Neuzeblokkeringstechnieken voor de onderste extremiteit zoals de femorale zenuwblokkade, adductorkanaalblokkade en nervus ischiadicusblokkade worden regelmatig gebruikt om pijn en opioïdgebruik te verminderen voor ingrepen in de onderste extremiteit, maar recente vooruitgang in ons begrip van de anatomie van de onderste extremiteit in combinatie met een grotere toegankelijkheid en kwaliteit van echografieapparatuur hebben geleid tot zowel een explosie van nieuwe technieken als een hernieuwde belangstelling voor oudere zenuwblokkades. De blokkade van de nervus obturator (ON), voor het eerst beschreven door Labat in 1922, vindt zijn weg terug in het reguliere circuit. Vooral dankzij het ongelofelijk verhelderende werk van Tran, Peng en Short op het gebied van kadaverdissectie van de onderste extremiteit en de opkomst van het IPACK blok, wordt de bijdrage van de ON en de accessoire obturatorzenuw aan zowel heup- als kniegewrichten steeds beter begrepen.

De recente vooruitgang in ons begrip van de anatomie van de onderste extremiteit in combinatie met de toegenomen toegankelijkheid en kwaliteit van ultrasone apparatuur hebben geleid tot zowel een explosie van nieuwe technieken als een hernieuwde belangstelling voor oudere zenuwblokkades.

Hoewel doeltreffende zenuwblokkade technieken voor heupprocedures de ON en accessoire obturator zenuwtakken kunnen omvatten als onderdelen van een collectief doel (bijv. drie-in-een blok, suprainguinale fascia iliaca blok, psoas compartiment blok, PENG blok), hebben studieresultaten onlangs aangetoond dat een gerichte ON blokkade de analgesie niet verbeterde na totale heupartroplastiek. Omdat het voordeel van het ON blok meer vaststaat voor proximale been- en knieprocedures, zullen we de bespreking beperken tot die indicatie. De nervus obturatorus accessoire wordt eveneens uitgesloten omdat deze in de eerste plaats de voorste heup lijkt te innerveren en weinig of geen relatie heeft met het proximale been en de knie.

Anatomie

De ON ontspringt in de lumbale plexus die ontspringt aan de ventrale rami van L2- L4. Hij heeft het meest mediale verloop van alle takken in de lumbale plexus, en daalt mediaal af langs de psoas voordat hij het obturatorkanaal verlaat. Hij verloopt oppervlakkig aan de m. obturator externus en diep in de m. pectineus, waar hij typisch splitst in een anterieure en posterieure divisie (Figuur 1). Anagnostopoulou toonde een aanzienlijke variabiliteit aan in de plaats waar de scheiding zich voordeed bij menselijke dissecties: 23% was intrapelvitaal, 52% in het obturatorkanaal en 25% in de dij.

Na splitsing daalt de voorste tak af tussen de spieren pectineus en adductor longus, terwijl de achterste tak tussen de spieren adductor longus en adductor brevis loopt. Bij het distale gedeelte van de adductor longus kan de voorste tak in verbinding staan met de nervus saphenus en kan hij takken naar het mediale dijbeen sturen, en in sommige dissecties, articulaire takken naar het mediale kniegewricht.8 De posterieure divisie zal typisch verder gaan door de adductor hiatus en, gecombineerd met takken van de n. tibialis, aanleiding geven tot de plexus popliteus in de fossa poplitea.

In het algemeen draagt de ON bij tot de motorische innervatie van de adductorspieren van het been, die, naast de adductie van de onderste extremiteit in het heupgewricht, een belangrijke rol spelen in de stabiliteit van het bekken en het evenwicht tijdens het lopen. De voorste tak van de ON levert de motorische functie aan de spieren adductor longus en gracilis, terwijl de achterste tak meestal de m. obturator externus en adductor magnus (in combinatie met de nervus tibialis) innerveert. Beide delen innerveren de musculus adductor brevis.

Hoewel de motorische bijdrage van de ON relatief consistent is, zijn de sensorische innervatiepatronen variabel. Traditionele dermatoomkaarten suggereren dat de ON (via de voorste tak) verantwoordelijk is voor de cutane innervatie van het mediale bovenbeen, maar Bouaziz et al. vonden geen waarneembare cutane distributie van de blokkade bij meer dan de helft van 30 patiënten die een gerichte ON-blokkade ondergingen.

De ON draagt bij tot de anterieure heuparticulaire innervatie via proximale intrapelviene en lagere posterieure takken.4 Articulaire innervatie van de knie kan van beide takken komen, maar de posterieure levert de belangrijkste bijdrage via de terminale articulaire tak van de plexus popliteus (tabel 1). De articulaire eindtak van de knie levert gedeeltelijk aan het posterieure gewrichtskapsel, de kruisbanden, de menisci en het synoviaal membraan van de knie, maar Gardner beschreef ook innervatie aan het anteromediale kniekapsel.

Aanpak, techniek en positionering

Yoshida et al classificeerden ON-blokbenaderingen in twee brede categorieën: distaal en proximaal. Het doel van een distale benadering is om de anterieure en posterieure divisies van de ON afzonderlijk te blokkeren nadat zij zijn gebifurcereerd. Leg de patiënt in rugligging met het been extern geroteerd en gedeeltelijk geabduceerd. Plaats een lineaire ultrageluidsonde (bij voorkeur een hoogfrequente 10-15 MHz) parallel aan de liesplooi of 1-2 cm distaal van de plooi, loodrecht op het been. Identificeer eerst de femorale driehoek en beweeg de sonde vervolgens naar mediaal om de adductorspiergroep te identificeren (figuur 2). Steek de naald in een laterale tot mediale richting, in het vlak van de ultrageluidsonde, door de pectineus en in de richting van de hyperechoïsche, interfasciale structuur (anterior division) die typisch bestaat tussen de adductor brevis en adductor longus (soms gevisualiseerd in een tricompartimenteel gebied met de pectineus). Gebruik een zenuwstimulator om de adductor twitch te bevestigen (gewoonlijk 0,5-1,0 mA) indien visualisatie slecht is. Merk op dat de neurale stimulatie van de adductorspieren door de n. obturator anterior intenser is dan de directe spierstimulatie die kan worden waargenomen tijdens de advancement. Nadat de interfasciale spreiding tussen de adductor longus en brevis is bevestigd, schuift u de naald op naar het interfasciale vlak tussen de adductor brevis en magnus, waar de posterieure divisie zich bevindt. Richt selectief op de individuele takken, indien gewenst.

We geven de voorkeur aan de distale benadering en voeren deze bijna uitsluitend uit wanneer we werken met vroege stagiaires om een aantal redenen. Ten eerste hebben cursisten de neiging om nieuwe sonografische anatomie gemakkelijk te begrijpen wanneer deze wordt gepresenteerd in relatie tot aangrenzende anatomie die ze al begrijpen (d.w.z. de femorale driehoek). Zelden voeren we een ON-blokkade uit zonder eerst een blokkade van de nervus femoralis via een benadering van de fascia iliaca uit te voeren. Na voltooiing van een blokkade van de nervus femoralis kunnen door de echografische sonde mediaal in hetzelfde axiale vlak te schuiven de pectineus-, adductor longus-, adductor brevis- en adductor magnus-spieren onmiddellijk in dwarsdoorsnede worden gevisualiseerd. Ten tweede, de distale benadering vergemakkelijkt meer consistente visualisatie en meer voorspelbare oppervlakkige anatomie. Cursisten kunnen moeite hebben met het vinden van de sonografische naald wanneer de kanteling van de sonde meer dan 10-15 graden bedraagt (cefhalad kanteling van 40-50 graden kan nodig zijn bij proximale benaderingen), en de distale techniek maakt een meer neutrale positie van de sonde mogelijk. Naarmate ze meer en meer verschillende “vlakke” blokken gebruiken (bv. transversus abdominis vlak, quadratus lumborum, nervus pectoralis), raken cursisten gewend aan het begrijpen van de verspreidingspatronen die geassocieerd zijn met succesvolle interfasciale injecties en daarom leren ze het ON-blok goed wanneer het wordt gepresenteerd als een interfasciale techniek.

Proximale technieken blokkeren de gemeenschappelijke ON met een enkel injectaat van lokaal anestheticum tussen de pectineus en obturator externus spieren. Hoewel vele proximale benaderingen zijn beschreven, wordt de benadering van Taha (en de latere wijziging ervan door Lin) wellicht het meest gebruikt. De positionering van de patiënt is gelijk aan die van de distale benadering. Na het uitlijnen van de sonde langs de liesplooi en het visualiseren van de adductorspiergroep, kantelt u de sonde craniaal totdat de inferieure rand van de superieure schaambeenstam in het mediale veld wordt gevisualiseerd (figuur 3). Onmiddellijk lateraal van de ramus pubis superior, visualiseert u de spieren pectineus (oppervlakkig) en obturator externus (diep). Merk op dat de ramus pubis superior vaak op één lijn ligt met het interfasciale vlak tussen de meer oppervlakkige m. pectineus en de m. obturator externus. Richt de naald in het vlak met de probe op een laterale tot mediale manier. De hyperechoïsche ON kan soms rechtstreeks worden gevisualiseerd, maar een interfasciale injectie volstaat.

Wanneer wordt gewerkt met een meer gevorderde cursist (en wanneer de habitus van de patiënt dit toelaat), kan de proximale benadering de voorkeur genieten omwille van de mogelijkheid om de gemeenschappelijke ON met een enkele injectie te blokkeren. Hoewel de ON zich proximaal van dit niveau kan vertakken en de posterieure divisie door de obturator externus kan passeren, is aangetoond dat de injectie van lokaal anestheticum proximaal in het bekken migreert en beide divisies op betrouwbare wijze blokkeert.

Indicaties

De inconsistenties van anatomisch verloop en innervatiepatronen kunnen een verklaring zijn voor het gebrek aan consensus over de techniek voor ON-blokkades en de meer universele opname in analgetische plannen. Misschien is de meest geaccepteerde indicatie voor ON-blokkade als onderdeel van een uitgebreid analgetisch en anesthetisch plan voor boven-de-knie amputaties. Interessant genoeg zijn succesvolle primaire zenuwblokanesthetica voor die amputaties beschreven met alleen femorale en ischiadicuszenuwblokken, hoewel verhoogde sedatie vereist was. Dit kan een weerspiegeling zijn van de grote variabiliteit in de innervatie van de obturator. Een andere veel voorkomende indicatie is voorste kruisband reconstructie met gracilis pees transplantaten.

Naast orthopedische ingrepen, kan een ON-blok adductor spasme afstompen tijdens transurethrale blaastumor resecties, en, volgens een studie van Tekgul et al, kan de tijd tot tumorrecidief verbeterd worden door de toevoeging van ON-blok. Het ON-blok is ook gebruikt voor de behandeling van pijnlijke spasmen bij pathologieën van het centrale zenuwstelsel zoals multiple sclerose, cerebrale parese en paraplegie.

De toevoeging van een selectief ON-blok aan andere gevestigde technieken is van voordeel gebleken bij totale knieartroplastiek (TKA), waarbij Runge et al aantoonden dat toevoeging van een ON-blok aan een femorale driehoeksblok de consumptie van opioïden en de pijnscores verminderde in vergelijking met femorale driehoeksblok of lokale infiltratie alleen. Ondanks aantoonbare adductorzwakte was het vermogen om postoperatief te lopen niet significant verslechterd. Bendsten besprak de mogelijkheid van het uitvoeren van een gericht, posterieur tak ON-blok in een poging om adductorzwakte te verminderen, maar dit is tot op heden niet gerapporteerd. Desalniettemin kan de dreiging van belemmeringen voor een vroege, agressieve revalidatie na de artroplastie een belemmering zijn voor het gebruik van een ON-blokkade als onderdeel van een analgetisch plan voor TKA.

In onze instelling worden ON-blokkades uitgevoerd voor andere indicaties, zoals een verscheidenheid aan knie- en beenprocedures die instrumentatie van het mediale femur of de mediale femorale condyl impliceren, inclusief femorale osteotomieën om patellaire trackingpathologie te corrigeren, distale femurfractuurfixatie en complexe multiligamenteuze kniereconstructie. Soms kan het verwijderen van hardware uit het mediale femur baat hebben bij een ON-blok. Het kan ook worden gebruikt als reddingsblok voor een verscheidenheid aan knieprocedures waarbij een preoperatief femoraal of adductorkanaalblok in combinatie met infiltratie tussen de popliteale slagader en het kapsel van de posterieure knie (IPACK)-blokken de belangrijkste regionale technieken zijn.

Discussie

Een breder gebruik van ON-blokkade wordt beperkt door gebrek aan consensus over de aanpak, variabiliteit van het anatomische verloop van de zenuw, bezorgdheid over motorische impact, en extra tijd en expertise die nodig is om een “extra” blokkade uit te voeren. Bovendien kan, zoals bij de meeste regionale technieken, de sonografische resolutie van de ON en zijn takken aanzienlijk worden beperkt door lichaamsbouw en spieratrofie.

De keuze van de benadering moet worden bepaald door uw comfort (en dat van uw cursist) en door het klinische scenario. Hoewel het richten van de nervus obturatorus met een enkele injectie ideaal is (en inderdaad succesvol is geweest in meerdere beschreven benaderingen), kunnen visualisatie en anatomische variabiliteit in de anatomie van de nervus obturatorus tak dat een uitdaging maken. Anderzijds kan sonografische visualisatie van benaderingen distaal van de bifurcatie gemakkelijker te verwerven zijn, maar ten koste van potentieel grotere hoeveelheden injectaat en een langere proceduretijd. De distale benadering maakt het wel mogelijk om afzonderlijke takken aan te pakken, wat nuttig kan blijken te zijn. De gewenste benadering kan ook worden tegengewerkt door beperkingen in abductie en externe rotatie van de heup, wat leidt tot een suboptimale positie van de patiënt. Tot op heden zijn ons geen studies bekend die de analgetische werkzaamheid van de twee benaderingen vergelijken.

Ben extra voorzichtig bij het uitvoeren van meervoudige zenuwblokkades voor elke procedure, maar specifiek voor boven-de-knie amputaties, omdat de relatief grotere doses lokaal anestheticum onveilig kunnen zijn in een populatie die al een verhoogd risico op lokale anesthesietoxiciteit heeft, gezien hun comorbiditeit en soms gevorderde leeftijd. Het mediale dijbeen is een zeer vasculair gebied en vasculaire structuren moeten worden geïdentificeerd en vermeden. Veneuze structuren kunnen bijzonder moeilijk te identificeren zijn in deze vlakken, en onbedoelde obturatoraderpunctie is gemeld.

Bendsten suggereerde de noodzaak van aanvullende gerandomiseerde controleonderzoeken om de werkzaamheid van ON-blokkade voor TKA verder te evalueren. Hoewel de toevoeging van een ON-blok de analgesie bij TKA kan verbeteren, zijn er geen studies die een gericht ON-blok hebben vergeleken met een motor-sparend IPACK-blok. Hoewel de toevoeging van een ON blok geen invloed lijkt te hebben op ambulatie na TKA, hebben studies niet aangetoond of ON blok het valrisico verhoogt. De omvang van het risico van motorische adductorzwakte is niet gekwantificeerd, noch is het vergeleken met de risico’s van systemische toediening van opioïden. Verder onderzoek is nodig om deze vragen te beantwoorden.

Case Study

Een van de auteurs nam de taak op zich om een ON-blok te ervaren (voor de wetenschap!) om de sensaties van adductormotorische zwakte en eventuele cutane gevoelloosheid beter te begrijpen. Onder echogeleiding werd een distale benadering ON-blokkade uitgevoerd door 10 mL 2% chloroprocaïne voor elke divisie van de nervus obturator, voor een totaal van 20 mL, toe te dienen. Binnen 10 minuten ervoer hij adductor spierzwakte als een onvermogen om met kracht te adduceren tegen zelfs lichte weerstand. Hij voelde geen merkbare zintuiglijke verandering in de anterieure, mediale of posterieure dij of knie, ondanks testen met koude en scherpe modaliteiten. Hij had geen merkbaar gebrek bij het lopen. De adductor zwakte verdween binnen ongeveer een uur. Hij verdroeg de blokkade in het algemeen, maar toen hij de naald door de adductor longus stak op weg naar het interfasciale vlak waar de posterieure divisie van de ON werd gevisualiseerd, meldde hij matige kramp en ongemak.

Tags: obturator zenuwblokkade, onderste extremiteit