Zijn arts vertelde hem dat hij een liesbreuk had.

Het was niet levensbedreigend.

Als algemeen chirurg kon hij het gemakkelijk verhelpen.

“Het is routine,” zei de chirurg.

“Ik heb er duizenden gedaan.”

“U bent dezelfde dag nog binnen en buiten.”

Maar dat was niet zo.

De jongeman vertrouwde zijn dokter.

Hij mocht hem graag.

Hij had geen reden om het niet met hem eens te zijn.

Hoewel de liesbreuk niet levensbedreigend was, vond hij dat hij het probleem net zo goed kon verhelpen.

Het klonk eenvoudig genoeg.

De dokter had zeker genoeg ervaring.

Er leek geen enkel risico aan de operatie verbonden te zijn.

Hij wist dat hij in goede handen was.

Hij was in goede chirurgische handen.

In feite was de chirurg geweldig.

Er waren geen complicaties.

Er was geen echt bloedverlies.

De operatie verliep goed.

Behalve…

Toen ze probeerden hem wakker te krijgen na deze ‘simpele’ hernia-operatie.

Dat lukte niet.

Hij was groggy.

Hij was slaperig.

Hij wilde niet reageren op de vragen van de anesthesioloog.

Na een operatie stelt de anesthesist de patiënt een aantal vragen om te zien of hij de persoon, plaats en tijd kent.

“Hé meneer Jones, weet u waar u bent?”

“Weet u welke maand en datum het is?”

Na een operatie moet de anesthesist de verdoving ongedaan maken om de patiënt wakker te maken.

Maar in dit geval werd de patiënt niet wakker.

Hij was niet wakker te krijgen.

Dat is een probleem.

De dokter gaf hem nog een paar doses medicatie om te proberen de verdoving ongedaan te maken.

Er was weinig effect.

Dit was niet goed.

De jongeman werd overgebracht naar de verkoeverkamer.

Terwijl daar, besloot de anesthesist dat het een goed idee zou zijn om de patiënt een nacht te houden.

“Laten we deze patiënt vannacht hier houden en hem in de gaten houden,” zei de anesthesist.

“We houden hem in de gaten omdat dit het laatste geval van de dag was en we hem in zijn toestand toch niet kunnen ontslaan.”

In plaats van hem naar een verdieping met continue elektronische bewaking van de vitale functies te sturen, werd hij ergens anders heen gestuurd.

Hij werd naar een medische verdieping gestuurd om in de gaten te worden gehouden.

Het idee van het ziekenhuis om deze overmatig verdoofde patiënt in de gaten te houden, was om hem in een kamer te leggen zonder enige bewakingsapparatuur.

Op deze onbewaakte afdeling controleerden de verpleegsters de patiënten slechts om de vier uur.

En dat deden ze.

Toen hij werd binnengebracht, werden zijn vitale functies gecontroleerd.

Hij leefde.

Hij sliep.

Hij ademde gewoon goed.

Hij lag niet aan een beademingsmachine.

Hij lag niet aan de beademing… althans nog niet.

Toen een verpleegster in de vroege ochtenduren terugkwam om bij deze patiënt te kijken, trof ze hem blauw aan en ademde niet.

De reanimatie werd onmiddellijk gestart.

De spoedartsen en verpleegkundigen waren 30 minuten bezig met het uitvoeren van een code om hem te reanimeren.

Het lukte hen om zijn hart weer te laten kloppen.

Maar er was een probleem.

Een groot probleem.

Hij was niet bij bewustzijn.

Hij kon niet zelf ademen.

Hij moest worden geïntubeerd.

Hij moest aan de beademingsmachines om hem in leven te houden.

Hij is nooit meer bij bewustzijn gekomen.

Hoewel ze zijn hart weer kloppend kregen, hadden zijn hersenen enorme blijvende schade opgelopen.

Hij had een lange tijd zonder zuurstof gezeten.

In medische termen staat een verminderde hoeveelheid zuurstof bekend als hypoxie.

Een totaal gebrek aan zuurstof staat bekend als anoxie.

Er was geen sprake van dat deze jongeman zowel aan hypoxie als anoxie leed.

Daarom liep hij zo’n ernstige hersenbeschadiging op.

Die ernstige hersenbeschadiging leidde ertoe dat al zijn organen ermee ophielden.

Medisch staat dit bekend als ‘multi-systeem orgaanfalen’.

De artsen van de intensive care zeiden dat hij ‘hersendood’ was.

Dat betekende dat machines mechanisch voor hem ademden en hem ‘in leven’ hielden.

Als de machines werden uitgezet, zou hij sterven.

Hij had geen hersenactiviteit.

Zijn hersenen leden aan een enorm zuurstofverlies.

Deze ‘routine’ operatie had routine moeten zijn.

De chirurg deed alles goed.

De hernia reparatie was een totaal succes.

Het probleem was dat de anesthesist de patiënt overmedicineerde.

Het probleem was dat het ziekenhuis deze zwaar verdoofde patiënt niet in de gaten hield.

Ze zagen ook niet dat de patiënt niet ademde, wat leidde tot zijn hersenbeschadiging, ademstilstand en hartstilstand.

Het niet herkennen dat de patiënt een hart- en ademstilstand had, was een duidelijke schending van de basisnormen van medische zorg.

Die onzorgvuldigheid was direct verantwoordelijk voor de vroegtijdige dood van deze patiënt.