Wanneer een ziekenhuispatiënt wordt geconfronteerd met koorts van onbekende oorsprong (FUO), moet de eerste stap van een ziekenhuisarts dezelfde zijn als bij elke andere raadselachtige patiënt: Kijk naar aanwijzingen uit de geschiedenis en andere presenterende symptomen, zei Jennifer Hanrahan, DO, universitair hoofddocent geneeskunde aan de Case Western Reserve University in Cleveland, tijdens een sessie op Hospital Medicine 2014 in Las Vegas in maart.

Koorts door een infectie presenteert zich vaak met nachtelijk zweten en gewichtsverlies, zelfs als de patiënt een eetlust heeft. Deze symptomen worden meestal niet gezien bij een patiënt wiens koorts een reumatologische oorzaak heeft; in plaats daarvan zal hij of zij zich eerder presenteren met artralgieën, myalgieën en vermoeidheid. Koortsige kankerpatiënten, ondertussen, kunnen nachtelijk zweten en gewichtsverlies hebben, maar hebben ook meer kans op pijn en gebrek aan eetlust, zei ze.

“Deze eenvoudige onderscheidingen, en een paar andere vuistregels, kunnen je een heel eind op weg helpen naar de diagnose FUO,” zei Dr. Hanrahan.

Klassieke FUO

Er zijn 4 soorten FUO, zei Dr. Hanrahan: klassiek, gezondheidszorg geassocieerd, HIV-gerelateerd, en immunodeficiënt.

Klassieke FUO betekent een temperatuur hoger dan 38°C bij ten minste 3 gelegenheden gedurende ten minste 2 weken, of gedurende meer dan 3 dagen in het ziekenhuis. Het wordt meestal veroorzaakt door een infectie, neoplasma, bindweefselziekte, of een diverse of onbekende bron, zei ze.

Van belang is dat de oorzaak van klassieke FUO de neiging heeft te variëren per leeftijd, waarbij infectie ongeveer 50% van de tijd de bron is bij patiënten jonger dan 65 jaar. Tot 30% van de patiënten jonger dan 50 zal koorts hebben waarvan de oorzaak nooit wordt ontdekt, voegde ze eraan toe.

Als een patiënt ten minste 65 jaar oud is, daalt de kans dat de koorts door infectie is veroorzaakt tot onder 25%, zei Dr. Hanrahan. In deze leeftijdsgroep is arteritis temporalis de oorzaak in 30% van de gevallen en neoplasma in 12% van de gevallen. Ongeveer 8% van deze patiënten hebben koorts die ongediagnosticeerd blijft.

“Denk bij oudere patiënten altijd aan arteritis temporalis,” zei ze. “Dit is de diagnose die in deze leeftijdsgroep het vaakst over het hoofd wordt gezien.”

Voor alle leeftijdsgroepen omvatten veel voorkomende infectieuze oorzaken van klassieke FUO subacute endocarditis, intra-abdominaal of bekkenabces, tuberculose, buiktyfus en Epstein-Barr-virus. Meer ongewone infectieuze oorzaken zijn toxoplasmose, histoplasmose, brucellose, trichinose, en de ziekte van Whipple, zei ze.

Patiënten kunnen ook infecties hebben die verband houden met reizen, zoals leishmaniasis of Q-koorts, of kunnen genetische ziekten hebben zoals TNF-receptor-geassocieerd periodiek syndroom (TRAPS), dat vaker voorkomt in Ierland, merkte Dr. Hanrahan op.

Gemeenschappelijke inflammatoire/autoimmuunoorzaken van koorts zijn de ziekte van Still bij volwassenen, systemische lupus erythematosus, en polyarteritis nodosa. De kankers die zich presenteren als FUO zijn meestal lymfoom, niercelkanker, leukemie, colonkanker, hepatoom, of tumoren van het centrale zenuwstelsel gelegen in de anterieure hypothalamus, zei ze.

Andere FUO-oorzaken

Zorggeassocieerde FUO’s onderscheiden zich door koorts die niet aanwezig is bij opname, maar, eenmaal aanwezig, ten minste 3 dagen aanhoudt boven 38°C. De diagnose wordt vaak gesteld aan de hand van het dossier en de voorgeschiedenis, die er “heel anders uitziet dan bij een klassieke FUO”, aldus Dr. Hanrahan. Recente procedures, apparaten, geneesmiddelen of veneuze trombo-embolie moeten als oorzaken worden overwogen.

HIV-gerelateerde FUO wordt gekenmerkt door, uiteraard, een bevestigde HIV-infectie en koorts van meer dan 3 weken in een poliklinische setting of meer dan 3 dagen in een intramurale setting. Het CD4-celaantal is het meest nuttig bij het bepalen van de waarschijnlijke oorzaak, die vaak infectie, maligniteit, drugkoorts of immuunreconstitutie inflammatoir syndroom (IRIS) is, zei ze.

FUO bij een immuungecompromitteerde patiënt wordt ook gekenmerkt door koorts van meer dan 38°C gedurende 3 dagen, evenals door negatieve kweken na 48 uur. De oorzaak is meestal infectie, hoewel de etiologie slechts in ongeveer de helft van de gevallen wordt vastgesteld, zei Dr. Hanrahan.

“Infecties bij deze patiënten kunnen levensbedreigend zijn, en het tempo van de workup ligt hoger dan bij andere vormen van FUO,” zei Dr. Hanrahan. “Dit is het enige type patiënt met FUO waarbij het gebruik van empirische antibiotica noodzakelijk kan zijn.”

Post-op en geneesmiddel-gerelateerde koorts

In het ziekenhuis komt koorts het vaakst voor bij ICU-patiënten; na chirurgische ingrepen; en bij patiënten met neurologische problemen, met eerdere transfusies, of met onderliggende maligniteit of immunodeficiëntie, zei Dr. Hanrahan.

Postoperatieve koorts kan ontstaan door het trauma van de operatie, medicijnen, bloedstolsels, transfusies, en natuurlijk infecties, merkte ze op. Andere oorzaken kunnen zijn: myocardinfarct, pancreatitis, alcoholontwenning, of een onderliggende ziekte zoals HIV. “Vergeet niet dat de niet voorspelt of het een virale of bacteriële infectie is,” zei Dr. Hanrahan.

Drugskoorts komt vaak voor bij gehospitaliseerde patiënten, maar is moeilijk te diagnosticeren. “Het is een diagnose van uitsluiting,” zei ze. Aanwijzingen zijn onder meer dat de patiënt er minder ziek uitziet dan je zou verwachten, koorts heeft van ongeveer 38,9°C tot 40°C, en een relatieve bradycardie heeft wanneer de koorts hoger is dan 38,9°C. In 5% tot 10% van de gevallen heeft de patiënt een maculopapuleuze huiduitslag die, indien aanwezig, drugkoorts tot de voor de hand liggende diagnose maakt, zei Dr. Hanrahan.

Gemeenschappelijke geneesmiddelen die koorts kunnen veroorzaken zijn antibiotica, vooral beta-lactamines en sulfonamides; slaapmedicijnen; medicijnen tegen aanvallen; ontlastingverwijders; diuretica; antihypertensiva; antidepressiva; antiaritmica; en NSAID’s. Als er geen huiduitslag is, verdwijnt de koorts meestal binnen 72 uur na het stoppen van de medicatie. Als er wel uitslag is, kan de koorts langer dan 3 dagen na de medicatie aanhouden, zei ze.

Laboratoriumbevindingen die wijzen op koorts als gevolg van medicatie zijn onder meer een verhoogd aantal witte bloedcellen met linkse verschuiving; licht verhoogde leverfunctietestresultaten; zeer hoge erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR); en laaggradige eosinofilie, voegde ze eraan toe.

Het stellen van de diagnose

Het stellen van de diagnose koorts van onbekende oorsprong is per definitie lastig. “Je beste hulpmiddelen zijn geschiedenis, geschiedenis, geschiedenis, zorgvuldig kaartonderzoek, geschiedenis, lichamelijk onderzoek, en geschiedenis,” zei Dr. Hanrahan.

Het opnemen van de voorgeschiedenis moet vragen over de huidige ziekte omvatten, evenals de medische geschiedenis van de patiënt en zijn of haar familie, inclusief HIV en seksueel overdraagbare infecties; vragen over reizen, medicijnen, en blootstelling aan huisdieren en dieren; vragen over hobby’s en beroep; en vragen over vroegere operaties en invasieve procedures, zei ze.

Initiële diagnostische tests kunnen een volledig bloedbeeld met differentieel omvatten; leverfunctietests; elementair metabolisch panel; urineanalyse; ESR/C-reactief proteïne en ferritine; röntgenfoto van de borst en/of CT-scan; bloedkweken; abdomen en bekken CT; en HIV-serologie, zei ze.

“Je moet tests uitvoeren op basis van afwijkingen in het lichamelijk onderzoek of aanwijzingen in de voorgeschiedenis van de patiënt,” zei Dr. Hanrahan. “Als de anamnese, het onderzoek en het basisonderzoek geen diagnose opleveren, stel dan meer vragen.

De antwoorden op deze vragen, samen met de eerste evaluatie en de herziening van laboratoriumbevindingen, kunnen wijzen op een behoefte aan nog meer testen. Tests op dit punt omvatten vaak een transthoracaal/transesofageaal echocardiogram, serologische tests voor infecties, en/of serologie voor auto-immuunziekte, zei ze.

“Deze hoeveelheid testen kan een lange weg gaan. Veel oorzaken van koorts kunnen worden gediagnosticeerd zonder invasieve tests, door het opnieuw bekijken van de voorgeschiedenis en laboratoriumafwijkingen,” zei Dr. Hanrahan. “Gooi niet meteen alles tegen de muur om te zien wat blijft hangen.”

Bedenk ook dat als een patiënt klinisch stabiel is en er na zorgvuldig onderzoek geen oorzaak voor de koorts is gevonden, het gepast is om hem of haar te ontslaan voor observatie in de poliklinische setting, voegde ze eraan toe.

“Over het algemeen geldt dat hoe langer de koorts aanhoudt zonder diagnose, hoe minder waarschijnlijk het is dat er een diagnose wordt gesteld,” zei ze.