de conservatieve groep.
Voor sommige deskundigen moet deze behandeling een uitzondering blijven en worden gereserveerd voor patiënten voor wie een snelle hervatting van een intensief activiteitenniveau noodzakelijk is of een grote verplaatsing.
De complicaties van de conservatieve behandeling bestaan voornamelijk uit nonunion en exostosen. Daarom worden massage en actieve revalidatie gedurende zes weken verboden. De meeste patiënten herstellen volledig zonder complicaties na conservatieve behandeling.
Maar de complicaties van chirurgische behandeling zijn zeldzame diepe infectie, verlengde wondgenezing, keloïde littekens, en voorbijgaande hyperesthesie van de laterale femorale cutane zenuw.
Wat betreft heterotope ossificatie, is er geen verschil tussen chirurgische en niet-operatieve groepen. In dezelfde studie bij de één-jaar follow-up, hadden alle patiënten hetzelfde niveau van botgenezing .
5. Conclusie
Onze raad om dit soort letsels te vermijden is de warming-up niet te verwaarlozen, voorbereidend werk te doen vóór de hoofdinspanning, en vervolgens de spieren te ontspannen en te strekken. Avulsiefractuur van de ASIS is een zeldzaam letsel en avulsie van de crista iliaca is nog zeldzamer. Beide behandelingsmogelijkheden geven goede resultaten op lange termijn. Naar onze mening is chirurgie nodig bij grote verplaatsingen met extensie naar de crista iliaca en als de patiënt een atleet is, omdat dit een snel herstel mogelijk maakt. In dit geval is de aanzienlijke scheuring van bijna de gehele crista iliaca een extra argument voor chirurgie.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict bestaat.