Auteur	Affiliation
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, Department of Emergency Medicine, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, Department of Emergency Medicine, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, Afdeling Spoedeisende Hulp, Oklahoma City, Oklahoma

Inleiding
Methodes
Resultaten
Discussie
Limitaties
Conclusie

INLEIDING

Patiënten bij wie seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) zijn vastgesteld, komen veel voor op de spoedeisende hulp (SEH)-setting. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schat dat er jaarlijks bijna 20 miljoen nieuwe soa’s optreden.1 Patiënten die worden geëvalueerd op potentiële soa’s zullen vaak een uitgebreide evaluatie hebben ondergaan die gonokokken- en chlamydia-testen, wet prep, urineonderzoek en urinekweek omvat. De klinische presentatie van soa’s en urineweginfecties (UTI’s) kan overlappen en symptomen van dysurie en urinefrequentie/urgency komen zowel bij soa’s als bij UTI’s voor.2,3,4 Abnormaal urineonderzoek (UA) met leukocytenesterase en pyurie komt vaak voor bij zowel UTI’s als soa’s.3,5-9 Bij soa’s is eerder pyurie zonder bacteriurie vastgesteld.2,10-11 Bovendien zijn er hoge soa-percentages gerapporteerd bij vrouwen die op een stedelijke ED zijn geëvalueerd en gediagnosticeerd met UTI.12-14

Emergency physicians (EP) moeten beslissingen nemen over het al dan niet empirisch behandelen voor UTI’s op basis van initiële UA-resultaten alleen, omdat bevestigende urinekweekresultaten pas enkele dagen na het ED-bezoek van de patiënt beschikbaar zijn. Bevindingen van significante UA-pyurie bij deze patiënten kunnen ertoe leiden dat EP’s de patiënt behandelen voor een veronderstelde “UTI” bij patiënten die in werkelijkheid soa’s hebben en negatieve urinekweken.15,16 Bovendien hebben nitriet-positieve dipsticks eerder een hoge specificiteit voor UTI’s aangetoond,17-19 maar dit is nog niet specifiek onderzocht bij soa-positieve patiënten. Positieve urinekweken zijn in eerdere studies gedefinieerd als groei van een bacteriële pathogeen >100.000 (105) kolonies.6,10 Steriele pyurie wordt geclassificeerd als de aanwezigheid van meer dan 5-8 leukocyten per high-power veld bij microscopie, in de setting van negatieve urinekweken.4,20-21

Het behandelen van een patiënt met steriele pyurie voor een UTI kan negatieve effecten hebben, waaronder antibioticaresistentie en onnodige kosten voor de patiënt.7 Antibioticaresistentie en beperkte antibioticaselecties zijn een wereldwijd probleem voor de volksgezondheid. De patiënt die een onnodig antibioticum neemt, kan mogelijke nadelige gevolgen ondervinden, zoals een allergische reactie, anafylaxie of een secundaire, antibiotica-geassocieerde infectie zoals C.difficile.22 Antibiotic stewardship is een verantwoordelijkheid geworden voor zorginstellingen en voorschrijvers van antibiotica, en is onlangs een nieuwe norm geworden van de Joint Commission Requirements.23,24 De CDC heeft vastgesteld dat 20-50% van alle antibiotica die in Amerikaanse acute zorgziekenhuizen worden voorgeschreven, onnodig of ongeschikt zijn.23 Het niet behandelen van een UTI kan daarentegen leiden tot pyelonefritis of zelfs sepsis.25-27 Dit stelt EP’s voor een dilemma die proberen deze patiënten zo goed mogelijk te behandelen.

Eerdere studies in ED-settings hebben overdiagnose van UTI’s en onderdiagnose van soa’s aangetoond.3,13 Eerdere studies hebben echter niet specifiek de incidentie van steriele pyurie bij patiënten met bevestigde soa’s geëvalueerd. Voor EP’s om hun patiënten te voorzien van een optimale empirische antibiotische therapie, kan het nuttig zijn om vast te stellen of patiënten met bevestigde soa’s vaak geassocieerde kweek-positieve UTI’s hebben. Het doel van deze studie was het bepalen van de frequentie van steriele pyurie bij patiënten met bevestigde soa’s (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, en Trichomonas vaginalis) gezien op de SEH van een algemeen ziekenhuis. Bovendien onderzochten we de urinekweken van soa-positieve patiënten die een antibioticum kregen voorgeschreven voor vermeende UTI, en bepaalden we hoeveel van die patiënten daadwerkelijk antibiotica nodig hadden voor positieve urinekweken.

Population Health Research Capsule

Wat weten we al over dit onderwerp?

De klinische presentaties voor seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) en urineweginfecties (UTI) bij vrouwen overlappen elkaar vaak. Artsen kunnen patiënten empirisch behandelen voor UTI’s op basis van hun initiële urineonderzoeksresultaten, zelfs als een soa is bevestigd of sterk wordt vermoed.

Wat was de onderzoeksvraag?

Wat is de prevalentie van steriele pyurie bij vrouwen met bevestigde soa’s?

Wat was de belangrijkste bevinding van de studie?

Deze studie vond een algemeen zeer lage incidentie van positieve urinekweken bij vrouwen met bevestigde soa’s, ondanks pyurie of positief nitriet bij de initiële urineanalyse.

Hoe verbetert dit de volksgezondheid?

Deze bevindingen hebben het potentieel om onnodige antibioticavoorschriften te verminderen en in het algemeen antibiotic stewardship te verbeteren.

We veronderstelden dat soa-bevestigde patiënten die pyurie hebben bij de initiële urineanalyse een hoge prevalentie van steriele pyurie zouden hebben, omdat de resultaten van de urineanalyse waarschijnlijk vervuild waren. We stelden ook de hypothese dat het voorschrijven van UTI-antibiotica voor patiënten met verdenking op soa onnodig is, en dat de meerderheid van deze patiënten negatieve urinekweken zal hebben.

METHODEN

Study Design

We voerden een retrospectieve chart review uit van soa-positieve, volwassen vrouwelijke patiënten die zich tussen januari 2008 en december 2012 op de SEH presenteerden. De samenstellers van de dossiers waren niet geblindeerd voor de studiehypothese. De centrale institutionele beoordelingsraad van de instelling keurde de studie goed en verleende vrijstelling van geïnformeerde toestemming.

Study Setting and Population

Alle onderzochte grafieken waren afkomstig van de afdeling spoedeisende geneeskunde van een stedelijk academisch ziekenhuis met meer dan 85.000 patiëntbezoeken per jaar en een bijbehorend programma voor spoedeisende geneeskunde-residency.

Inclusiecriteria

We namen vrouwen op in de retrospectieve bestandsbeoordeling als ze 18-50 jaar waren, een urineonderzoek en bekkenonderzoek op de SEH hadden ondergaan (inclusief baarmoederhalskweken), en positief waren getest op Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, en/of Trichomonas vaginalis. Klinisch oordeel van de EP bepaalde of de patiënt deze initiële work-up bij presentatie had laten uitvoeren.

Data Collection

Alle endocervicale kweken werden verkregen voor gonorroe- en chlamydia-tests met behulp van polymerasekettingreactie (PCR) nucleïnezuuramplificatie en nucleïnezuurhybridisatie met de COBAS AMPLI-COR Analyzer (Roche, Indianapolis, IN). Monsters van vaginale afscheidingen werden verkregen voor natte-mount preparatie voor detectie van Trichomonas met behulp van een lichtmicroscoop in het laboratorium. Urineonderzoek werd uitgevoerd met de Clinitek ATLAS geautomatiseerde urine chemie analyser (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY). Een laborant voerde automatisch microscopie uit van een gecentrifugeerd urinemonster, evenals urinekweken, indien een grotere hoeveelheid eiwit, bloed, nitriet of leukocytenesterase dan sporen aanwezig was. Urinekweken werden uitgeplaat met een 0,001-ml-lus op MacConkey-agars.

Definities

Een positieve urinekweek werd gedefinieerd als groei van een bekend uropathogeen ≥ 105 CFU/ml. Pyurie werd gedefinieerd als meer dan vijf leukocyten per high-power field in een gecentrifugeerd urinemonster.

Outcome Measures

De primaire uitkomst van de studie was het bepalen van de prevalentie van steriele pyurie bij patiënten met bevestigde soa’s. Secundaire uitkomsten waren onder meer het percentage positieve urinekweken bij vrouwen die nitrietpositief testten in de studiepopulatie. Bovendien wilden we het aantal patiënten bepalen dat werd behandeld met antibiotica voor vermoedelijke UTI en negatieve urinekweken had.

Gegevensanalyse

We voerden gegevens zonder patiëntidentificatie in een aangepaste database geconstrueerd in Microsoft Excel (versie 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) en voerden analyses uit met het statistische add-on-pakket Analyze-it, versie 2.26 Excel 12+. Wij zochten naar verbanden tussen verschillende bevindingen met behulp van Fisher’s exact test voor categorische variabelen. Vergelijking van proporties werd berekend met de N-1 chi-kwadraat analyse. Wij stelden significantie vast bij p<0,05 in de gehele periode.

RESULTATEN

Tijdens de studieperiode voerden wij 1.052 gevallen in de database in. Alle gevallen waren vrouwelijke patiënten die positief testten op Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, en/of Trichomonas vaginalis. De gemiddelde leeftijd was 22,9 jaar met een spreiding van 14 tot 51 jaar. De prevalentie van elke ziekte in de dataset was als volgt: gonorroe 351/1.052, 33% (95% betrouwbaarheidsinterval ) chlamydia 853/1.052, 81% (95% CI ); trichomonas 176/1.052, 17% (95% CI ).

De prevalentie van pyurie in alle gevallen die in de database werden ingevoerd was 394/1.052, 37% (95% CI ). Van de gevallen met pyurie hadden 293/394, 74% (95% CI ) steriele pyurie met negatieve urinekweken. De prevalentie van positieve urinekweken in onze totale studiepopulatie was 101/1.052, 9,6% (95% CI ) (figuur). Verdere beoordeling van de initiële urinemicroscopie resultaten van soa-positieve patiënten met pyurie toonde aan dat zowel kweek-positieve als kweek-negatieve urines een bereik hadden van 6-100 leukocyten per high-power veld. Kweek-positieve urines hadden een gemiddelde van 34 leukocyten per hoog-vermogensveld, en kweek-negatieve urines hadden een gemiddelde van 24 leukocyten per hoog-vermogensveld, met een verschil van 10, (95% CI ), dat statistisch significant was (p=0,003).

We hebben bovendien de gegevens opnieuw bekeken om te onderzoeken of nitriet in de urineanalyse van deze soa-positieve gevallen correleerde met positieve kweekresultaten. Slechts 123 gevallen testten positief op nitriet op de urinestick; 50/123, 41% (95% CI ) hadden positieve urinekweken, en 73/123, 59% (95% CI ) hadden negatieve urinekweken. Nitriet-positieve urines waren in feite 18% vaker geassocieerd met negatieve urinekweken in de setting van positieve soa-gevallen (95% CI , p=0,0048).

In onze retrospectieve beoordeling van de 1.052 gevallen, kregen 295 patiënten antibiotica voorgeschreven voor vermoedelijke UTI. Deze antibiotica omvatten cefalexine (206), ciprofloxacine (50), nitrofurantoïne (36), sulfamethoxazol/trimethoprim (2), en amoxicilline (1). Hiervan hadden 195/295, 66% (95% CI ) negatieve urinekweken, en 100/295, 34% (0,33, 95% CI ) positieve urinekweken. Chi-kwadraatanalyse leverde een verschil van deze verhoudingen op van 32% (95% CI .62, p<0.0001). Van die 100 patiënten die positieve urinekweken hadden, kweekten er zes een ziekteverwekker die resistent was tegen het antibioticum dat voor UTI werd gegeven.

DISCUSSIE

Vorige studies hebben gevonden dat vrouwen met urineklachten overgediagnosticeerd worden met UTI en ondergediagnosticeerd met soa,3,13,28 maar geen eerder onderzoek heeft specifiek de urineresultaten geanalyseerd van bekende soa-positieve patiënten. In deze retrospectieve studie van vrouwen die positief testten op Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis en/of Trichomonas vaginalis gedurende een periode van vijf jaar op een grote ED in een grootstedelijke stad, vonden we dat van de gevallen met pyurie, 74% steriele pyurie was. Onze studie vond een zeer lage totale incidentie van positieve urinekweken (9,6%) in de setting van vrouwen met positieve soa’s. Van de patiënten met pyurie hadden patiënten met kweek-positieve urine versus kweek-negatieve urine een identiek bereik van urine leukocyten (6-100 leukocyten per high-power field), maar de gemiddelde leukocyten waren hoger in de kweek-positieve groep (33,842 versus 24,034 leukocyten per high-power field).

Vorige literatuur geeft aan dat in de algemene bevolking de urinedipstick, nitrietreactie een lage sensitiviteit maar een zeer hoge specificiteit heeft, waardoor een positief resultaat nuttig is bij het bevestigen van de diagnose van UTI veroorzaakt door organismen die nitraten kunnen omzetten in nitriet, zoals Escherichia coli.15,17,21 De urinestick test voor nitrieten is echter niet onderzocht bij soa-positieve patiënten. Wij vonden dat in de setting van positieve soa-gevallen, positief nitriet op de urinedipstick geen goede indicatie is voor UTI. Onze resultaten toonden aan dat bij soa-positieve gevallen, nitriet-positieve urines in feite 18% meer kans hadden om geassocieerd te worden met negatieve urinekweken.

De huidige wetenschappelijke literatuur benadrukt de noodzaak om het gebruik van ongepaste antimicrobiële stoffen in alle gezondheidszorgsettings te verminderen, in de eerste plaats vanwege antimicrobiële resistentie, maar ook vanwege de bijbehorende kosten en mogelijke bijwerkingen (waaronder allergische reacties en de ontwikkeling van secundaire antibiotica-geassocieerde infecties, zoals C.difficile).22-24, 29,30 Uit onze studie bleek dat van de 295 patiënten met bevestigde soa’s die ook een antibioticum kregen voorgeschreven voor een veronderstelde UTI, 66% daarvan onnodig was, omdat ze negatieve urinekweken hadden.

LIMITATIES

De primaire beperkingen van deze studie waren het retrospectieve karakter ervan en het feit dat de studie in één centrum werd uitgevoerd; we hebben echter voldoende aantallen gevallen met volledige datasets verkregen om de kwaliteit van de gegevens robuust te houden. Alle gevallen in de studie waren ook positief voor een soa, aangezien het een retrospectieve studie betrof, en al hun kweekresultaten werden bevestigd. Dit beperkt het EP om de resultaten in het algemeen toe te passen op een specifieke populatie (d.w.z. vrouwen die zich presenteren met dysurie of bekkenpijn), omdat ze op het moment van het bezoek misschien niet weten dat de patiënt een soa heeft. Een andere beperking is dat wij een UTI definieerden met behulp van de eerder gedefinieerde “microbiologische definitie” van >100.000 kolonievormende eenheden.6,10,31 Sommige andere studies hebben een UTI gedefinieerd met “low-count” koloniecriteria van 102-103 CFU/mL;3,28 als we een lagere drempel hadden gebruikt, hadden we misschien meer “kweek-positieve” urinemonsters berekend. Bovendien waren de kaartabonnees niet geblindeerd voor de studiehypothese, wat potentiële bias zou kunnen hebben geïntroduceerd.

CONCLUSIE

Deze studie toont aan dat bij vrouwelijke patiënten met soa’s die pyurie hebben, er een hoge prevalentie is van steriele pyurie. Onze resultaten suggereren dat vertrouwen op pyurie of positief nitriet voor de beslissing om empirisch antimicrobiële therapie toe te voegen voor een veronderstelde UTI in gevallen waarin een soa is bevestigd of sterk wordt vermoed, waarschijnlijk leidt tot aanzienlijke overbehandeling.

Footnotes

Sectie-redacteur: Michael Abraham, MD

Volledige tekst beschikbaar via open access op http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Adres voor Correspondentie: Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. E-mail: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Submission history: Revisie ontvangen 6 juli 2017; Ingediend 31 oktober 2017; Geaccepteerd 10 december 2017

Conflicts of Interest: Door de WestJEM artikel indieningsovereenkomst, zijn alle auteurs verplicht om alle affiliaties, financieringsbronnen en financiële of managementrelaties bekend te maken die kunnen worden opgevat als potentiële bronnen van vooringenomenheid. Geen van de auteurs heeft professionele of financiële relaties met bedrijven die relevant zijn voor deze studie. Er zijn geen belangenconflicten of financieringsbronnen aan te geven.

1. Seksueel overdraagbare aandoeningen surveillance 2012. 2013. Beschikbaar op: http://www.cdc.gov/std/stats12/surv2012.pdf. Accessed on March 1, 2015.

2. Ronald RA. Urineweginfecties bij volwassenen. Experts guide to the management of common infectious diseases. 2002:229-50.

3. Tomas ME, Getman D, Donskey CJ, et al. Over diagnosis of urinary tract infection and under diagnosis of sexually transmitted infection in adult women presenting to an emergency department. J Clin Microbiol. 2015;53(8):2686-92.

4. Glen P, Prashar A, Hawary A. Steriele pyurie: een praktische management gids. Br J Gen Pract. 2016;66(644):e225-7.

5. Huppert JS, Biro F, Lan D, et al. Urinewegklachten bij adolescente vrouwen: Soa of UTI? J Adolesc Health. 2007;40(5):418-24.

6. Hooton TM, Besser R, Foxman B, et al. Acute ongecompliceerde cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Clin Infect Dis. 2004;39(1):75-80.

7. O’Connell CM, Ferone ME. Genitale Infecties. Microb Cell. 2016;3(9):390-403.

8. Pezzlo MT, Wetkowski MA, Peterson EM, et al. Detectie van bacteriurie en pyurie binnen twee minuten. J Clin Microbiol. 1985;21(4):578-81.

9. Tambyah PA, Maki DG. The relationship between pyuria and infection in patients with indwelling urinary catheters: a prospective study of 761 patients. Arch Intern Med. 2000;160(5):673-7.

10. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, et al. Causes of acute urethral syndrome in women. N Engl J Med. 1980;303(8):409.

11. Singh D, Marrazzo JM. Screening en behandeling van genitale chlamydiale infecties. Infect Dis Clin North Am. 2013;27(4):739-53.

12. Wilbanks MD, Galbraith JW, Geisler WM. Dysurie op de spoedeisende hulpafdeling: gemiste diagnose van . West J Emerg Med. 2014;15(2):227-30.

13. Berg E, Benson DM, Haraszkiewicz P, et al. Hoge prevalentie van seksueel overdraagbare aandoeningen bij vrouwen met urineweginfecties. Acad Emerg Med. 1996;3:1030-4.

14. Paavonen J, Vesterinen E. Chlamydia trachomatis in cervicitis en urethritis bij vrouwen. Scan J Infect Dis Suppl. 1982;32:45-54.

15. Leman P. Validity of urinalysis and microscopy for detecting urinary tract infection in the emergency department. Eur J Emerg Med. 2002;9(2):141-7.

16. Synthese van richtlijnen: Diagnose en behandeling van lagere urineweginfectie. National Guideline Clearinghouse (NGC). 2008.

17. Deville W. De urine dipstick test nuttig om infectie uit te sluiten. Een meta-analyse van de nauwkeurigheid. BMC Urol. 2004;4:4.

18. Kunin CM, White LV, Hua TH. A reassessment of the importance of ‘low-count’ bacteriuria in young women with acute urinary symptoms. Ann Intern Med. 1993;119:454-60.

19. Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med. 1982;307:463.

20. Eisenstadt J, Washington JA. Diagnostische microbiologie voor bacteriën en gisten die infecties van de urinewegen veroorzaken. UTI’s: Molecular Pathogenesis and Clinical Management. 1996:29.

21. Pappas PG. Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections. Med Clin North Am. 1991;75:313.

22. May L, Cosgrove S, L’Archeveque M, et al. Antimicrobial stewardship in the emergency department and guidelines for development. Ann Intern Med. 2013;62(1):10.

23. Antibiotic stewardship statement for antibiotic guidelines-Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee. 2016. Beschikbaar op: http://www.cdc.gov/hicpac/Pubs/Antibiotic-Stewardship-Statement.html. Geraadpleegd op 26 februari 2017.

24. Vereisten van de Joint Commission: Nieuwe Antimicrobial Stewardship Standard. Jt Comm Perspect. 2016;36(7):13-48.

25. Hodges TL, Zighelboim-Daum S, Eliopoulos GM. Antimicrobial susceptibility changes in Enterococcus faecalis following various penicillin exposure regimens. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:121.

26. Kalra OP, Raizada A. Approach to a patient with urosepsis. J Glob Infect Dis. 2009;1(1):57-63.

27. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Heeft deze vrouw een acute ongecompliceerde UTI? JAMA. 2002;287(20):2701.

28. Shapiro T, Dalton M, Hammock J, et al. The prevalence of UTI and STD in women with symptoms of a simple UTI stratified by low colony count criteria. Acad Emerg Med. 2005;12(1):38-44.

29. Jenkins TC, Knepper BC, Shihadeh K, et al. Lange-termijn resultaten van een antimicrobieel stewardship programma geïmplementeerd in een ziekenhuis met een laag antibiotica gebruik. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(6):664-72.

30. Hamilton KW, Gerber JS, Moehring R, et al. Point-of-prescription interventions to improve antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2015;60(8):1252-8.

31. Kline KA, Lewis AL. Gram-positieve uropathogenen. polymicrobiële urineweginfectie, en de opkomende microbiota van de urinewegen. Microbiol Spectr. 2016;4(2):10.

.