Opzet van de studie

In het kader van het Zweedse screeningprogramma voor baarmoederhalskanker worden vrouwen van 23 tot 50 jaar om de drie jaar en vrouwen van 51 tot 60 jaar om de vijf jaar uitgenodigd voor een screening op baarmoederhalskanker. Vrouwen die voor de screening worden uitgenodigd, worden gekozen uit het bevolkingsregister, waarin alle vrouwen in Zweden zijn opgenomen; vrouwen die in cytologieregisters zijn geregistreerd als vrouwen die buiten het screeningprogramma om een recent uitstrijkje hebben gehad, worden niet uitgenodigd om aan het screeningprogramma deel te nemen.

Alle vrouwen van 32 tot 38 jaar die van mei 1997 tot november 2000 in vijf Zweedse steden (Göteborg, Malmö, Uppsala, Umeå en Stockholm) aan het screeningprogramma hebben deelgenomen, kwamen in aanmerking; het enige uitsluitingscriterium was het niet instemmen met deelname aan het onderzoek. Het aantal vrouwen dat weigerde deel te nemen is onbekend, maar bij enquêtes in de screeningcentra werden zeer weinig vrouwen gevonden die niet instemden.

Figuur 1.Figuur 1. Inschrijvingen en uitkomsten.

Lijsten van vrouwen die positief waren voor HPV werden vergeleken met lijsten in cytologische registers, en vrouwen die reeds waren doorverwezen vanwege een abnormaal uitstrijkje hadden geen tweede HPV- of cytologische test aangeboden mogen krijgen. Overtredingen van het protocol kunnen het gevolg zijn van menselijke fouten of van het feit dat de registers op dat moment voorlopige of onvolledige gegevens bevatten. Pending verwijst naar tests die nog niet waren afgenomen of colposcopieën die nog niet waren uitgevoerd toen de follow-up van deze studie werd beëindigd. De studie werd gedeblindeerd 4 maanden nadat de eerste ronde colposcopieën was voltooid, op welk moment 22 van 80 vrouwen in de interventiegroep en 24 van 74 in de controlegroep reeds een follow-up HPV-test of een uitstrijkje hadden gehad. HPV staat voor humaan papillomavirus.

In totaal werden 12.527 instemmende vrouwen willekeurig toegewezen in een 1:1 verhouding aan de interventiegroep (een Pap-test plus een test op HPV-infectie; 6257 vrouwen) of de controlegroep (alleen een Pap-test; 6270 vrouwen) (figuur 1). De randomisatie werd uitgevoerd door een onafhankelijk instituut (het kankerregister van Stockholm) met behulp van door de computer gegenereerde willekeurige getallen. De vrouwen en het klinisch personeel waren niet op de hoogte van de testtoewijzing van de vrouwen, en de laboranten die de HPV-tests uitvoerden hadden geen persoonlijke informatie over de vrouwen. Lijsten met codenummers die aangaven welke monsters getest moesten worden, werden pas vrijgegeven aan het viruslaboratorium nadat de monsters waren aangekomen. Omdat het percentage vrouwen met een positieve HPV-test die graad 2 of 3 cervicale intra-epitheliale neoplasie of kanker bleken te hebben veel groter was dan verwacht, besloot de stuurgroep de blindering van het onderzoek te beëindigen en de vrouwen op de hoogte te brengen van de resultaten van hun HPV-tests op 11 augustus 2003 (3 jaar na voltooiing van de inschrijving en 4 maanden na voltooiing van de eerste ronde van onderzoekscolposcopieën in de twee groepen). De relatieve aantallen vrouwen in de interventie- en controlegroepen die een follow-up HPV-test ondergingen, veranderden niet significant na het beëindigen van de blindering: terwijl de studie nog geblindeerd was, ondergingen 22 vrouwen in de interventiegroep en 24 in de controlegroep een follow-up test; na het beëindigen van de blindering ondergingen 58 vrouwen in de interventiegroep en 50 in de controlegroep een follow-up test.

Endocervicale en ectocervicale monsters werden genomen met een cytologisch borsteltje. Nadat een conventioneel uitstrijkje was gemaakt, werd het borsteltje in 1 ml steriele 0,9% natriumchloride gedraaid om de resterende cellen vrij te maken voor de analyse van HPV-DNA. De monsters werden bij -20°C ingevroren vervoerd om op HPV-DNA te worden getest.

De aard van de ingreep die naar aanleiding van de cytologische baseline-test werd uitgevoerd, was gebaseerd op de regionale routinepraktijk. In Stockholm werden alle vrouwen met een abnormaal Pap-uitstrijkje (gedefinieerd als een met atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis of een meer ernstige cytologische diagnose) onmiddellijk doorverwezen voor colposcopie, terwijl in de andere steden een herhaling van het Pap-uitstrijkje een optie was in gevallen van ASCUS of graad 1 cervicale intra-epitheliale neoplasie. Koilocytose in een normaal uitstrijkje werd slechts in twee steden (Umeå en Göteborg) als een abnormale cytologische bevinding beschouwd. Zweden gebruikt de oude Amerikaanse cytologische nomenclatuur,21 waarin een diagnose van koilocytose kan worden gesteld naast elke andere diagnose. Slechts 0,2% van de uitstrijkjes werd als normaal gerapporteerd, met koilocytose als nevendiagnose. Het is daarom onwaarschijnlijk dat de regionale variatie in verwijspraktijken enig effect heeft gehad op de resultaten van de studie.

In de interventiegroep kregen vrouwen met een positieve HPV-test en geen registratie van verwijzing vanwege een abnormale Pap-testuitslag een tweede ronde HPV- en Pap-testen aangeboden, ten minste 12 maanden later (figuur 1). Na deze tweede testronde werd aan vrouwen die nog steeds besmet waren met hetzelfde hoog-risicotype HPV een colposcopie aangeboden. Om vertekening bij de vaststelling te voorkomen, kreeg een vergelijkbaar aantal willekeurig geselecteerde vrouwen uit de controlegroep ook een tweede Pap-test en colposcopie aangeboden. Zowel de vrouwen als de clinici waren niet op de hoogte van de HPV-testresultaten en de randomisatiestatus van de vrouwen.

Ectocervicale biopsiemonsters werden genomen van alle laesies die wit werden bij behandeling met azijnzuur en laesies die niet gekleurd waren met Lugol’s jodiumoplossing. Als dergelijke laesies niet werden gezien, werden twee monsters genomen op de posities 12 en 6 uur op de ectocervix, dicht bij de squamocolumnaire-celverbinding.22 Naast deze ectocervicale specimens werd van alle vrouwen een endocervicale-celmonster verkregen.

De follow-up van het protocol vereiste jaarlijkse Pap-uitstrijkjes en HPV-tests, met colposcopie in gevallen van persisterende hoog-risico HPV-infectie, naast het volgen van de routinematige klinische praktijk voor abnormale cytologische, colposcopische, of histopathologische bevindingen. Hooggradige (graad 2 of 3) cervicale epitheliale neoplasie wordt altijd behandeld door conisatie, meestal met lusexcisie. De vrouwen werden gevolgd door middel van persoonlijke identificatienummers en koppelingen tussen regionale cytologische, regionale pathologische, en de nationale cytologische registers. Deze registers bevatten gegevens over alle in Zweden uitgevoerde Pap-uitstrijkjes en baarmoederhalsbiopsieën, niet alleen die welke in het kader van het screeningprogramma werden uitgevoerd. De datum van de laatste follow-up was 31 augustus 2005 voor Stockholm en Uppsala en 31 december 2004 voor de andere steden.

Histologische monsters met een abnormale diagnose en alle biopsiemonsters verkregen tijdens de colposcopieën van de studie werden opnieuw beoordeeld door een deskundige patholoog die niet op de hoogte was van de randomisatiestatus van de proefpersoon. Als de tweede diagnose meer dan één niveau van ernst verschilde van de oorspronkelijke diagnose, beoordeelde een andere deskundige patholoog die niet op de hoogte was van de randomisatiestatus van de proefpersoon de diagnose. Als het specimen niet kon worden gevonden, werd de oorspronkelijke diagnose gebruikt. Herbeoordeling was de basis voor 218 van 258 diagnoses van graad 2 of 3 cervicale intra-epitheliale neoplasie of kanker.

De primaire uitkomst van de proef was de incidentie van graad 2 of 3 cervicale intra-epitheliale neoplasielaesies of kankers (waaronder invasieve kankers en in situ adenocarcinomen) die werden gevonden door screening die plaatsvond na het inschrijvingsonderzoek. De secundaire uitkomsten waren de incidentie van graad 2 of 3 laesies of kanker bij het inschrijvingsonderzoek en uitkomsten gestratificeerd naar alleen graad 2 laesies en graad 3 laesies of kanker als eindpunten. De studie werd goedgekeurd door de ethische toetsingscommissie van het Karolinska Instituut, die de toestemmingsprocedure specificeerde, waarbij alle deelnemers mondeling toestemming gaven na schriftelijke informatie te hebben ontvangen.

Tests op HPV-DNA

Tests op HPV-DNA werden uitgevoerd met behulp van een polymerasekettingreactie (PCR)-enzym-immunoassay, met gebruikmaking van de algemene primers GP5+ en GP6+, waarmee 14 hoogrisicotypes van HPV kunnen worden opgespoord (types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, en 68).23,24 Humane β-globine amplificatie werd gebruikt om de DNA-kwaliteit van het monster te testen.24 PCR-positieve monsters werden getypeerd met behulp van omgekeerde dot blot hybridisatie met recombinante HPV-type-specifieke plasmiden.25 Als het resultaat van de omgekeerde dot blot hybridisatie negatief was, werden de amplimers gekloond en gesequenced. Alleen PCR-positieve monsters die werden bevestigd door reverse dot blot hybridisatie of sequencing werden geclassificeerd als HPV-positief.

Statistische analyse

Alleen vrouwen die ten minste één Pap-uitstrijkje hadden gehad of ten minste één biopsie hadden ondergaan na het basisbezoek werden opgenomen in de analyses. Voor 1568 vrouwen waren geen follow-up monsters beschikbaar; volgens de gegevens van het bevolkingsregister waren 8 van deze vrouwen overleden en 82 hadden het land verlaten. De gemiddelde follow-up tijd was 4,1 jaar (range, <0,1 tot 7,7) en verschilde niet significant tussen de twee groepen.

De gegevens van alle vrouwen werden gecensureerd op hun laatste testdatum, behalve voor vrouwen van wie de gegevens werden gecensureerd op de datum van de diagnose van een graad 2 of 3 cervicale intra-epitheliale neoplasie laesie of kanker. Wanneer een graad 3 laesie of kanker werd gebruikt als een eindpunt in een gestratificeerde analyse, werden de gegevens gecensureerd op de datum van diagnose, ongeacht een eerdere diagnose van een graad 2 laesie.

Lesies werden toegeschreven aan screening bij inschrijving en bijbehorende follow-up (prevalentiescreening) indien het uitstrijkje bij inschrijving aanleiding gaf tot onmiddellijke verwijzing voor colposcopie, volgens de regionale klinische praktijk; indien het uitstrijkje bij inschrijving aanleiding gaf tot een follow-up met extra uitstrijkjes; indien cervicale biopsieën waren uitgevoerd met tussenpozen van niet meer dan 18 maanden; of indien de laesie was gevonden als gevolg van protocolprocedures bij een vrouw met een HPV-positieve test (interventiegroep) of als gevolg van de gematchte, willekeurig toegewezen procedures in de substeekproef van de controlegroep die werd gevolgd ter controle van verificatiebias. De resultaten van de screeningrondes die gepland waren om 3 jaar later plaats te vinden en van alle andere Pap-uitstrijkjes die niet aan deze definities voldeden (d.w.z. uitgevoerd tijdens screening buiten de studie) werden beschouwd als latere (incidentie) screening.

De resultaten werden geanalyseerd nadat de screeningronde met het volgende interval van 3 jaar was voltooid. De studie werd aangedreven om een bescherming tegen een graad 2 of 3 cervicale intra-epitheliale neoplasielaesie of kanker bij incidentie-screening van ten minste 50% aan te tonen bij een conventioneel significantieniveau (α=0,05) en power (1-β=0.80), in de veronderstelling dat de 3-jaars cumulatieve incidentie van graad 2 of 3 cervicale intra-epitheliale neoplasie of kanker in deze leeftijdsgroep 1,0% bedroeg.

Relatieve percentages en 95%-betrouwbaarheidsintervallen werden berekend met behulp van Poisson-regressieanalyse. Omdat de primaire bedoeling van de studie was om een reëel screeningprogramma weer te geven, werden protocolovertredingen niet uitgesloten van de analyse, en alle analyses worden gerapporteerd als intention-to-treat analyses.