Categorieën: Billing, PMG Insights Blog

October 21, 2013

Het beheer van de inkomstencyclus in de gezondheidszorg is ingewikkeld. Met ICD-10 in het verschiet, ziet het er niet naar uit dat het er eenvoudiger op gaat worden. Als factureringsinstanties proberen we het proces echter te vereenvoudigen door drie belangrijke vragen voor onze klanten te beantwoorden:

1. Werd u betaald?
2. Als u niet werd betaald, waarom niet?
3. Als u wel werd betaald, kreeg u dan wat u volgens uw verzekeringscontracten had moeten krijgen?

Vraag één is vrij duidelijk. Vraag twee wordt iets ingewikkelder. Het is niet zo moeilijk om in het betalingsoverzicht of het vergoedingsoverzicht te kijken om erachter te komen waarom een bepaalde declaratie is afgewezen, maar weet u wat de bron van de afgewezen declaratie is? Is het een coderingsprobleem, of heeft u kwaliteitsproblemen met de balie/het registratiepersoneel? Heeft u een configuratieprobleem in uw PM/facturatiesysteem of worden de kosten niet op de juiste manier ingevoerd? Kunt u zeggen hoe vaak declaraties om deze reden worden afgewezen? Kunt u met deze informatie uw inkomstencyclus verbeteren?

Als uw weigeringsgegevens begraven liggen in stapels papier, kan ik u vertellen dat het lastig zal zijn om ze te achterhalen.

Ik kan u niet vertellen hoeveel praktijkleiders ik heb ontmoet die melden dat ze al hun verzekeringsuitkeringen boeken, maar niet de weigeringsredenen. Ik word altijd een beetje misselijk als ik dit hoor. Als ik vraag “waarom niet?” is het meest voorkomende antwoord dat er niet genoeg tijd is en dat het gewoon gemakkelijker is om de weigeringen rechtstreeks uit het vergoedingsoverzicht te halen in plaats van rapporten uit het factureringssysteem te halen. In werkelijkheid is de belangrijkste reden waarom ze die gegevens niet in het factureringssysteem invoeren, dat ze niet beseffen hoeveel geld ze op tafel laten liggen door dat niet te doen. Hun factureerders zullen zeggen dat ze weten wat de grootste kopzorgen bij afwijzingen zijn, maar als je hen vraagt om die te kwantificeren, kunnen ze dat niet. Meestal krijgt u antwoorden als “het gebeurt de hele tijd” of “veel”. Ze kunnen je zeker niet het volume van medisch noodzakelijke weigeringen per CPT-code en betaler geven.

Het feit is dat als ze het wisten, ze een meer strategische houding zouden aannemen ten aanzien van weigeringsbeheer en -oplossing. Voor hen lijkt het gewoon efficiënter om hun facturanten te sturen om weigeringen direct van de vervoerders EOB’s te werken. Het factureringspersoneel ploetert methodisch door de EOB’s, roept claims op of herstelt ze op de websites van de vervoerder, terwijl het nooit de proceskwesties herstelt die in de eerste plaats de weigeringen veroorzaken. De eerste stap is om de weigeringsgegevens in het factureringssysteem te krijgen.

Het is belangrijk om te weten waar in de claimcyclus de betalers u zullen waarschuwen dat ze de claim niet gaan betalen. Laten we eens kijken hoeveel details er werkelijk zijn als het gaat om afwijzingen en weigeringen.

Tijdens het proces van het indienen van claims, zal de betaler uw claimbestand analyseren op twee gebieden; Formaat en Inhoud. Vergeet het factureren om “de inkomsten te optimaliseren” voor dit moment, we moeten gewoon een aantal claims bij de betaler krijgen. De respectievelijke HIPAA X12 formaten zijn allemaal hetzelfde van de ene betaler tot de andere. Loop segment 2000B varieert niet binnen een bepaald formaat. Als uw declaratiebestand niet voldoet aan de minimale formaatstandaarden zal de betaler het hele bestand afwijzen, zelfs de goede declaraties worden eruit gegooid. Niet alle facturatiesystemen hebben een plek om afgewezen claimbestanden te traceren, maar als u een clearinghouse of factureringsdienst gebruikt, is dat zeker het geval. Zorg ervoor dat je sterke controlemechanismen hebt om bij te houden wanneer claimbestanden zijn ingediend, en dat ze door de betaler zijn geaccepteerd.

Zelfs als je voldoet aan de standaard formaatvereisten, binnen een bepaald claimformaat, mag de betaler zijn eigen richtlijnen gebruiken om de inhoud te bepalen die in een claimbestand wordt geleverd. Een voorbeeld (tabel 1): het Medicaid-plan van de ene staat kan vereisen dat u alle CPT-details voor een bezoek tegen het volle tarief factureert, terwijl een andere staat verwacht dat u de CPT-details op $0,00 laat staan en de T1015 tegen het volle tarief factureert.

Twee verschillende betalers die dezelfde indeling van het aanvraagdossier gebruiken, kunnen eisen dat deze met verschillende inhoud worden gevuld.

(tabel 1)

Als een betaler uw claimbestand eenmaal heeft geaccepteerd, beginnen ze die declaraties te controleren om te zien of ze voldoen aan hun meest rudimentaire betalingsregels (d.w.z.Komt de verzekerings ID van de patiënt overeen met hun ID nummer formaat regels). Op dit punt in het proces worden individuele declaraties die niet voldoen “afgewezen” uit het systeem van de betaler. De verzekeringsmaatschappij zal de claim niet eens indienen in hun systeem. Hij wordt er gewoon helemaal uitgeschopt. Dit is een belangrijk onderscheid tussen afwijzingen en weigeringen. Deze afwijzingen worden aan u meegedeeld in de scrubber rapporten die u kunt downloaden, (meestal van dezelfde plaats waar u uw declaraties naartoe hebt geüpload). Als u geen goed proces hebt om deze afgewezen claims op te volgen, kunt u inkomsten verliezen door aanvraaglimieten en andere zaken. Het niet hebben van een claim in het systeem van de betaler zet u al vroeg op een mislukking. Deze zullen in de toekomst nergens op uw EOB’s verschijnen, dus ook hier moet u ze traceren en meteen repareren.

Als de claim dit scrubberproces passeert, zal deze vervolgens worden beoordeeld voor betaling of afwijzing.

Afkeuringsreden Codes CO-45 & CO-109

Deze afkeuringsredenen worden gecommuniceerd met behulp van “Reden Codes”. Deze codes zijn het levensbloed van uw factureringsproces. De Washington Publishing Company heeft gratis lijsten van deze codes en hun beschrijvingen gepubliceerd op http://www.wpc-edi.com/reference/. Maak deze link een van uw favorieten.

Veel redencodes zijn informatief van aard, zodat ze de neiging hebben om de wateren een beetje te vertroebelen. Bijvoorbeeld, als u een bedrag van $ 100 dollar in rekening brengt en de verzekering de dienst slechts voor $ 80 dekt, kunnen ze de claim betalen en een code CO-45 (Charge Exceeds fee schedule/maximum allowable or contracted/legislated fee arrangement) terugsturen. In dit geval hebt u betaald en vertelt de betaler u alleen welk deel van de rekening volgens uw verzekeringscontract niet was toegestaan.

Andere codes worden een stuk specifieker. CO-109 (Claim/dienst niet gedekt door deze betaler/contractant) vertelt u dat u mogelijk een probleem met de coördinatie van de uitkeringen moet oplossen. Als u veel van deze codes krijgt, weet u dat u aan de balie moet werken. Als u uw weigeringen niet boekt en geen rapporten opstelt, kunt u “veel” natuurlijk niet goed definiëren.

CO-16 Weigeringscode

Sommige weigeringscodes verwijzen u naar een andere laag, opmerkingscodes. Opmerking codes worden nog specifieker. Voor een bepaalde declaratie kunt u de redencode CO-16 ontvangen (Declaratie/dienst ontbreekt informatie die nodig is voor de toewijzing. Er moet ten minste één opmerkingcode worden verstrekt). Op zichzelf is de CO-16 alleen informatief en vertelt deze u niet wat u moet herstellen. In combinatie met de opmerkingcode en de CPT krijgt u een volledig beeld. Als u uw weigeringen gaat posten, moet u de opmerkingen daar ook in opnemen.

Vermenigvuldig nu al dit soort informatie met het aantal procedurecodes dat u jaarlijks verstuurt. Het wordt veel. Veel meer, in feite, dan je kunt verwachten dat je medewerkers analyseren rechtstreeks uit de EOB’s. Dus als al deze informatie beschikbaar is, waarom moet die dan in het factureringssysteem worden opgenomen? Om te beginnen zou uw facturatiesysteem de “bron van de waarheid” moeten zijn als het gaat om uw inkomstencyclus. Al uw factureringswerk en -rapporten moeten aansluiten op de financiële rapporten die door het factureringssysteem worden geproduceerd.

Het belangrijkste is dat het posten van de weigeringsgegevens in het factureringssysteem u in staat stelt om weigeringsrapporten uit te voeren waarin u kunt beginnen om ze te vergelijken per volume en betaler. Zonder dit verliest u de kans om bruikbare gegevens te produceren voor uw personeel (zowel beheerders als zorgverleners). Misschien ontdekt u dat u steeds weer dezelfde 5-10 weigeringsredenen krijgt en kunt u met een eenvoudige proceswijziging aan de balie of een correctie in uw PM-systeem voorkomen dat die declaraties überhaupt ooit geweigerd worden. Misschien ontdek je dat je een verpleegster hebt die bezoeken aflegt waarvoor je nooit betaald krijgt, dus je gooit dat geld weg (geld dat belangrijk is om aan de andere behoeften van je gezondheidscentrum te voldoen).

Zonder “afkeuringsgegevens” kun je niet weten waar je je inspanningen effectief op moet richten. U zult veel tijd kwijt zijn met het najagen van zaken die misschien van geringe invloed zijn. De tijd die u besteedt aan het invoeren van deze redencodes tijdens het boeken van betalingen, kan een van de meest ingrijpende veranderingen zijn die u in uw inkomstencyclus kunt aanbrengen.