Abstract

Gezondheidsgedragsverandering staat centraal in obesitasmanagement. Vanwege de complexiteit is er steeds meer onderzoek gedaan naar: i) de factoren die de aanname en instandhouding van gezondheidsgedrag voorspellen, ii) de ontwikkeling en toetsing van theorieën die de relaties tussen deze factoren en met gezondheidsgedrag conceptualiseren, en iii) hoe deze factoren kunnen worden geïmplementeerd in effectieve gedragsveranderingsinterventies, rekening houdend met kenmerken van de inhoud (technieken) en de uitvoering. Dit korte overzicht geeft een overzicht van de vooruitgang in gedragsveranderingswetenschappelijke theorieën en methoden, toegespitst op de aanpak van obesitas, en bevat een bespreking van de belangrijkste uitdagingen die dit onderzoeksveld stelt.

© 2017 The Author(s) Published by S. Karger GmbH, Freiburg

Inleiding

Het succesvol beïnvloeden van individueel gezondheidsgedrag is nog nooit zo belangrijk geweest als nu, voornamelijk vanwege de bekende effecten van dit gedrag bij de preventie en het beheer van verschillende gezondheidsaandoeningen, en vanwege het toegenomen belang dat wordt gehecht aan individuele autonomie en het vermogen tot zelfregulering van de eigen gezondheid. Het terugdringen van overgewicht en obesitas zijn belangrijke uitdagingen voor de volksgezondheid. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat 39% van de volwassenen wereldwijd aan overgewicht lijdt en 13% aan obesitas, wat leidt tot een reeks van gezondheidscomplicaties en hogere gezondheidskosten. Een recente meta-analyse onder leiding van ons onderzoekslaboratorium, waarin de prevalentie van pogingen tot gewichtsbeheersing wereldwijd werd onderzocht (72 studies; n = 1.189.942), toonde aan dat 42% van de volwassenen uit de algemene bevolking en 44% uit etnische minderhedenpopulaties probeert af te vallen, en 23% meldde op enig moment te proberen hun gewicht te handhaven. Gedragsinterventies gericht op veranderingen in dieet en fysieke activiteit vormen de hoeksteen van interventies voor gewichtsbeheersing bij populaties met overgewicht en obesitas en lijken effectief te zijn in het verminderen van gewicht en het verbeteren van de gezondheid, althans op de korte termijn (bijv. ).

De opkomst en snelle groei van het veld van gezondheidsgedragsverandering is een antwoord op de dringende noodzaak om de complexiteit te begrijpen achter de beslissingen en betrokkenheid van individuen bij gedrag dat hun gezondheid en welzijn beïnvloedt, waaronder duurzame gewichtsbeheersing. Interventies voor gezondheidsgedragsverandering (HBCI’s) hebben het potentieel om de gezondheid van populaties te verbeteren als ze kunnen worden opgeschaald en doelgericht kunnen worden toegepast, rekening houdend met zaken als moeilijkheidsgraad en motivatie voor verandering. Aangezien interventies bedoeld zijn voor de echte wereld, is contextgevoeligheid van het grootste belang. Met andere woorden, een interventie is slechts zo succesvol als zijn vermogen om adequaat te reageren op een probleem in een omgeving voor een bepaalde doelpopulatie en gericht op bepaalde gedragsuitkomst(en). Evidence-based practice gezondheidsgedragsverandering hangt daarom af van de adequate ontwikkeling en implementatie van interventies , gebruikmakend van gestandaardiseerde methoden om deze te rapporteren .

In dit korte narratieve overzicht presenteren we enkele van de meest actuele onderwerpen van onderzoek op het gebied van gezondheidsgedragsverandering, met een focus op de behandeling van obesitas, met inbegrip van i) het gebruik van formele theorieën en een juiste beschouwing van hun werkingsmechanismen, ii) de keuze van de gedragsveranderingstechnieken (of ‘actieve ingrediënten’) opgenomen in HBCI’s, en iii) het gebruik van technologie om duurzame gedragsverandering te bevorderen.

De rol van theorie en actiemechanismen

Theorieën (‘systematische manier om gebeurtenissen of situaties te begrijpen, (…) een reeks concepten, definities en stellingen die deze gebeurtenissen of situaties verklaren of voorspellen door de relaties tussen variabelen te illustreren’ , p. 4) zijn nuttig om gedrag en gedragsverandering te begrijpen, te verklaren en te voorspellen, omdat zij een reeks onderling gerelateerde constructen conceptualiseren die werken als voorspellers of actiemechanismen die ten grondslag liggen aan gedragsverandering. Er zijn verschillende niveaus van constructen die gezondheidsgedrag beïnvloeden; zij worden daarom geconceptualiseerd in theorieën over gezondheidsgedragsverandering. Dit kan op het niveau van de omgeving, of het nu fysiek, cultureel of sociaal is (bijv. advies van een gezondheidswerker, lage toegankelijkheid, peer support) of op individueel niveau met inbegrip van biologische factoren (bijv. beloningsmechanismen voor voedsel) maar ook emoties, motivatie, en zelfregulatievaardigheden. Individuele factoren worden beschouwd als fundamenteel voor gezondheidsgedragsverandering omdat zij meestal verantwoordelijk zijn voor het proces van zelfregulatie van gezondheidsgedrag. Een systematische review die keek naar psychologische mediatoren van blijvende gunstige effecten in leefstijl interventies voor obesitas vond bijvoorbeeld dat hogere niveaus van autonome motivatie, self-efficacy/barriers, zelfregulatievaardigheden, flexibele eetbeheersing, en een positief lichaamsbeeld mediatoren waren van gewichtsbeheersing op middellange/lange termijn. Hoge autonome motivatie, self-efficacy, en het gebruik van zelfregulatievaardigheden waren significante mediatoren voor fysieke activiteit, terwijl voor de inname van voeding geen consistente mediatoren werden geïdentificeerd.

Recentelijk is er een brede consensus ontstaan die aangeeft dat HBCI’s kunnen worden geoptimaliseerd als ze worden geïnformeerd door theorie , omdat dit het begrip vergemakkelijkt van wat werkt om een bepaald gedrag te veranderen en hoe het werkt . Theorieën van gedragsverandering stellen de werkingsmechanismen voor (onder de brede categorieën van capaciteit, gelegenheid en motivatie) en de moderatoren van verandering door middel van causale voorspellingen. Hoewel men het er in de gedragsverandering in de gezondheidszorg over eens is dat het gebruik van theorie nuttig is om een langdurige gedragsverandering te bevorderen, is er nog steeds beperkt onderzoek naar de effectiviteit van op theorie gebaseerde interventies (versus niet op theorie gebaseerde interventies). Zo onderzochten Gourlan en collega’s in een recente meta-analyse de effecten van 82 theoriegebaseerde gerandomiseerde gecontroleerde trials gericht op lichamelijke activiteit en toonden gunstige maar kleine effecten van theoriegebaseerde interventies in het veranderen van lichamelijke activiteit (d = 0,31). Vergelijkbare resultaten werden gevonden in een meta-analyse van digitale interventies gericht op verschillende gezondheidsgedragingen (85 studies), waarin het uitgebreide gebruik van theorie (bijv. gebruik van theoretische constructen om interventietechnieken te ontwikkelen) geassocieerd was met grotere interventie-effecten . Een andere meta-analyse waarin de invloed van theoriegebruik bij interventies op het gebied van lichaamsbeweging en voeding werd onderzocht, vond geen significante associaties (bijv. ). Er zijn verschillende redenen die deze resultaten kunnen verklaren: i) het beperkte aantal theorieën dat vaak wordt getest (bijv. Sociaal Cognitieve Theorie, Theorie van Gepland Gedrag), ii) het feit dat sommige theorieën geen duidelijke verklaring geven over het proces van het in stand houden van gedragsverandering, en iii) wanneer interventies expliciet gebaseerd zijn op theorie, passen zij deze vaak niet uitgebreid toe. Bovendien suggereren onderzoeksresultaten dat enkelvoudige-theoriebenaderingen effectiever kunnen zijn in het beïnvloeden van gedragingen zoals lichamelijke activiteit, in vergelijking met interventies die meerdere theorieën toepassen. Deze bevinding kan worden gerelateerd aan het feit dat sommige interventies bestaan uit een combinatie van twee of meer theorieën (of sleutelconstructen uit deze theorieën) met een gebrek aan interne coherentie en parsimony .

Een van de problemen waarmee men wordt geconfronteerd wanneer men van plan is theorie te gebruiken in HBCI’s, is het grote aantal theorieën dat momenteel bestaat. Onlangs heeft een panel van deskundigen 83 formele theorieën over gedrag en gedragsverandering (waaronder meer dan 1.700 theoretische constructen) geïdentificeerd en gecompileerd in een uitgebreid compendium. Geconfronteerd met zoveel theorieën waaruit gekozen kan worden, hebben onderzoekers en praktijkmensen de vaardigheden nodig om beslissingen te nemen over de beste kandidaat-theorie voor een bepaald gedrag en een bepaalde context. Dit kan bijzonder moeilijk zijn wanneer meerdere gedragingen worden aangepakt (b.v. lichaamsbeweging en dieet), wat het geval is wanneer gewichtsbeheersingsinterventies worden overwogen. Om dit proces te begeleiden, zijn pogingen ondernomen om kaders voor de ontwikkeling van HBCI’s te maken die op theorie zijn gebaseerd. Dit omvat het Intervention Mapping Protocol of het Theoretical Domains Framework . Daarnaast maken instrumenten zoals het Theory Coding Scheme een evaluatie mogelijk van de uitbreiding van het gebruik van theorie in een HBCI . Het overkoepelende COM-B-model , dat drie brede theoriegerelateerde dimensies van determinanten van gedragsverandering bevat – competentie, motivatie en gelegenheid -, kan ook worden gebruikt om beslissingen te nemen over het ontwerp van HBCI’s, vooral wanneer dit wordt uitgevoerd zonder inbreng van gezondheidspsychologen of gedragsveranderingsspecialisten.

Hoewel gedragsinterventies effectief lijken te zijn in het bevorderen van gewichtsverlies, is behoud van gewichtsverlies een belangrijke uitdaging, omdat de meeste volwassenen die met succes gewicht verliezen de neiging hebben om een deel ervan binnen 1 jaar weer terug te krijgen. Momenteel zijn er zeer weinig alomvattende behandelingen beschikbaar, en het meeste onderzoek heeft zich inderdaad gericht op de gedragsaspecten die samenhangen met gewichtsverlies. Een recente systematische review over theoretische verklaringen voor gedragsveranderingsbehoud identificeerde vijf onderling verbonden theoretische verklaringen over hoe individuen initiële gedragsveranderingen in de loop van de tijd volhouden: i) onderhoudsmotieven – de neiging om gedrag vol te houden als er aanhoudende motieven zijn (bv. plezier) en congruentie tussen gedrag en identiteit/waarden (bv. zelfdeterminatietheorie ); ii) zelfregulatie – omvat zelfcontrole en copingstrategieën (zelfregulatietheorie ); iii) fysieke en psychologische hulpbronnen (bv. zelfcontroletheorie ); iv) gewoonte – gewoontegedrag ondersteund door automatische reacties op signalen (bv. gewoontetheorie ); en v) omgevings- en sociale signalen – ondersteunende omgeving, sociale steun, gedrag in lijn met sociale veranderingen (bv. normalisatieprocestheorie ). Op dit moment is er bij langdurige gewichtsbeheersing enige steun voor de effectiviteit van HBCI’s die zijn gebaseerd op zelfdeterminatietheorie (bijv. ) en zelfregulatietheorieën (bijv. ).

De actieve ingrediënten van interventies: Behavior Change Techniques

Een belangrijk aspect bij de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van HBCI’s is de adequate karakterisering van de inhoud ervan – de ‘actieve ingrediënten’, d.w.z. de technieken die in interventies worden gebruikt om het gedrag van een ander of van zichzelf te helpen veranderen. Deze technieken vertegenwoordigen de laagste, niet-reduceerbare, fundamentele elementen van een interventie die gericht is op gedragsbeïnvloeding en worden gewoonlijk aangeduid als gedragsveranderingstechnieken (BCT’s) . Enkele voorbeelden van BCT’s zijn “aanzetten tot zelf-monitoring”, “feedback geven over de voortgang”, of “de omgeving herstructureren”. Uiteraard omvatten complexe HBCI’s meestal meerdere van dergelijke technieken in verschillende combinaties, en gedetailleerde taxonomieën van BCT’s die in HBCI’s kunnen worden gebruikt, kunnen van nut zijn voor zowel onderzoek als praktijk, omdat zij een gedeelde taal bevorderen tussen onderzoekers van gezondheidsgedragsverandering en praktijkmensen. Interventies kunnen duidelijker en consistenter worden beschreven en nauwkeuriger worden getest en vergeleken in onderzoeksstudies, wanneer technieken op betrouwbare wijze worden gebruikt. Beoefenaars kunnen op hun beurt gemakkelijker en consistenter worden getraind in, en worden geëvalueerd op basis van, het gebruik van gestandaardiseerde technieken.

Het werk onder leiding van Michie en collega’s is misschien wel het meest uitgebreide en resulteerde in BCT taxonomieën voor een reeks gedragingen, waaronder lichaamsbeweging, dieet, en roken. Meer recent werden deze samengevoegd tot één overkoepelende lijst – de BCT Taxonomy v1 – die 93 technieken omvat, georganiseerd in 16 domeinen op hoger niveau. Sinds de publicatie van de eerste BCT taxonomie hebben verschillende meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken het gebruik van BCT’s onderzocht i) door te kijken naar het verband tussen het aantal gebruikte BCT’s en de grootte van de effecten, ii) door te bepalen welke BCT’s effectief gericht zijn op bepaalde theoretische constructen, en iii) door te onderzoeken of bepaalde clusters van theoretisch gedreven BCT’s geassocieerd zijn met betere resultaten in verschillende gezondheidsgedragingen (bijv. ) en gezondheidsaandoeningen (bijv. ). Een van de belangrijkste redenen om deze analyses uit te voeren is dat er typisch aanzienlijke niveaus van heterogeniteit bestaan in de effecten van HBCI’s. Door de technieken te onderzoeken die in deze interventies worden gebruikt (evenals de theoretische kaders die ze ondersteunen), kunnen we BCT’s of clusters van BCT’s selecteren die onder bepaalde omstandigheden een groter effect kunnen hebben op een bepaald doelgedrag, en andere uitsluiten om effectievere HBCI’s te ontwikkelen.

Resultaten van reviews suggereren dat gecombineerd gebruik van BCT’s kan worden geassocieerd met een grotere effectiviteit. Michie en collega’s vonden dat interventies die zelfcontrole combineren met andere BCT’s die zijn afgeleid van zelfregulatietheorieën (bijv. ), zoals het stellen van doelen, het geven van feedback, planning en het opnieuw bezoeken van doelen, effectiever waren in het bevorderen van veranderingen in lichamelijke activiteit en gezond eten bij de algemene bevolking dan andere interventies waarbij deze technieken niet werden gebruikt. Vergelijkbare effecten werden gevonden in andere meta-analyses, waaronder interventies voor gewichtsverlies en -behoud bij mensen met overgewicht/obesitas (bijv. ). In de context van digitale interventies voor gewichtsbeheersing wijzen Hutchesson et al. op de mogelijk gunstige effecten van zelfmonitoring en gepersonaliseerde feedback, en Sherrington en collega’s ontdekten dat via internet geleverde interventies voor gewichtsverlies die gepersonaliseerde feedback gaven, resulteerden in een groter gewichtsverlies, maar alleen op korte termijn.

Werd de BCTT V1 ontwikkeld zonder rekening te houden met de rol van de theorie bij de selectie en het gebruik van BCT’s, een ander gemeenschappelijk kader voor de ontwikkeling van interventies voor gezondheidsgedragsverandering – intervention mapping -, stelt duidelijk dat bij de selectie van technieken rekening moet worden gehouden met de theoretische parameters voor de effectiviteit ervan . In dit verband kan worden gezocht naar taxonomieën voor specifieke theorieën, waarin technieken worden beschreven die gericht zijn op de belangrijkste constructen van dat kader. Als voorbeeld, Teixeira en collega’s zijn momenteel bezig met het ontwikkelen van een uitgebreide lijst van technieken die worden gebruikt om de belangrijkste constructen van de zelfdeterminatietheorie te beïnvloeden.

Een betere koppeling tussen BCT’s en theorieën over gezondheidsgedragsverandering is een potentieel voordeel, omdat psychologische constructen die in theorieën worden gepresenteerd, vermoedelijk door sommige technieken goed worden aangepakt, maar door andere niet (of minder goed). Technieken zijn nuttig in HBCI’s voor zover zij van invloed zijn op de veronderstelde werkingsmechanismen (bv. het stellen van doelen) om een bepaald gedrag te veranderen (bv. lichaamsbeweging). Momenteel worden pogingen ondernomen om clusters van BCT’s te koppelen aan specifieke actiemechanismen en overkoepelende gedragstheorieën.

Toediening van gezondheidsgedragsveranderingsinterventies: Digitale vooruitgang

Een andere belangrijke dimensie bij de ontwikkeling van effectieve HBCI’s is de levering van de interventie, die van invloed kan zijn op de effectiviteit van interventies (bijv. face to face vs. gedrukt materiaal; geleverd door een psycholoog vs. een verpleegkundige) en op de operationalisering van bepaalde theorieën. Hoewel er veel vooruitgang is geboekt bij het specificeren van BCT’s en de werkingsmechanismen en theoretische kaders die een rol spelen bij gezondheidsgedragsverandering, is er minder aandacht besteed aan de elementen die een rol spelen bij de uitvoering. Dombrowski en collega’s stellen voor dat “leveringsvorm” alle kenmerken omvat waardoor de inhoud van de gedragsveranderingsinterventie wordt overgebracht, waaronder: de aanbieder, de vorm, de materialen, de setting, de intensiteit, de aanpassing en de stijl”. Elke HBCI kan gebruik maken van een combinatie van vormen en wijzen van levering (MoDs). Carey en collega’s definiëren MoD als de manier waarop BCT’s worden geleverd. Zij ontwikkelen momenteel een hiërarchisch classificatiesysteem om de in HBCI’s toegepaste MoD’s te specificeren, waarbij een soortgelijke aanpak wordt gehanteerd als bij de ontwikkeling van de BCTT V1. Zo omvat de MOD “informatief” bijvoorbeeld menselijke, gedrukte, digitale en milieuverandering; en “digitaal” omvat technologie voor levering (bv. mobiel apparaat) en type digitale inhoud (bv. e-mail).

De laatste jaren is er een duidelijke toename van het gebruik van digitale MoD’s bij leefstijlinterventies voor gewichtsbeheersing. Deze zijn een haalbare optie omdat ze het potentieel hebben voor een groot bereik tegen lage kosten, wat vooral relevant is als het op grote schaal wordt overwogen en als het de bedoeling is om gedrag op de lange termijn te beïnvloeden (wat het geval is bij gewichtsbeheersing). Andere voordelen van een digitale aanpak zijn de mogelijkheid om de inhoud aan te passen aan individuele behoeften (personalisatie), de levering van informatie in een boeiende en interactieve vorm, en een hogere mate van trouw aan de inhoud van de interventie.

Hoewel digitaal gebaseerde HBCI’s veelbelovend zijn, bevindt het onderzoek naar hun effecten zich nog in een vroeg stadium. In de context van gewichtsbeheersing bij populaties met overgewicht/obesitas hebben eerdere onderzoeken positieve, zij het vaak kleine effecten gerapporteerd met aanzienlijke variabiliteit tussen studies. Daarom moet worden nagegaan welke interventiecomponenten bijdragen tot de doeltreffendheid van digitale interventies bij de bevordering van duurzame gewichtsbeheersing. In een meta-analyse van internet-gebaseerde interventies voor gezondheidsgedragsverandering, waarbij gekeken werd naar de kenmerken van de meest effectieve interventies, hadden theorie-gebaseerde interventies met een groter aantal BCTs (vs. interventies met minder BCTs) en met behulp van een verscheidenheid aan MoDs (bijv. internet, SMS) grotere effecten op gezondheidsgerelateerde gedragingen . De enige gepubliceerde meta-analyse die keek naar de interacties tussen BCTs en MoDs in digitale interventies vond geen significante effecten . Onderzoek dat zich richt op de ontwikkeling van strategieën voor duurzame betrokkenheid naast de theorie van gezondheidsgedragsverandering is ook een prioriteit voor digitale interventies .

Onderzoek naar de effectiviteit van het gebruik van digitale MoD’s bij het bevorderen van behoud van gewichtsverlies is zeer beperkt. Er zijn momenteel twee lopende projecten die deze leemte willen opvullen. Het eerste is het ‘NoHoW – Evidence-Based ICT Tools for Weight Maintenance’ (www.nohow.eu), een door de Europese Commissie gefinancierd project (Horizon 2020). In navolging van beschikbare richtlijnen voor de ontwikkeling van complexe interventies (bv. ), ontwikkelden we een toolkit, gebruikmakend van evidence-based interventietechnieken afgeleid van veelbelovende theoretische kaders in gewichtsverliesbehoud, zoals zelfdeterminatietheorie, zelfregulatietheorie, en emotieregulatie benaderingen. De toolkit wordt momenteel getest in de context van een full-factorial gerandomiseerde gecontroleerde trial. Het zal ons helpen begrijpen of digitaal-gebaseerde interventies een effectieve manier zijn om theorie en technieken toe te passen die gericht zijn op het bevorderen van gewichtsverliesbehoud, en welke inhoud effectiever is voor elk gedrag, voor wie, onder welke omstandigheden en voor welke uitkomsten (Trial Registration: ISRCTN88405328).

De andere is de NULevel trial , een zelfregulerende interventie met behulp van geautomatiseerde gewichtsmonitoring op afstand en feedbacksysteem met behulp van de mobiele telefoons van de deelnemers als de belangrijkste BCT’s op basis van theorie (bijv, zelf-monitoring, doelen stellen, coping plannen, en motivatie verhogen), en een eerste face-to-face gedragscomponent. NULevel evaluatie is momenteel aan de gang.

Conclusie

Er is een wetenschappelijk rigoureus corpus van onderzoek gericht op het identificeren en verbeteren van ons begrip van hoe effectief te ontwikkelen, implementeren en evalueren HBCI’s, met name op het gebied van gewichtsbeheersing. Onderzoekers hebben nagedacht over effectieve manieren om “dezelfde taal te spreken” en om kennis toegankelijk te maken voor interventionisten door verschillende taxonomieën en kaders te ontwikkelen. Hoewel op dit gebied aanzienlijke vooruitgang is geboekt, zijn er nog veel vragen te beantwoorden en liggen er nog veel uitdagingen in het verschiet, zoals bijvoorbeeld blijkt uit de variabiliteit van de effecten van HBCI’s en de beperkte resultaten van meta-analyses waarin interacties tussen interventiekenmerken worden onderzocht. Het Human Behavior-Change Project onder leiding van Michie en collega’s (humanbehaviorchange.org) is een voorbeeld van de meest recente inspanningen op het gebied van de wetenschap van de gezondheidsgedragsverandering om een evidence-based praktijk te bevorderen. Het project bestaat uit een multidisciplinair team van gedragswetenschappers, computerwetenschappers en systeemarchitecten, met als doel een ontologie van gedragsveranderingsinterventies op te bouwen die HBCI-kenmerken (bv. BCT’s, actiemechanismen, toediening, context) zal classificeren en ordenen, en een ‘kennissysteem’ te ontwikkelen dat, door middel van kunstmatige intelligentie en machinaal leren, automatisch informatie uit HBCI-onderzoeksrapporten zal extraheren, synthetiseren en interpreteren, en zo zal bijdragen tot het ontwerp van effectieve, op bewijs gebaseerde interventies . Een ander baanbrekend project is het Amerikaanse Science of Behavior Change project (scienceofbehaviorchange.org), dat eveneens streeft naar standaardisering en synthese van beoordelingsmethoden en onderzoeksprotocollen op het gebied van menselijke gedragsverandering. Er zij op gewezen dat de classificatiesystemen van kenmerken van gezondheidsgedrag (en ander gedrag) nog steeds een werk in uitvoering zijn, en er is een voortdurende discussie over de beperkingen ervan om de complexiteit van gezondheidsgedragsverandering te vatten .

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.