Wanneer patiënten tijdens het sporten intense pijn, een branderig gevoel, benauwdheid en/of gevoelloosheid in de onderste ledematen ervaren en de pijn meestal snel verdwijnt zodra de patiënt stopt met de activiteit, kan er sprake zijn van het inspanningscompartimentsyndroom (ECS). ECS is zeker een van de meer verwarrende aandoeningen omdat het differentiëren tussen de verschillende beenpijnen moeilijk kan zijn.
Parasthesie aan het voorste been, de enkel of tussen het eerste en tweede metatarsale is een indicatie van betrokkenheid van het voorste beencompartiment. Bovendien is bij zwakte van de dorsiflexie van de enkel of een doorgezakte voet ook het voorste compartiment betrokken. Als u parasthesie aan de voetboog of het plantaire aspect van de voet aantreft, is dat geassocieerd met betrokkenheid van het diepe posterieure compartiment van het been. In de meeste gevallen is gevoelloosheid echter niet evident. Bij ongeveer 80 procent van de gevallen van ECS zijn beide benen betrokken.1 Andere lichamelijke bevindingen kunnen zijn: licht oedeem, spierhernia over het betrokken compartiment en spierzwakte in het specifieke compartiment.
Er zijn verschillende studies gedaan om de pathofysiologie van ECS te begrijpen. Mubarak bestudeerde het acute compartimentsyndroom en concludeerde dat de bloedstroom door de capillairen binnen het compartiment (capillaire ischemie) wordt belemmerd, maar dat de bloedstroom naar grotere slagaders en aders met palpabele pulsen distaal doorgaat.2 De mate van capillaire ischemie bij ECS is onbekend.
In een latere studie, uitgevoerd met magnetische resonantiebeeldvorming, ontdekten onderzoekers dat ECS niet gerelateerd is aan ischemie, maar in feite het gevolg is van een verhoogd vochtgehalte (water) binnen het spiercompartiment.3 Dit kan de functie van de spier of zenuw binnen een strak en vernauwd fasciaal omhulsel in gevaar brengen of belemmeren.
Mijn persoonlijke observaties door klinische en chirurgische interventies zijn dat sommige individuen een genetische predispositie hebben als gevolg van hun anatomische spiersamenstelling. Iemand die geboren is met een goede spierontwikkeling/tone kan in feite hypertrofische spieren krijgen als gevolg van herhaalde trainingsactiviteiten. Het spiervolume kan tijdens de training met 20% toenemen door zowel een verhoogde capillaire infiltratie als een verhoogde bloedinhoud. Uiteindelijk verhoogt deze intracompartimentele zwelling de druk binnen het ingesloten compartiment.
Ik geloof dat er een overeenkomst is tussen dit intracompartimentele drukprobleem van het been en dat wat aanwezig is in gevallen van het tarsale tunnelsyndroom. Hier is er een beknelling van een zenuw door omliggende hypertrofische spier(en) of vloeistoffen in het mediale enkelgebied. Als de atleet blijft sporten met pijn, kan hij of zij de zenuwimpingement en symptomatische gevoelloosheid of spierzwakte hebben zoals hierboven beschreven.
Dit is slechts één voorbeeld. Er zijn andere differentiële diagnoses die u moet overwegen bij het zien van symptomen van ECS (zie “Waarom de diagnose ECS vaak wordt gemist” op pagina 24).

Essentiële aanwijzingen voor het testen op ECS
Het is vrij goed vastgesteld dat de meest betrouwbare methode voor het diagnosticeren van ECS het meten van intramusculaire compartimentdrukken is. Momenteel gebruik ik het Stryker intracompartimentele drukmonitorsysteem.4
Als de atleet/patiënt binnenkomt, test ik het ene been, prepareer het met povidine-jodiumstaafjes en markeer de gebieden voor injectie. De atleet moet in rugligging op de onderzoekstafel liggen, met zijn of haar knieën gebogen zodat de voetzool plat op de tafel ligt. Door het onderbeen rechtop te houden, heb ik toegang tot alle compartimenten.
Voor het voorste compartiment bevindt de injectieplaats zich halverwege het been, waarbij ik dicht bij het laterale aspect van het scheenbeen en direct boven de voorste tibialis spier blijf. Markeer het gebied en verdoof de huid oppervlakkig met 2% lidocaïne plain.
Zorg ervoor dat u het drukmonitorsysteem nul balanceert, waarbij u het apparaat ongeveer loodrecht op de spier en parallel aan de onderzoekstafel houdt. Steek de naald met zijdelingse injectie in de tibialis anterior op ongeveer 1,5 cm diepte en injecteer de zoutoplossing uit de spuit in de spierbuik. (Wat de zoutoplossing betreft, injecteer ik gewoonlijk 0,3 cc tot de patiënt zegt dat de geïnjecteerde plaats “vol” aanvoelt). Registreer vervolgens de tegendruk en lees de monitor af zodra u een evenwichtstoestand hebt bereikt, die optreedt wanneer de LCD-uitlezing stopt of een paar graden mmHg heen en weer schommelt.
Raad de spuit met zoutoplossing en herhaal de procedure voor het laterale compartiment, dat u halverwege het been en net lateraal van het oppervlak van het gepalpeerde fibulabot zou meten. Hier meet u de druk in de peroneusspieren. Voor het diepe posterieure compartiment meet u halverwege het been, waarbij u dicht bij het mediale oppervlak van het scheenbeen blijft. Steek de naald net mediaal en posterieur, waarbij u relatief oppervlakkig in de achterste tibiale spierbuik blijft.
Ten slotte meet u het oppervlakkige posterieure compartiment, dat zich iets verder op het been bevindt. Steek de naald in de mediale of laterale kop van de gastrocnemius, afhankelijk van welke kant meer symptomatisch was.
Het oppervlakkige posterieure compartiment is het minst voorkomende van de compartimentsyndromen en testen is vaak niet nodig. Het voorste compartiment is het meest betrokken en komt vaak voor bij het laterale compartimentsyndroom.

Wat vergelijkende drukmetingen u vertellen
Zodra u de drukwaarden hebt genoteerd, vraagt u de patiënt om op een loopband of buiten te lopen tot hij of zij de symptomen voelt. Herhaal de test onmiddellijk. Doe vijf minuten na de test na de inspanning nog een test.
Normale uitgangsdrukken vóór de inspanning moeten ongeveer 15 tot 20 mmHg zijn. Als de druk na de inspanning hoger is dan 30 tot 45 mmHg, wordt dit als pathologisch beschouwd. Ik heb echter vastgesteld dat de meeste patiënten met ECS een verhoogde druk hebben van meer dan 45 mmHg tijdens de onmiddellijke test na de inspanning. Ik moet er ook op wijzen dat bij veel patiënten de uitgangswaarde van de compartimentsdruk hoger was dan 30 mmHg, wat sterk wijst op ECS. Bedenk ook dat als de onmiddellijke metingen na de inspanning significant hoger zijn dan 45 mmHg, u de laatste test van vijf minuten na de inspanning misschien niet hoeft uit te voeren.

Het uitvoeren van de corrigerende fasciotomie voor ECS
Als u de diagnose ECS hebt vastgesteld en conservatieve zorgmaatregelen hebben gefaald, moet u overgaan tot de corrigerende fasciotomie.
Ik geef de voorkeur aan een enkele incisiebenadering voor zowel het anterieure als het laterale compartiment. Meestal wilt u beide compartimenten losmaken, zelfs als slechts één compartiment betrokken is. Maak een lineaire longitudinale insnijding van ongeveer 15 cm. lang halverwege het been tussen de tibiakam en de fibulaschacht. Maak een scherpe diepe insnijding ter hoogte van de onderhuidse weefsels tot op de laag van de bovenliggende fascie. Snijd verder in de fascia. Op dit punt moet u het anterieure intramusculaire septum kunnen identificeren dat het anterieure en laterale compartiment scheidt.
Zorg ervoor dat u de oppervlakkige peroneuszenuw die in het laterale compartiment ligt en die gewoonlijk langs het intramusculaire septum loopt, identificeert en vermijdt. Knip met een lange Metzenbaumschaar het compartiment van de fascia anterior op een lineaire longitudinale manier door. Leid de schaar langs de tibialis anterior naar beneden naar het anterieure aspect van de laterale malleolus distaal en proximaal naar de patella.
Los het laterale compartiment door de fascie met de schaar langs het laterale aspect van de fibula door te knippen. Richt de schaar distaal naar het posterieure aspect van de laterale malleolus en proximaal naar de caput fibulae. Het is belangrijk om te visualiseren en te knippen met de punten van de schaar, zodat u alleen de fascia losmaakt en de oppervlakkige peroneuszenuw vermijdt.
Wanneer het gaat om het losmaken van het diepe posterieure compartiment, raad ik aan een lineaire longitudinale incisie te maken van ongeveer 2 cm. posterieur van de gepalpeerde mediale posterieure rand van de tibia. Maak vervolgens een diepe incisie tot aan de fascia. Het is belangrijk om de fascie te scheiden van de onderhuidse weefsels om de nervus saphenus en de ader te identificeren, die zich juist mediaal-posterieur van de tibia moeten bevinden.
Retracteer de neurovasculaire structuren anterior en knip de diepe fascie van het posterieure compartiment op een lineaire longitudinale manier door, waarbij u de schaar distaal naar het posterieure aspect van de mediale malleolus en proximaal recht omhoog richt. Als u ook het oppervlakkige posterieure compartiment wilt losmaken, moet u distaal de weke delen van de soleusbrug losmaken. Voer vervolgens de fasciotomie meer posterieur en langs de soleusspier uit, waarbij u deze proximaal naar de mediale kop van de gastrocnemius leidt.
(Tijdens deze ingrepen moet u de zenuwen identificeren, waaronder de oppervlakkige peroneuszenuw en de nervus saphenus, om er zeker van te zijn dat ze niet bekneld zijn of er abnormaal uitzien.)
Resrigeer de operatieplaatsen vervolgens met een zoutoplossing. Hecht de fascia niet. Maak de subcutane weefsels weer aan elkaar vast en sluit met een 2-0 resorbeerbare hechtdraad in een eenvoudige onderbroken techniek. Sluit vervolgens de huid met een lopende subcuticulaire hechting.

In Conclusie
Aanbrengen van postoperatief verband samen met een goed gepolsterde posterieure spalkgips, die gedurende drie weken moet worden gedragen om de genezing van de weke delen mogelijk te maken. Na drie weken volgt de patiënt een fysieke revalidatie en gewoonlijk kan hij binnen vijf tot zes weken na de operatie weer aan sport doen. Als u eenmaal de juiste (zij het uitdagende) diagnose voor ECS hebt gesteld, zult u merken dat de chirurgische resultaten zeer bevredigend zijn.

Dr. Braver (op de foto rechts) is gecertificeerd in voet- en enkelchirurgie door de American Board of Podiatric Surgery. Hij is lid van het American College of Foot and Ankle Surgeons en oefent zijn praktijk uit in Englewood, NJ.