Aparna Schweitzer a, Manas K Akmatov a & Gérard Krause a

a. Helmholtz Centrum voor Infectie Onderzoek (HZI), Inhoffenstraße 7, Brunswijk 38124, Duitsland.

Correspondentie naar Aparna Schweitzer (e-mail: ).

(Ingediend: 09 juni 2016 – Herziene versie ontvangen: 25 oktober 2016 – Geaccepteerd: 28 november 2016 – Online gepubliceerd: 26 januari 2017.)

Bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie 2017;95:199-209G. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.178822

Inleiding

Chronische hepatitis B-virus (HBV) infectie blijft een substantiële bijdrage leveren aan de wereldwijde ziektelast.1,2 Het risico op het ontwikkelen van chronische HBV is omgekeerd evenredig met de leeftijd bij verwerving van de infectie.3,4 Immunisatie is de meest effectieve maatregel om de overdracht van HBV te voorkomen.5,6 In 2014 bevestigde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) opnieuw dat hepatitis B-vaccins een integraal onderdeel moeten worden van nationale immunisatieschema’s.7 De WHO beveelt een geboortedosis binnen 24 uur na de geboorte aan om perinatale en vroege horizontale HBV-overdracht te voorkomen.8 De geboortedosis moet worden gevolgd door 2 of 3 doses monovalente of multivalente hepatitis B-vaccins.8

Vaccinatiedekkingsschattingen van de WHO en het Kinderfonds van de Verenigde Naties (UNICEF) leggen het aandeel gevaccineerde kinderen in specifieke leeftijdsgroepen vast. Deze schattingen geven echter weinig inzicht in de mate waarin vaccinaties op tijd worden toegediend en ze hebben de neiging om de vatbaarheid voor HBV-infectie in een populatie te onderschatten.9-11 In de praktijk worden vaccinaties eerder te laat dan te vroeg ontvangen.12,13 Wanneer hepatitis B-vaccinatie wordt uitgesteld, krijgen kinderen geen adequate bescherming wanneer ze het meest kwetsbaar zijn. Bovendien verhogen late vaccinaties, door de periode van vatbaarheid voor infectie te verlengen,8 het risico op HBV-infectie14 en daarmee het risico op chroniciteit. Bovendien kan een vertraging van één dosis leiden tot vertraging van volgende doses,15 waardoor de risicoperiode wordt verlengd. Dit heeft belangrijke gevolgen in landen met een hoge endemie van HBV-infectie. In deze situatie heeft inhaalvaccinatie van oudere kinderen relatief weinig effect, omdat zij mogelijk al besmet zijn tegen de tijd dat zij zich aanmelden voor vaccinatie.8

Er zijn meerdere opties voor het opnemen van hepatitis B-vaccins in nationale immunisatieprogramma’s en de keuze van het vaccinatieschema hangt voornamelijk af van programmatische overwegingen.8 Vanuit een beleidsperspectief zijn gegevens uit een groot aantal landen nodig om de invloed van bestaande hepatitis B-vaccinatieschema’s en vaccintypen op het tijdstip van hepatitis B-vaccinatie te evalueren. Tot dusver hebben analyses van hepatitis B-vaccinaties een beperkte reikwijdte gehad16-18 en is dit aspect niet aan de orde gekomen. De demografische en gezondheidsenquêtes (DHS) verschaffen gegevens over kindervaccinaties op basis van vaccinatiekaarten en interviews met moeders. De via DHS verzamelde gegevens zijn nationaal representatief en worden beschouwd als de beste beschikbare gegevens over de vaccinatiegraad.19 Wij hebben de vaccinatiegraad en het tijdstip van vaccinatie geschat en het effect van hepatitis B-vaccinatieschema’s en vaccintypen op het tijdstip van vaccinatie onderzocht in landen waarvoor DHS-gegevens openbaar beschikbaar waren.

Methods

Study design

Alle details over de DHS-methoden zijn elders gerapporteerd.20,21 DHS-gegevens over hepatitis B-vaccinatie waren beschikbaar voor 54 landen. Voor elk land hebben we de meest recente enquête gebruikt die tot eind 2015 beschikbaar was. Zeven enquêtes werden uitgesloten vanwege onvolledige gegevens of niet-standaardregistratie van data. We hebben daarom 47 landen opgenomen met enquêtejaren variërend van 2005 tot 2014. We groepeerden landen op basis van hun vaccinatieschema en het type vaccin (monovalent of combinatie) dat ze gebruikten (tabel 1, beschikbaar op http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). In landen die hun schema’s vóór het DHS-onderzoek hadden gewijzigd, beperkten we onze analyses tot het meer gevestigde vaccinatieschema.

• Tabel 1. Achtergrondkenmerken en steekproef voor de 47 onderzochte landen met een laag of gemiddeld inkomen, per nationaal hepatitis B-vaccinatieschema
  html, 30kb

We hebben individuele vaccindoses geïdentificeerd en geanalyseerd volgens het nationale immunisatieschema van het desbetreffende land. Om de vaccinatiegraad te beoordelen, gebruikten we alleen gedocumenteerde vaccinaties (met of zonder specifieke data gemarkeerd) voor elke vaccindosis. De vaccinatiegraad werd als volledig beschouwd als het kind drie of vier doses van het vaccin had gekregen volgens het nationale immunisatieschema van het land. De vaccinatiegraad werd als onvolledig gecategoriseerd als een van de aanbevolen doses als 0 (niet gegeven) was geregistreerd, ook als gegevens over andere doses ontbraken.8 We sloten kinderen jonger dan 12 maanden uit om het nadeel van gecensureerde waarnemingen te vermijden. De noemer voor de dekking was de DHS-steekproef van overlevende kinderen geboren in de laatste 5 jaar voor de enquête (of soms 3 jaar, afhankelijk van het DHS-interval). Om mogelijke vertekening door het herinneren van de moeder te voorkomen,24,25 hebben we de ruwe vaccinatiegraad en de volledigheid (van de vaccinatiekaart plus het herinneren van de moeder) geschat.

Om het tijdstip van vaccinatie te beoordelen, hebben we de geregistreerde vaccinatiedata van elk kind vergeleken met de data die werden aanbevolen in het nationale immunisatieschema van het land. De leeftijd bij vaccinatie werd bepaald door de geboortedatum van het kind af te trekken van de geldige vaccinatiedata. Vaccinaties werden gecategoriseerd als tijdig indien toegediend binnen 4 weken na de aanbevolen leeftijd, of vertraagd indien toegediend meer dan 4 weken na de aanbevolen leeftijd. We berekenden het percentage kinderen dat vertraagde of tijdige vaccinaties kreeg. De noemer voor het berekenen van de timing omvatte kinderen die vroeg werden gevaccineerd, d.w.z. vóór de aanbevolen leeftijd. Nationale immunisatieschema’s specificeren vaak niet wanneer de geboortedosis vaccin moet worden gegeven.26 Daarom definieerden wij een tijdige geboortedosis als ontvangen binnen 7 dagen na de bevalling, gebaseerd op het bewijs voor effectieve preventie van perinatale hepatitis B-overdracht.27 Wij berekenden ook schattingen op basis van de aanbeveling van de WHO om hepatitis B-vaccin binnen 24 uur na de geboorte te geven.8

Statistische analyse

Wij voerden alle analyses uit met de onderzoeksfuncties van de statistische software Stata, versie 14 (Stata Corp., College Station, Verenigde Staten van Amerika), met gebruikmaking van een significantieniveau van ≤ 0,05.

Wij hielden rekening met de complexe opzet van het DHS-onderzoek en gebruikten steekproefgewichten die in de beschikbare gegevensreeksen werden verstrekt. Met behulp van Spearman-rangcorrelaties analyseerden we de relatie tussen vaccinatietiming en dekking van de derde vaccinatiedosis in verschillende landen.

Vervolgens gebruikten we binaire multivariabele logistische regressiemodellen om aangepaste odds ratio’s (aOR) en 95%-betrouwbaarheidsintervallen (CI) te berekenen om de impact van vaccinatieschema en vaccinatietype op hepatitis B-vaccinatietiming te onderzoeken. Vaccinaties werden gedichotomiseerd als vertraagd of op tijd. We construeerden gepoolde modellen voor twee uitkomsten: uitgestelde eerste dosis en uitgestelde derde dosis. De belangrijkste onafhankelijke variabelen waren de aanbevolen week van het vaccinatieschema en het type vaccin (monovalent of combinatie). We categoriseerden de gerapporteerde vaccinatieschema’s als volgt: beginnend bij de geboorte, d.w.z. ≤ 1 week leeftijd (referentie categorie), respectievelijk 4, 6, 9 en 13 weken. We namen covariaten op die werden gekozen vanwege hun mogelijke of aangetoonde associaties met vaccinatiemaatregelen.16,28 In een aanvullend gepoold model beoordeelden we de invloed van het tijdstip van de eerste dosis op het tijdstip van de derde dosis. De afhankelijke variabele was timing van de derde dosis en de belangrijkste onafhankelijke variabele was timing van de eerste dosis.

Resultaten

De gegevens werden geanalyseerd voor 211 643 kinderen in de leeftijd van 12-60 maanden die een geldige registratie hadden van de geboortedatum en de datum van het interview met de moeder. Het mediane onderzoeksjaar was 2012 (interkwartielgebied, IQR: 2010 tot 2013). De gerapporteerde vaccinatiedata waren bijna allemaal volledig en geldig. In totaal waren er vaccinatiekaarten beschikbaar voor 123 679 (gewogen telling) van de kinderen van 12-60 maanden.

Ten tijde van de enquêtes gebruikten 24 landen het standaardschema met drie doses voor hepatitis B-vaccin (doses op 6, 10 en 14 weken), vier landen vaccineerden op 9, 17 en 26 weken en de resterende landen gebruikten andere schema’s met drie doses, waarvan sommige een extra dosis bij de geboorte omvatten, d.w.z. vier doses in totaal (tabel 1). Dertien landen meldden een vaccindosis bij de geboorte; acht landen namen een geboortedosis op in hun drie-doseschema en vijf landen gebruikten een vier-doseschema. In 29 landen werd een combinatievaccin gebruikt, meestal een pentavalent vaccin, terwijl in 18 landen een monovalent vaccin werd gebruikt.

Fig. 1 toont de gepoolde verdeling van de leeftijden bij vaccinatie voor 108 626 (eerste dosis) en 101 542 (derde dosis) kinderen in de leeftijd van 12-60 maanden op het moment van het interview met de moeder, waarbij alleen gebruik werd gemaakt van gegevens van vaccinatiekaarten. Zowel de eerste als de derde dosis vertoonden pieken in het aantal gevaccineerde kinderen rond de aanbevolen streefleeftijd, gevolgd door staarten naar rechts, wat wijst op vertragingen in de vaccinatie. De verschillende pieken in de distributies van de eerste en derde doses weerspiegelen de verschillende immunisatieschema’s en aanbevolen richtleeftijden voor deze doses in de 47 landen.

Fig. 1. Leeftijd bij toediening van eerste en derde dosis hepatitis B-vaccin voor alle vaccinatieschema’s voor kinderen van 12-60 maanden in alle 47 landen

Noten: De gegevens werden gehaald uit de meest recente demografische en gezondheidsenquête in elk land (onderzoeksjaar: 2005-2014). Vaccinatiedata werden enkel gebaseerd op vaccinatiekaartdata. Het totale aantal kinderen (gewogen tellingen) bedroeg 108 626 (eerste dosis) en 101 542 (derde dosis).

De dekking van de geboortedosis varieerde van 26% tot 99% van de kinderen in de 13 landen die deze dosis gebruikten. Het percentage kinderen dat op tijd een geboortedosis kreeg varieerde van 23% tot 94% over de landen (fig. 2). Het percentage tijdige vaccinaties was lager wanneer we de geboortedosis definieerden als toegediend binnen 24 uur in plaats van binnen 7 dagen na de geboorte.

Fig. 2. Dekking en tijdstip van de geboortedosis hepatitis B-vaccin voor kinderen van 12-60 maanden in 13 landen met nationale vaccinatieschema’s die een vaccindosis bij de geboorte omvatten

Noten: Gegevens werden ontleend aan de meest recente demografische en gezondheidsenquête in elk land (enquêtejaarbereik: 2005-2014).
Noten: Dekking is het percentage kinderen dat de geboortedosis vaccin heeft ontvangen op basis van vaccinatiekaartgegevens (geregistreerde vaccinatiedata of vaccinatie gemarkeerd zonder toedieningsdatum). Het tijdstip van vaccinatie is het percentage kinderen dat de vaccindosis bij de geboorte heeft ontvangen, gebaseerd op twee cut-offs: binnen 7 dagen na de geboorte en binnen 24 uur na de geboorte. De noemers zijn die in tabel 2 en tabel 5 voor landen met een schema met drie doses en een vaccinatie bij de geboorte. De noemers voor landen met een geboortedosisvaccin in een vierdoseringsschema, respectievelijk voor dekking en timing, waren als volgt: Cambodja: 2604, 2009; Colombia: 9344, 6860; Dominicaanse Republiek: 2553, 1372; Peru: 5209, 5165; Sierra Leone: 2560, 943. Vaccinatiedata werden gebaseerd op waarnemingen met beschikbare vaccinatiedata geregistreerd op vaccinatiekaarten.

Vaccinatiegraad

Dekking voor alle doses, en voor volledige dekking varieerde sterk, zelfs tussen landen die hetzelfde vaccinatieschema en type vaccin volgden (tabel 2, beschikbaar op http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). Zo varieerde de volledige dekking voor landen die het 6-, 10-, en 14-weken schema gebruikten van 13% in Mali tot 93% in Swaziland. Over het algemeen hebben we een daling van de dekking van met name de derde dosis ten opzichte van de eerste dosis vastgesteld, ongeacht het gebruikte vaccinatieschema en vaccinatietype. Dit was met name opvallend in sommige landen, zoals Azerbeidzjan (waar de dekking daalde van 69% naar 48%) en Ivoorkust (van 74% naar 58%).

• Tabel 2. Dekking van doses hepatitis B-vaccin voor kinderen van 12-60 maanden in 47 landen met lage en middeninkomens op basis van vaccinatiekaarten, per nationaal hepatitis B-vaccinatieschema
  html, 39kb

Vaccinatievertragingen

We hebben een aanzienlijke variatie waargenomen in vertragingen bij de ontvangst van de eerste en derde dosis in landen met hetzelfde vaccinatieschema en hetzelfde type vaccin (tabel 3). We stelden een daling vast van tijdige vaccinaties tussen de eerste en de derde dosis, ongeacht het gebruikte vaccinatieschema en vaccintype.

• Tabel 3. Tijdsvertragingen bij de ontvangst van doses hepatitis B-vaccin voor kinderen van 12-60 maanden in 47 landen, per nationaal hepatitis B-vaccinatieschema
  html, 23kb

Voor de 47 landen als geheel was de mediaan van de vertragingen voor de eerste vaccindosis 1,0 week, en het 75e percentiel 3,6 weken, d.w.z. in 25% van de landen was de mediaan van de vertragingen meer dan 3,6 weken. Voor de derde dosis was de vertraging meer dan twee keer zo groot (tabel 4). De landenspecifieke verdeling van de leeftijd bij vaccinatie had een lange staart, en de vertragingen bij het 90e percentiel waren ten minste tweemaal zo lang als bij het 75e percentiel (tabel 5, beschikbaar onder http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822). Over het algemeen hadden de landen in de Afrikaanse regio van de WHO een lagere vaccinatiegraad en een slechter tijdschema dan de landen in Noord- en Zuid-Amerika en Europa. Zelfs in landen met een hoge vaccinatiegraad, zoals Bangladesh en Burkina Faso, werden vertragingen vastgesteld. We vonden een zwakke positieve correlatie (Spearman rho = 0,28; P = 0,05) tussen vaccinatietiming en vaccinatiedekking. Fig. 3 toont de timing en de overeenkomstige dekking van de derde vaccinatiedosis voor elk van de 47 landen, gebruik makend van gegevens van vaccinatiekaarten.

• Tabel 4. Tijdsvertragingen bij de ontvangst van doses hepatitis B-vaccin voor kinderen van 12-60 maanden in 47 landen
  html, 3kb
• Tabel 5. Tijdsvertragingen, in percentielen, bij de ontvangst van doses hepatitis B-vaccin voor kinderen van 12-60 maanden in 47 landen, per nationaal hepatitis B-vaccinatieschema
  html, 39kb

Fig. 3. Scatter plot van landspecifieke dekking en timing van derde dosis hepatitis B vaccin voor kinderen van 12-60 maanden in 47 landen

Tabel 6 (beschikbaar op http://www.who.int/bulletin/volumes/95/3/16.178822) toont de beschrijvende statistieken voor de gepoolde gewogen steekproef gebruikt in de regressiemodellen. Tabel 7 toont gepoolde multivariabele regressiemodellen voor vertragingen in de eerste en derde doses. Na correctie voor covariaten waren de vertragingen in de eerste dosis voor vaccinatieschema’s die begonnen op de leeftijd van 6 weken (aOR: 0,81; 95% CI: 0,75 tot 0,88) en op de leeftijd van 9 weken (aOR: 0,50; 95% CI: 0,46 tot 0,53) lager dan voor vaccinatieschema’s met een geboortedosis. Vaccinatieschema’s die beginnen op 4 weken en op 13 weken leeftijd hadden over het algemeen een hogere kans op vertraging. Combinatievaccins hadden een lagere kans op vertragingen bij de eerste dosis dan monovalente vaccins (aOR: 0,76; 95% CI: 0,71 tot 0,81). In een apart gepoold model, wanneer we controleerden voor het tijdstip van ontvangst van de eerste dosis, zagen we hogere kansen op vertraging van de derde dosis als de eerste dosis was vertraagd dan wanneer deze op tijd was (aOR: 22,89; 95% CI: 20,99 tot 24,97).

• Tabel 6. Beschrijvende kenmerken van kinderen van 12-60 maanden opgenomen in de studie naar de associatie tussen vaccinatieschema’s (type vaccin) en hepatitis B-vaccinatietiming in 47 landen
  html, 6kb
• Tabel 7. Multivariabele gepoolde regressieanalyse voor het verband tussen vaccinatieschema en vaccinatietype op hepatitis B-vaccinatietiming bij kinderen van 12-60 maanden in 47 landen
  html, 7kb

Discussie

Onze analyse van enquêtegegevens uit 47 landen met een laag of gemiddeld inkomen, waar ongeveer 1,2 miljard mensen wonen,29 toonde een grote variatie in hepatitis B-vaccinatiedekking en -timing in de verschillende landen. De resultaten wijzen op verschillen in de uitvoering van vaccinaties en in de naleving van nationale vaccinatieschema’s. Dit kan een weerspiegeling zijn van verschillen in belemmeringen voor immunisatie, in ongelijkheden bij de verstrekking van gezondheidszorg en in toegang, aangezien landen met hogere middeninkomens over het algemeen een betere dekking en timing hadden dan landen met lagere middeninkomens en lage inkomens. De meeste landen hadden een vrij hoge dekking (> 80%), met name voor de eerste dosis, en leverden de vaccins op tijd. Hoewel deze bevinding bemoedigend is, nam in de meeste landen de dekking af en namen de vertragingen toe naarmate de volgende doses werden toegediend, ongeacht het specifieke vaccinatieschema van een land. Van cruciaal belang was dat de vaccinatiegraad laag was ( 50%)>

Ondanks de aanbevelingen van de WHO om binnen 24 uur te vaccineren tegen hepatitis B,8 maakten slechts 13 landen in onze analyse melding van het gebruik van een geboortedosis, met grote verschillen in de dekking en timing ervan. Als gevolg van bestaande sociaal-culturele, financiële, infrastructurele en logistieke beperkingen voor de toediening van vaccins, vereisen veel landen niet dat de geboortedosis strikt binnen 24 uur na de geboorte wordt toegediend.26,30 Een grote uitdaging, vooral in zeer endemische landen met weinig middelen en een hoog percentage thuisbevallingen, is het verzekeren van de tijdige toediening van de geboortedosis aan elk kind, ongeacht waar het geboren is.30,31

De meeste landen waar de HBV-epidemie geconcentreerd is, hebben het combinatievaccin met drie doses toegediend op 6, 10 en 14 weken goedgekeurd.30 Onze analyse gaf enige aanwijzing dat de vaccinatievertragingen lager waren met vaccinatieschema’s die begonnen op de leeftijd van 6 of 9 weken in vergelijking met die welke begonnen op of voor de leeftijd van 1 week, en met combinatievaccins in vergelijking met monovalente vaccins. Dit zou kunnen worden toegeschreven aan een betere therapietrouw van de ontvangers van het vaccin als gevolg van het verminderde aantal injecties en minder bezoeken aan de gezondheidszorg.32 Dit gezegd zijnde, kan het toedienen van combinatievaccins op de leeftijd van 6 of 9 weken, hoewel kosteneffectief en eenvoudig, verticale en vroege horizontale overdracht niet voorkomen.30

Er is gesuggereerd dat, vanwege de overwegend horizontale routes van HBV-overdracht in Afrika, het voordeel van het implementeren van een geboortedosis de noodzakelijke financiële, personele en infrastructurele investeringen niet zou rechtvaardigen.33 Dit is gebaseerd op de vooronderstelling dat perinatale overdracht geen belangrijke factor is in HBV-overdracht vanwege de lagere prevalentie van hepatitis B- e-antigeen (HBeAg) positiviteit bij zwangere vrouwen in Afrika. Uit studies blijkt echter dat tot 38% van de zwangere Afrikaanse vrouwen met chronische HBV positief is voor HBeAg en dus een hoog risico loopt op overdracht van de infectie op hun kind.34-36 Gegevens over de epidemiologie van HBV, met name over de transmissieroutes,30 en over de voordelen van vaccinatie met een geboortedosis zijn schaars in Afrika.37 Niettemin zijn wij van mening dat de voordelen van het geven van een geboortedosis in de Afrikaanse setting overweging verdienen, gezien de hoge last van HBV-infectie2 en het bekende hoge risico op infectie en chroniciteit in verband met perinatale en vroege horizontale infecties. Vanuit een beleidsperspectief is het belangrijk om de huidige wijzen van HBV-overdracht op landenniveau te onderzoeken in combinatie met bestaande vaccinatieschema’s, zodat aanbevelingen kunnen worden aangepast aan bestaande ziekteoverdrachtspatronen.

We vonden een lagere naleving van nationale schema’s voor de tweede en derde vaccindosis en een zwakke correlatie van timing met dekking. Dit impliceert dat zelfs in landen met een relatief hoge dekking, kinderen die volledig gevaccineerd zijn een aanzienlijke periode zonder of met onvolledige bescherming kunnen doorbrengen. Dit is met name zorgwekkend in landen met een hoge infectiedruk.3

Onze analyse geeft ook aan dat de derde vaccinatiedosis vaker wordt uitgesteld bij degenen die een uitgestelde eerste dosis kregen. Dit suggereert dat het geven van prioriteit aan tijdige eerste vaccinaties zou kunnen leiden tot tijdige ontvangst van opeenvolgende doses38 en vertragingen zou kunnen voorkomen die inhaalprogramma’s zouden vereisen. Gezien de bestaande uitdagingen bij het verstrekken van hepatitis B-vaccinatie in een omgeving die over weinig middelen beschikt, zouden inhaalschema’s de waarschijnlijkheid van het tijdig voltooien van de hepatitis B-vaccinatiereeks kunnen verminderen.38,39 Dit onderstreept de noodzaak om de monitoring van vaccinatietiming, naast de dekking, in vaccinatieprogramma’s op te nemen.

Het onderbreken van transmissieroutes voor HBV rechtvaardigt uitgebreide strategieën om de overdracht van moeder op kind te voorkomen en om adequate en tijdige immunoprofylaxe bij pasgeborenen40 en zuigelingen te verstrekken.41,42 In afgelegen omgevingen met beperkte middelen zou de integratie van vaccinatietoediening met thuisbevalling en het gebruik van strategieën buiten de voedselketen een mogelijke oplossing kunnen zijn om de tijdige vaccinatiedekking te verbeteren.43-45 Bovendien zouden wiskundige modellen, afgestemd op de landspecifieke HBV-epidemiologie, nuttig kunnen zijn om de infectielast te kwantificeren die kan worden toegeschreven aan vertraagde vaccinaties. In deze context zouden modellen kunnen worden ontwikkeld om de vermeden infecties en sterfgevallen te beoordelen door prioriteit te geven aan tijdige vaccinaties die gebruikmaken van alternatieve vaccinatieschema’s en diverse outreachstrategieën.

Beperkingen

De belangrijkste beperking van deze analyse houdt verband met de beschikbare gegevens van DHS. De onderzoeksjaren varieerden aanzienlijk tussen de landen, en daarom is voorzichtigheid geboden bij het interpreteren van internationale vergelijkingen.20 De meeste onderzoeken zijn vrij recent uitgevoerd – het mediane onderzoeksjaar was 2012 – en bieden nuttige inzichten in de kwaliteit (timing) en kwantiteit (dekking) van de huidige hepatitis B-vaccinatieprogramma’s. Sommige van de oudere onderzoeken, met name in de Republiek Moldavië en Swaziland, weerspiegelen echter mogelijk niet de huidige situatie.

De verdeling van de leeftijden bij vaccinatie zijn slechts ruwe indicatoren van de kwestie van timing, aangezien de bijdrage van elk land werd bepaald door de grootte van de steekproef voor het onderzoek, die van land tot land verschilde en niet de werkelijke bevolkingsomvang weerspiegelde.

Onze schattingen van de dekking verschillen enigszins van de beschikbare schattingen46 als gevolg van enkele aspecten van onze methode: het gebruik van DHS-enquêtegegevens, de opgenomen leeftijdsgroepen en de afhankelijkheid van gedocumenteerde vaccinaties. Voor de meeste landen waren geen prospectieve multisurvey-gegevens beschikbaar. Daarom konden we de veranderingen in vaccinatiemaatregelen in de tijd en de effecten van veranderingen in vaccinatieschema’s of vaccinatietypes op de bestudeerde uitkomsten niet beoordelen. Bovendien werden sommige in de analyse opgenomen vaccinatieschema’s slechts door een klein aantal landen gebruikt, waardoor het moeilijk was conclusies te trekken over de effecten van specifieke schema’s. Wij hebben onze analyse beperkt tot gevestigde vaccinatieschema’s. Dit kan leiden tot onder- of overschattingen, afhankelijk van de invoering van nieuwere vaccins en schema’s door landen. Er waren geen gegevens beschikbaar over vaccinatiedienstverleners, die waardevolle inzichten hadden kunnen verschaffen in de kwestie van de timing van hepatitis B-vaccinatie.

We hebben ongedocumenteerde vaccinaties uitgesloten van de analyse en daarom kunnen de dekking en de vertragingen onderschattingen zijn, aangezien ongedocumenteerde vaccinaties, waaronder verloren of zoekgeraakte vaccinatiekaarten, niet zijn opgenomen.19 Vaccinatie-informatie was in ongeveer 30% van de waarnemingen alleen gebaseerd op de herinnering van de moeder, met hogere cijfers in sommige landen (zoals de Democratische Republiek Congo en Nigeria). Er werden echter geen opmerkelijke verschillen in dekking ontdekt voor de meeste landen wanneer we de maternale rapporten meerekenden (gegevens zijn beschikbaar bij de corresponderende auteur).

Een nadeel van cross-sectionele studies is de mogelijkheid van bias bij overlevenden. Onze analyse omvatte geen overleden kinderen, aangezien de opgenomen onderzoeken geen vaccinatiegegevens voor deze subgroep registreerden. Het is mogelijk dat we de vaccinatiegraad licht overschat hebben, aangezien het onwaarschijnlijk is dat overleden kinderen betere vaccinatieparameters zouden hebben dan overlevende kinderen.47 De transversale aard van de gegevens sloot ook uit dat we causale conclusies trokken. Bovendien was er waarschijnlijk sprake van restverwarring waarvoor in onze modellen niet is gecorrigeerd. Om diepgaandere analyses mogelijk te maken, moeten toekomstige enquêtes voldoende gedetailleerde vragen bevatten over belemmeringen voor immunisatie, zoals de beschikbaarheid van vaccins in de gezondheidszorg, en over vaccinatiepraktijken van ouders en zorgverleners.

Ten slotte werden de onderzochte landen niet willekeurig bemonsterd. Daarom zou de externe geldigheid van de resultaten voor andere landen met een laag of gemiddeld inkomen beperkt kunnen zijn, vooral voor landen die andere vaccinatieschema’s gebruiken dan die in de huidige analyse. De beschikbare gegevens waren voornamelijk afkomstig van landen in de regio’s Afrika, Europa en Amerika van de WGO, met beperkte gegevens uit het oostelijke Middellandse-Zeegebied, Zuidoost-Azië en het westelijke deel van de Stille Oceaan.

Conclusie

De aanzienlijke ongelijkheden in de uitvoering en naleving van nationale immunisatieschema’s voor hepatitis B-vaccin onderstrepen de blijvende noodzaak om immunisatiesystemen te versterken. Strategieën die zich richten op het op tijd beginnen met hepatitis B-vaccinatie zouden kunnen leiden tot het op tijd ontvangen van opeenvolgende doses en daarmee de algehele dekking verbeteren. Onze bevindingen geven aan dat timing zou moeten worden opgenomen als een prestatie-indicator van routinematige immunisatiediensten, als aanvulling op dekkingsbeoordelingen.

Acknowledgements

Wij erkennen de toestemming om gegevens van de DHS te analyseren en te publiceren. Wij danken Tom Pullum (DHS), Trevor Croft (DHS), Frank Klawonn (Helmholtz Centre for Infection Research, Brunswijk), Colin Sanderson (London School of Hygiene & Tropical Medicine) en Rafael Mikolajczyk (Helmholtz Centre for Infection Research, Brunswijk).

Funding:

Dit project werd gefinancierd door intramurale fondsen.

Belangen:

Geen verklaard.

• Stanaway JD, Flaxman AD, Naghavi M, Fitzmaurice C, Vos T, Abubakar I, et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2016 Sep 10;388(10049):1081-8. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30579-7 pmid: 27394647
• Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet. 2015 Oct 17;386(10003):1546-55. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61412-X pmid: 26231459
• Edmunds WJ, Medley GF, Nokes DJ, Hall AJ, Whittle HC. The influence of age on the development of the hepatitis B carrier state. Proc Biol Sci. 1993 Aug 23;253(1337):197-201. http://dx.doi.org/10.1098/rspb.1993.0102 pmid: 8397416
• Hyams KC. Risks of chronicity following acute hepatitis B virus infection: a review. Clin Infect Dis. 1995 Apr;20(4):992-1000. http://dx.doi.org/10.1093/clinids/20.4.992 pmid: 7795104
• Lee C, Gong Y, Brok J, Boxall EH, Gluud C. Hepatitis B-immunisatie voor pasgeborenen van hepatitis B-oppervlakte-antigeen-positieve moeders. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2):CD004790. pmid: 16625613
• Chang MH, Chen CJ, Lai MS, Hsu HM, Wu TC, Kong MS, et al.; Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. N Engl J Med. 1997 Jun 26;336(26):1855-9. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199706263362602 pmid: 9197213
• Resolutie WHA67.6. Hepatitis. In: Zevenenzestigste Wereldgezondheidsvergadering, Genève, 19-24 mei 2014, Agendapunt 12.3. Genève: Wereldgezondheidsorganisatie; 2014. Available from: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/wha67/a67_r6-en.pdf?ua=1 .
• Hepatitis B-vaccins. Wkly Epidemiol Rec. 2009 Oct 01;84(40):405-19. pmid: 19817017
• Global routine vaccination coverage, 2011. Wkly Epidemiol Rec. 2012 Nov 2;87(44):432-5. pmid: 23139950
• Burton A, Monasch R, Lautenbach B, Gacic-Dobo M, Neill M, Karimov R, et al. WHO and UNICEF estimates of national infant immunization coverage: methods and processes. Bull World Health Organ. 2009 Jul;87(7):535-41. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.08.053819 pmid: 19649368
• Luman ET, Barker LE, Shaw KM, McCauley MM, Buehler JW, Pickering LK. Timeliness of childhood vaccinations in the United States: days undervaccinated and number of vaccines delayed. JAMA. 2005 Mar 09;293(10):1204-11. http://dx.doi.org/10.1001/jama.293.10.1204 pmid: 15755943
• Mulholland K, Hilton S, Adegbola R, Usen S, Oparaugo A, Omosigho C, et al. Randomised trial of Haemophilus influenzae type-b tetanus protein conjugate for prevention of pneumonia and meningitis in Gambian infants. Lancet. 1997 Apr;349(9060):1191-7. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(96)09267-7 pmid: 9130939
• Ndiritu M, Cowgill KD, Ismail A, Chiphatsi S, Kamau T, Fegan G, et al. Immunization coverage and risk factors for failure to immunize within the expanded programme on immunization in Kenya after introduction of new Haemophilus influenzae type b and hepatitis B virus antigens. BMC Volksgezondheid. 2006 May 17;6(1):132. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-6-132 pmid: 16707013
• Tharmaphornpilas P, Rasdjarmrearnsook AO, Plianpanich S, Sa-nguanmoo P, Poovorawan Y. Verhoogd risico op het ontwikkelen van chronische HBV-infectie bij zuigelingen geboren uit chronisch HBV-geïnfecteerde moeders als gevolg van een uitgestelde tweede dosis hepatitis B-vaccinatie. Vaccin. 2009 Oct 19;27(44):6110-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2009.08.034 pmid: 19716459
• Guerra FA. Vertragingen in immunisatie hebben mogelijk ernstige gevolgen voor de gezondheid. Paediatr Drugs. 2007;9(3):143-8. http://dx.doi.org/10.2165/00148581-200709030-00002 pmid: 17523694
• Canavan ME, Sipsma HL, Kassie GM, Bradley EH. Correlaten van volledige kindervaccinatie in Oost-Afrikaanse landen. PLoS ONE. 2014;9(4):e95709. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0095709 pmid: 24752178
• Attaullah S, Khan S, Naseemullah, Ayaz S, Khan SN, Ali I, et al. Prevalentie van HBV en HBV-vaccinatiedekking bij gezondheidswerkers van tertiaire ziekenhuizen van Peshawar, Pakistan. Virol J. 2011 Jun 06;8(1):275. http://dx.doi.org/10.1186/1743-422X-8-275 pmid: 21645287
• Bekondi C, Zanchi R, Seck A, Garin B, Giles-Vernick T, Gody JC, et al. HBV-immunisatie en vaccinatiegraad onder gehospitaliseerde kinderen in Kameroen, de Centraal-Afrikaanse Republiek en Senegal: een cross-sectionele studie. BMC Infect Dis. 2015 Jul 12;15(1):267. http://dx.doi.org/10.1186/s12879-015-1000-2 pmid: 26164361
• Murray CJ, Shengelia B, Gupta N, Moussavi S, Tandon A, Thieren M. Validity of reported vaccination coverage in 45 countries. Lancet. 2003 Sep 27;362(9389):1022-7. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(03)14411-X pmid: 14522532
• Corsi DJ, Neuman M, Finlay JE, Subramanian SV. Demographic and health surveys: a profile. Int J Epidemiol. 2012 Dec;41(6):1602-13. http://dx.doi.org/10.1093/ije/dys184 pmid: 23148108
• Rutstein S, Rojas G. Demographic and health surveys methodology. Calverton: ORC Macro; 2006.
• Gegevens: lage en middeninkomens . Washington: Wereldbank; (verschillende data). Beschikbaar via: http://data.worldbank.org/income-level/low-and-middle-income .
• Wereldbevolkingsvooruitzichten: de herziening 2012. New York: Afdeling Economische en Sociale Zaken, Afdeling Bevolking, Verenigde Naties, 2012. Available from: http://www.un.org/en/development/desa/publications/world-population-prospects-the-2012-revision.html .
• Ramakrishnan R, Rao TV, Sundaramoorthy L, Joshua V. Magnitude of recall bias in the estimation of immunization coverage and its determinants. Indian Pediatr. 1999 Sep;36(9):881-5. pmid: 10744865
• Valadez JJ, Weld LH. Maternal recall error of child vaccination status in a developing nation. Am J Public Health. 1992 Jan;82(1):120-2. http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.82.1.120 pmid: 1536315
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Implementatie van vaccinatie tegen hepatitis B bij pasgeborenen – Wereldwijd, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Nov 21;57(46):1249-52. pmid: 19023261
• Ruff TA, Gertig DM, Otto BF, Gust ID, Sutanto A, Soewarso TI, et al. Lombok hepatitis B model immunisatieproject: naar universele zuigelingen hepatitis B immunisatie in Indonesië. J Infect Dis. 1995 Feb;171(2):290-6. http://dx.doi.org/10.1093/infdis/171.2.290 pmid: 7844364
• Akmatov MK, Mikolajczyk RT. Timeliness of childhood vaccinations in 31 low and middle-income countries. J Epidemiol Community Health. 2012 Jul;66(7):e14. http://dx.doi.org/10.1136/jech.2010.124651 pmid: 21551179
• World population prospects: the 2012 revision. New York: United Nations Population Division, Department of Economic and Social Affairs; 2012. Available from: http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/trends/WPP2012_Wallchart.pdf .
• Howell J, Lemoine M, Thursz M. Prevention of materno-foetal transmission of hepatitis B in sub-Saharan Africa: the evidence, current practice and future challenges. J Viral Hepat. 2014 Jun;21(6):381-96. http://dx.doi.org/10.1111/jvh.12263 pmid: 24827901
• Sadoh AE, Ofili A. Hepatitis B-infectie onder Nigeriaanse kinderen die zijn opgenomen op de spoedeisende hulp van een kind. Afr Health Sci. 2014 Jun;14(2):377-83. http://dx.doi.org/10.4314/ahs.v14i2.13 pmid: 25320587
• Di Fabio JL, de Quadros C. Considerations for combination vaccine development and use in the developing world. Clin Infect Dis. 2001 Dec 15;33(s4) Suppl 4:S340-5. http://dx.doi.org/10.1086/322571 pmid: 11709770
• Kramvis A, Clements CJ. Implementing a birth dose of hepatitis B vaccine for home deliveries in Africa – too soon? Vaccin. 2010 Sep 07;28(39):6408-10. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2010.07.042 pmid: 20673825
• Andersson MI, Rajbhandari R, Kew MC, Vento S, Preiser W, Hoepelman AIM, et al. Mother-to-child transmission of hepatitis B virus in sub-Saharan Africa: time to act. Lancet Glob Health. 2015 Jul;3(7):e358-9. http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(15)00056-X pmid: 26087980
• Andersson MI, Maponga TG, Ijaz S, Barnes J, Theron GB, Meredith SA, et al. The epidemiology of hepatitis B virus infection in HIV-infected and HIV-uninfected pregnant women in the Western Cape, South Africa. Vaccin. 2013 Nov 12;31(47):5579-84. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2013.08.028 pmid: 23973500
• Chasela CS, Kourtis AP, Wall P, Drobeniuc J, King CC, Thai H, et al.; BAN Study Team. Hepatitis B virus infectie onder HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen in Malawi en transmissie naar zuigelingen. J Hepatol. 2014 Mar;60(3):508-14. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2013.10.029 pmid: 24211737
• Ekra D, Herbinger K-H, Konate S, Leblond A, Fretz C, Cilote V, et al. A non-randomized vaccine effectiveness trial of accelerated infant hepatitis B immunization schedules with a first dose at birth or age 6 weeks in Côte d’Ivoire. Vaccin. 2008 May 23;26(22):2753-61. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.03.018 pmid: 18436354
• Wu JN, Li DJ, Zhou Y. Association between timely initiation of hepatitis B vaccine and completion of the hepatitis B vaccine and national immunization program vaccine series. Int J Infect Dis. 2016 Oct;51:62-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2016.08.018 pmid: 27592194
• Lauderdale DS, Oram RJ, Goldstein KP, Daum RS. Hepatitis B vaccinatie onder kinderen in binnenstedelijke openbare huisvesting, 1991-1997. JAMA. 1999 Nov 10;282(18):1725-30. http://dx.doi.org/10.1001/jama.282.18.1725 pmid: 10568644
• Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver Int. 2009 Jan;29 Suppl 1:133-9. http://dx.doi.org/10.1111/j.1478-3231.2008.01933.x pmid: 19207977
• Hutin Y, Hennessey K, Cairns L, Zhang Y, Li H, Zhao L, et al. Improving hepatitis B vaccine timely birth dose coverage: lessons from five demonstration projects in China, 2005-2009. Vaccine. 2013 Dec 27;31 Suppl 9:J49-55. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2013.03.025 pmid: 24331021
• Szilagyi PG, Bordley C, Vann JC, Chelminski A, Kraus RM, Margolis PA, et al. Effect of patient reminder/recall interventions on immunization rates: a review. JAMA. 2000 Oct 11;284(14):1820-7. http://dx.doi.org/10.1001/jama.284.14.1820 pmid: 11025835
• Hipgrave DB, Maynard JE, Biggs BA. Improving birth dose coverage of hepatitis B vaccine. Bull World Health Organ. 2006 Jan;84(1):65-71. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.04.017426 pmid: 16501717
• Wang L, Li J, Chen H, Li F, Armstrong GL, Nelson C, et al. Hepatitis B-vaccinatie van pasgeborenen op het platteland van China: evaluatie van een dorpsgebaseerde, out-of-cold-keten leveringsstrategie. Bull World Health Organ. 2007 Sep;85(9):688-94. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.06.037002 pmid: 18026625
• Levin CE, Nelson CM, Widjaya A, Moniaga V, Anwar C. The costs of home delivery of a birth dose of hepatitis B vaccine in a prefilled syringe in Indonesia. Bull World Health Organ. 2005 Jun;83(6):456-61. pmid: 15976897
• Immunisatiegraad per antigeen (inclusief trends) . New York: United Nations Children’s Fund; (verschillende data). Available from: http://data.unicef.org/child-health/immunization.html#sthash.4WZe4LCt.dpuf .
• Clark A, Sanderson C. Timing of children’s vaccinations in 45 low-income and middle-income countries: an analysis of survey data. Lancet. 2009 May 02;373(9674):1543-9. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60317-2 pmid: 19303633