Laterale compressiefracturen maken tot 80% uit van alle bekkenringletsels.1-4 Van deze groep vormen halve maanfracturen een minder vaak voorkomende subset,1-4 hoewel het exacte aandeel moeilijk is vast te stellen uit de literatuur. De Pelvic and Acetabular Reconstruction Unit van St George’s Healthcare NHS Trust biedt een tertiaire verwijzingsdienst. Een onderzoek van onze database identificeerde 37 bekkenringletsels van het laterale compressietype in een opeenvolgende reeks van 118 fracturen. In totaal 14 kunnen volgens de definitie van Borrelli et al. worden geclassificeerd als halvemaanfracturen.1,2 Halvemaanfracturen zijn dus niet ongewoon en komen voor in ongeveer 12% van de bekkenringfracturen die op een gespecialiseerde afdeling worden opgenomen. Het zijn in feite fractuur-dislocaties van het sacroiliacale gewricht waarbij sprake is van een variabele verstoring van het sacroiliacale ligamentencomplex, proximaal uitbreidend als een breuk van de posterieure iliacale kam. Een halvemaanvormig segment van de bekkenkam blijft vastzitten aan het sacrum door het intacte deel van het posterieure ligamentcomplex.1,4 De anteroposterior (AP) radiografie (Fig. 1) toont de topografie van een typische halvemaanfractuur. Het letsel van de achterste bekkenring gaat vaak gepaard met breuken van de schaambeenribben of een symphyseale diastase. Een driedimensionale (3D) herindeling van spiraal CT-gegevens van een sikkelvormige fractuur is te zien in figuur 2.

Sikkelvormige fracturen gaan niet vaak gepaard met levensbedreigende bekkenvasculaire letsels en de dringende toepassing van een bekkenexterne fixator in compressie is meestal niet nodig.1-3,5,6 Urogenitale en vasculaire letsels kunnen echter elke fractuur of dislocatie van de bekkenring compliceren en moeten niet over het hoofd worden gezien. De waarde van CT-scans met contrastversterking staat vast en vergemakkelijkt de selectie van patiënten die baat kunnen hebben bij angiografie en arteriële embolisatietechnieken.7

Operatief ingrijpen wordt aanbevolen voor de anatomische reductie en stabiele fixatie van een halvemaanfractuur-dislocatie. Herstel van de normale anatomie zou de incidentie van malunion, posttraumatische sacroiliacale gewrichtsartritis, pijnlijke stapcyclusinstabiliteit en scheef zitten moeten verminderen.5,6,8 Ondanks bevredigende reductie en stabilisatie kunnen sommige patiënten aanhoudende pijn en disfunctie ervaren, wat vaak wordt waargenomen bij letsels met hoge energie.9

Er zijn verschillende operatietechnieken beschreven.1,2,5,9-16 Voor zover de auteurs weten, zijn er slechts twee gepubliceerde artikelen die specifiek ingaan op de behandeling van deze fractuur. Borrelli et al1,2 beschrijven een fractuur-dislocatie waarbij ongeveer 50% van het sacroiliacale gewricht betrokken is, en herstel van een stabiele bekkenring wordt aanbevolen door middel van een posterieure subgluteale benadering, aangevuld met een lag screw en plating techniek. Deze benadering is volledig geschikt voor het beschreven type fractuur-dislocatie.1,2

Er zijn een aantal subtypes die redelijkerwijs als halvemaanfracturen kunnen worden beschreven. Zij hebben een gemeenschappelijk mechanisme van letsel en de fractuurmorfologie is gelijkaardig. Operatieve behandeling is over het algemeen aan te bevelen, maar de operatieve benadering en techniek verschillen aanzienlijk voor elk subtype. Wij stellen drie verschillende categorieën voor volgens de mate van betrokkenheid van het sacroiliacale gewricht, en de classificatie omvat het fractuurtype beschreven door Borrelli et al.1,2

Crescente fractuurclassificatie.

De beeldvorming moet gewone röntgenfoto’s omvatten met AP-, inham- en uitmondingsaanzichten. Bovendien moeten spiraal CT-gegevensreeksen opnieuw worden geformatteerd in het axiale vlak met de verkenningsrasterlijnen evenwijdig georiënteerd aan de superieure eindplaat van S1. Indien geschikte software beschikbaar is, is 3D-herformatteren bijzonder nuttig bij de radiologische beoordeling van deze letsels en moet het worden georiënteerd in projecties vergelijkbaar met de gewone radiografieserie.

Wij identificeerden drie groepen van halvemaansbreuken volgens de mate van betrokkenheid van het sacroiliacale gewricht (Fig. 3).

Type I-fracturen omvatten minder dan een derde van het gewricht en gaan het inferieur binnen. Een groot halvemaanvormig fragment wordt waargenomen en de breuklijn komt het gewricht binnen dicht bij het foramen van de voorste S2 zenuwwortel, een kenmerk dat het best wordt gewaardeerd door 3D CT-gegevens en het bekkenuitgangszicht. Dit fractuurtype kan chirurgisch worden behandeld door middel van een ilioinguinale benadering. Het laterale venster geeft gewoonlijk voldoende blootstelling en vergemakkelijkt een anterieure platingtechniek, met directe visualisatie van zowel de breuk als het sacroiliacale gewricht.

Type II fracturen omvatten tussen een derde en twee derde van het gewricht. Het halvemaanvormige fragment is van middelmatige grootte en de breuklijn gaat het gewricht binnen tussen de voorste S1 en S2 foramina. Dit is in feite het fractuurtype dat door Borrelli et al,1,2 is beschreven en het kan operatief worden behandeld door middel van een posterieure benadering die de plaatsing van interfragmentaire schroeven en aanvullende platen vergemakkelijkt.

Borrelli et al1,2 merken op dat deze laterale compressieletsels geassocieerd kunnen zijn met aanzienlijke weke delen letsels, zoals de Morel-Lavallee17 laesie.

Type III fracturen omvatten meer dan tweederde van het gewricht en zijn geassocieerd met een klein, superieur halvemaanvormig fragment. De breuklijn komt posterieur en superieur aan het voorste S1 zenuwwortelforamen het gewricht binnen. Dit fractuurtype kan derhalve chirurgisch worden behandeld door middel van een gesloten of percutane reductietechniek, aangevuld met de plaatsing van percutane iliosacrale schroeven. De techniek mag alleen worden uitgevoerd door daartoe opgeleide artsen, en in het geval van vertraagde presentatie is gesloten reductie soms niet mogelijk. Onder deze omstandigheden kan worden gesteld dat het laterale venster van een ilioinguinale benadering de beste kans biedt op een nauwkeurige reductie met stabiele anterieure plaatfixatie.

De hoofdfractuurlijn is schuin, en de oriëntatie ervan zal daarom variëren afhankelijk van de virtuele portaalhoek en het niveau van de axiale CT-snede. Het S1 zenuwwortelkanaal zelf ligt schuin ten opzichte van het coronale en sagittale vlak, en zijn uitzicht zal dus ook variëren volgens gelijkaardige criteria. Het fractuurtype wordt niet zozeer bepaald door het precieze vlak waarin de breuk het sacroiliacale gewricht binnenkomt op een zorgvuldig gedefinieerd axiaal niveau, maar veeleer door de algemene morfologie en de manier waarop dit de keuze van chirurgische benadering beïnvloedt. Voorbeelden van de drie fractuurtypen staan in afbeelding 3, en zijn afgeleid van axiale herformaten die het coronale vlak laten zien waarin de fractuur het sacroiliacale gewricht binnenkomt en de relatie met zowel het S1 zenuwwortelkanaal als de sacrale alaruitsparing. Opgemerkt moet worden dat het coronale vlak waarin de fractuur het gewricht binnenkomt, kan verschillen van het fractuurvlak als de fractuur schuin op het gewricht staat, wat vaak het geval is.

Patiënten en Methoden

Onze classificatie werd toegepast op een opeenvolgende serie van 16 patiënten met halvemaanfracturen die tussen 1999 en 2001 in St George’s Healthcare NHS Trust waren opgenomen. Eén geval werd aanvankelijk op niet-operatieve wijze behandeld en presenteerde zich laat. De andere gevallen werden binnen drie weken na het letsel overgebracht. De gemiddelde leeftijd van de patiëntengroep was 25 jaar (16 tot 63). Er waren acht mannen en acht vrouwen. Vijf patiënten hadden meervoudig letsel aan het bewegingsapparaat, en twee van hen hadden geassocieerde fracturen van het acetabulum.

In twee gevallen waren in het verwijzende ziekenhuis externe fixators voor het bekken aangebracht. Het mechanisme van het letsel werd in alle gevallen als laterale compressie geregistreerd, en er waren geen aanwijzingen voor significante hemodynamische compromissen. Alle patiënten werden ongeveer twee jaar na het indexletsel beoordeeld.

Radiologische beoordeling.

De fracturen werden beoordeeld aan de hand van gewone anteroposterior, inlet en outlet bekkenradiografieën. Voor de gevallen die gepaard gingen met een fractuur van het acetabulum, werden 45° schuine aanzichten verkregen zoals beschreven door Judet.18 De omvang van elke hoofdfractuurlijn werd beoordeeld met behulp van spiraal CT; 3 mm aaneengesloten sneden werden opnieuw geformatteerd in een axiaal vlak, parallel aan de S1 superieure eindplaat, zoals bepaald op de laterale scoutprojectie. Aanvullende 3D opmaak werd uitgevoerd voor geselecteerde gevallen om de fractuur morfologie te verduidelijken.

Post-operatieve beoordeling.

Patiënten werden zowel klinisch als radiologisch beoordeeld. Radiologische criteria, zoals beoordeeld door middel van AP, inlet en outlet projecties, omvatten de kwaliteit van fractuurreductie en bewijs van unie.

CT scans werden verkregen indien er twijfel bestond over fractuurunie. De klinische uitkomst werd beoordeeld met behulp van de gevalideerde short-form (SF)3619 en musculoskeletale functionele beoordelingsinstrumenten.20 Deze werden tussen 12 en 18 maanden na de operatie afgenomen, omdat verwacht werd dat de patiënten tegen die tijd zelfstandig mobiel zouden zijn en er werd verwacht dat de fractuur zich zou consolideren. Voor het onderzoek werd ethische goedkeuring verkregen. De gegevens werden geanonimiseerd.

Resultaten

Type I fracturen.

Wij identificeerden vier type I halvemaanfracturen (Fig. 4). Naast een halvemaanvormige breuk had één patiënt breuken van alle vier de ledematen, een ipsilaterale breuk van het acetabulum waarbij beide kolommen betrokken waren, een breuk van de ipsilaterale schaambeenstam en een uitgebreide posterieure Morel-Lavallee laesie. Eén patiënt had ipsilaterale breuken van de schaambeenstam, en de overige twee hadden een symphyseale diastase.

Figuur 4a illustreert een type I fractuur. Een groot halvemaanvormig fragment blijft congruent met het sacroiliacale gewricht en het superieure deel van het ligamentencomplex is intact. De axiale CT-scan (Fig. 4b) toont een breuk van de crista iliaca die het sacroiliacale gewricht binnengaat in het voorste derde deel, en de geassocieerde sacroiliacale dislocatie wordt waargenomen. Het inferieure deel van het sacroiliacale ligamentcomplex kan gewond zijn, maar type I fracturen veroorzaken het minste ligamentaire letsel van de drie subtypes. Er werd tractie in flexie toegepast en de breuk werd aangepakt via het laterale venster van een ilioinguinale benadering, waarbij de rotatie werd gecontroleerd met een Schanz-pen, die met een percutane techniek in de antero-inferior iliacale wervelkolom werd geplaatst.

De verenigde breuk en fixatie in situ wordt geïllustreerd in figuur 4c. Het gebruik van twee platen wordt aanbevolen, omdat stabiliteit in 6 vrijheidsgraden vereist is. In één geval werd de ilioinguinale benadering uitgebreid om een acetabulafractuur aan te pakken, en in een ander geval werd voor een posterieure benadering gekozen om geïnfecteerde pin track sites na het verwijderen van een externe fixator te vermijden.

In de laatste situatie was de vereiste dissectie uitgebreider dan typisch is voor de klassieke halvemaanfractuur-dislocatie beschreven door Borrelli et al.1,2 Het is om deze reden dat het laterale venster van een ilioinguinale benadering de voorkeur geniet wanneer de klinische omstandigheden dit toelaten. Samenvattend werden drie gevallen behandeld via het laterale venster van een ilioinguinale benadering. Deze werd in het eerste geval uitgebreid om de toegang tot een fractuur van het ipsilaterale acetabulum te vergemakkelijken, en tegelijkertijd werd een ipsilaterale schaambeenramusfractuur behandeld. Een AO (Synthes, Stratec Medical, Oberdorf, Zwitserland) externe fixator werd toegepast in een tweede geval, dat gepaard ging met fracturen van alle vier de schaambeenribben. De ‘Delta’-configuratie werd geselecteerd in de distractiemodus. Deze techniek vergemakkelijkt de reductie van bilaterale breuken van de schaambeenribben die zijn ontstaan als gevolg van het interne rotatiemechanisme en is afhankelijk van de aanwezigheid van een intact periostaal scharnier. Het biedt een redelijke stabiliteit zonder dat een uitgebreide anterieure benadering nodig is. Het derde geval ging gepaard met een symphyseale diastase die werd gestabiliseerd met behulp van een AO-reconstructieplaat voor grote fragmenten (Synthes) met vier gaten, waarbij gebruik werd gemaakt van een afzonderlijke Pfannenstielincisie. Voor het resterende geval werd een posterieure benadering gekozen om geïnfecteerde externe fixator pinplaatsen te vermijden. In alle vier de gevallen werd een gezonde unie bereikt.

Type II fracturen.

Van de vier type II halvemaanfracturen in deze serie, waren er drie geïsoleerde bekkenfracturen en hadden ze allemaal schaambeenramusfracturen (fig. 5). De vierde patiënt had meervoudige verwondingen en de halvemaanfractuur was geassocieerd met een transversale fractuur van het ipsilaterale acetabulum. Figuur 5a toont een typische type II fractuur. De axiale CT-reformat (fig. 5b) toont een breuklijn die het middelste derde deel van het sacroiliacale gewricht binnendringt. De schade aan het posterieure sacroiliacale ligament complex is uitgebreider in dit geval, en het halvemaanvormige fragment is van middelmatige grootte.

De breuklijn, die het best te zien is op de axiale CT-scan, loopt in een relatief schuin vlak. Er werd gekozen voor een posterieure benadering, zoals beschreven door Borrelli et al.1,2 Er werd overwogen dat een interfragmentaire schroef zou kunnen resulteren in afschuiving in plaats van compressie van de fractuur, en de twee ACE lintplaten (DePuy Orthopaedics, Warsaw, Indiana) bevatten daarom interfragmentaire schroeven, orthogonaal geplaatst ten opzichte van de fractuurlijn (fig. 5c). Een ander geval (fig. 5d) illustreert de klassieke techniek, waarbij het mogelijk was om interfragmentaire schroeven over een orthogonale fractuurlijn te plaatsen met toevoeging van twee voorgevormde reconstructieplaten (Synthes). Ook hier werd gekozen voor de posterieure benadering, die bevredigend bleek te zijn. In één geval werd de posterieure fixatie aangevuld met een externe fixator, toegepast in ‘distraction mode’ zoals eerder beschreven. Indien de pubic ramus fracturen goed zijn uitgelijnd, kunnen retrograde anterieure kolomschroeven als een minder omslachtig alternatief worden beschouwd. Er moet echter worden opgemerkt dat een bevredigende uitlijning niet altijd kan worden bereikt. De patiënt die een ipsilaterale transversale fractuur van het acetabulum opliep, had zowel een ilioinguinale als een Kocher-Langenbeck benadering nodig. Daarom werd voor een anterieure plating gekozen voor de halvemaansbreuk.

Samenvattend werden drie van de vier gevallen behandeld door middel van de klassieke posterieure benadering en een techniek die vergelijkbaar is met die beschreven door Borrelli et al.1,2 Alle fracturen in deze groep verenigden zich zonder problemen.

Type III fracturen.

Echte halvemaansfracturen van het type III werden geïdentificeerd. In één geval was er een geassocieerde symphyseal diastase, en schaambeen ramus fracturen kwamen voor in alle andere gevallen. Een typisch voorbeeld wordt gepresenteerd in figuur 6.

Het nu bekende patroon wordt waargenomen in figuur 6, maar in dit geval omvat de dislocatie meer dan tweederde van het sacroiliacale gewricht. De axiale CT (Fig. 6b) toont de kleine achterste halvemaan (witte pijl) en het geprojecteerde spoor van een percutane iliosacrale schroef (zwarte pijl). Deze fracturen gaan gepaard met een uitgebreidere verstoring van het sacroiliacale ligamentencomplex, maar zijn niettemin te onderscheiden van pure sacroiliacale dislocaties en zijn consequent laterale compressieletsels waarbij de mate van verticale verplaatsing beperkt is. Zes gevallen werden behandeld met gesloten reductie en percutane iliosacrale schroefplaatsing. Deze techniek vereist skeletale tractie door middel van een tractiepen die in de proximale tibia wordt geplaatst. De tractie wordt uitgeoefend met de heup in flexie op een gespecialiseerde radiolucente bekkenreductietafel (OSI, Union City, Californië) die correctie van zowel de verticale als de posterieure verplaatsing mogelijk maakt. De inwendige rotatievervorming kan worden gecorrigeerd met behulp van een percutane Schanz-pen die hetzij op de voorste iliacale kam, hetzij op de voorste iliacale wervelkolom wordt aangebracht. Het gebruik van twee Schanz-pennen vergemakkelijkt de fijnafstelling van de reductie in 6 vrijheidsgraden, en de translationele reductie kan verder worden aangevuld met een ball spike pusher (Synthes, Stratec Medical).

De voor deze techniek vereiste inham-, outlet- en laterale projecties worden vervolgens verkregen met behulp van een beeldversterker, en navigatie kan een nuttige aanvullende techniek blijken te zijn. De 3,2 mm geleidingsdraden voor ACE (DePuy) 8 mm Timax-schroeven met canule, worden dan over het sacroiliacale gewricht geleid onder controle van een beeldversterker. Het gebruik van een sluitring op het niveau van S1 wordt aanbevolen. Stabiele reductie en interne fixatie worden aldus bereikt met een minimaal-invasieve en indirecte methode. Deze techniek vereist een specifieke opleiding en regelmatige chirurgische ervaring. Nauwkeurige gesloten reductie bleek in één geval onmogelijk ten gevolge van callus rond de voorste zuil. Daarom werd gekozen voor de laterale twee vensters van een ilioinguinale benadering.

In vier gevallen werd een externe fixateur toegepast als aanvullende fixatie. Eén ander geval werd in de verwijzende eenheid behandeld met een geïsoleerde externe fixateur. Het geval werd vervolgens doorverwezen naar de gespecialiseerde eenheid met bekkenscheefstand vier weken na het letsel. Gesloten reductie bleek onmogelijk ten gevolge van eeltvorming, en open reductie was uitgesloten door de aanwezigheid van pin track infecties. Er werd daarom gekozen voor een niet-operatieve behandeling en malunion trad op met ongeveer 2 cm verticale verplaatsing bij het sacroiliacale gewricht, en met een vergelijkbare beenlengte discrepantie. Er was geen significante pijn, en omdat de scheefstand van de zitting minder een probleem bleek te zijn, verkoos de patiënt het resultaat te accepteren.

De SF-36 en musculoskeletal functional assessment instrument scores voor de dataset worden respectievelijk in figuren 7 en 8 gepresenteerd.

Discussie

Deze serie toont de heterogene aard van halvemaanfracturen aan. In alle gevallen blijkt laterale compressie het mechanisme van het letsel te zijn en wordt rotatie-instabiliteit waargenomen. Enige verticale verplaatsing komt voor, maar deze lijkt beperkt te worden door de sacrospinous en sacrotuberous ligamenten.

Operatieve stabilisatie van halvemaansfracturen wordt aanbevolen om het risico van malunion en pijn te verminderen. De voorgestelde classificatie biedt een leidraad voor de keuze van de chirurgische benadering. Type I fracturen die het voorste derde deel van het sacroiliacale gewricht binnendringen, kunnen worden behandeld via het laterale venster van een ilioinguinale benadering. Type II-fracturen die het middelste derde deel van het gewricht betreffen, worden doorgaans behandeld via een posterieure benadering. Type III-fracturen die beperkt zijn tot het achterste derde deel van het sacroiliacale gewricht zijn vaak vatbaar voor gesloten reductie en percutane iliosacrale schroeffixatie.

Bekkensikkelbreuken zijn een relatief ongewoon subtype van laterale compressiefracturen en zijn rotatie-instabiel. Er kan enige beperkte verticale verplaatsing zijn, maar in tegenstelling tot Tile type C fracturen wordt de verticale verplaatsing beperkt door de sacrotuberous en sacrospinous ligamenten, die meestal intact blijven.3,5 Operatieve interventie bij deze patiënten is gericht op nauwkeurige reductie van het sacroiliacale gewricht en stabilisatie van de bijbehorende bekkenringfracturen of dislocaties. Dit vergemakkelijkt vroege mobilisatie en minimaliseert invaliditeit als gevolg van posttraumatische malunion en osteoartritis of instabiliteit van het sacroiliacale gewricht.1,2,5-7,10 Wij hebben rotatie malalignment en beperkte verticale verplaatsing waargenomen, leidend tot beenlengte discrepantie en scheef zitten in gevallen waar niet-operatieve behandeling noodzakelijk bleek als gevolg van late verwijzing. Burgess et al3 hebben horizontaal georiënteerde fracturen van de schaambeenribben waargenomen in associatie met laterale compressieletsels en verticaal georiënteerde fracturen in associatie met de AP compressie en verticale afschuifletsels. Hoewel de redenering intuïtief is, blijkt de oriëntatie van de breuken van de schaambeenribben in deze serie heterogeen en is het geconstateerde letselmechanisme in alle gevallen laterale compressie. In deze serie zijn geen significante gevallen van bekkenvasculair letsel voorgekomen, wat in overeenstemming is met het letselmechanisme, en soortgelijke bevindingen zijn eerder gerapporteerd.1-3,5,6 Benadrukt moet echter worden dat er bloedingen kunnen optreden.17 Daarom wordt aanbevolen hemodynamische instabiliteit op zijn merites te behandelen. Het aanbrengen van een externe fixateur in compressiestand mag niet worden beschouwd als een reflexactie, aangezien verontreinigde pinplaatsen een nadelige invloed kunnen hebben op de latere keuze van chirurgische benadering. Een externe fixator kan echter nuttig blijken wanneer hij wordt toegepast in distractiemodus, zoals hierboven beschreven. De techniek maakt gebruik van het feit dat het dikke anterieure periost rond de schaambeenribben grotendeels intact blijft en kan dienen als een spanband.

In afwezigheid van hemodynamische instabiliteit is het zinvol dit hulpmiddel tegelijk met de definitieve chirurgische behandeling toe te passen.

Er zijn een aantal chirurgische technieken beschreven voor de reductie en stabilisatie van sacroiliacale fractuur-dislocaties. Elke techniek heeft zijn verdienste, maar de verscheidenheid aan technieken suggereert een verscheidenheid aan fractuurpatronen. Slechts twee gepubliceerde artikelen gaan specifiek in op de morfologie en chirurgische behandeling van sikkelbreuken.1,2 De posterieure benadering zoals beschreven door Borrelli et al1,2 wordt beschouwd als een veilige en betrouwbare methode voor fixatie bij type II fracturen. Het halvemaanvormige fragment is dan voldoende groot om het inbrengen van stabiele lagschroeven tussen de tafels en aanvullende platen mogelijk te maken zonder dat overmatig strippen van het zachte weefsel nodig is. Anderzijds worden type III-fracturen geassocieerd met kleine halvemaanvormige fragmenten en zijn ze minder geschikt voor stabiele fixatie met deze techniek. Aanvullende transarticulaire fixatie kan nodig zijn,1,2,15 en gesloten ontledingsletsels zoals de Morel-Lavallee laesie17 kunnen aanwezig zijn, waardoor het operatierisico toeneemt. Wij suggereren dat deze letsels beter kunnen worden behandeld met percutane iliosacrale schroeffixatie. Hoewel technisch veeleisend, vereisen percutane iliosacrale schroeven minimale weke delen dissectie en maken ze stabiele reductie van de sacroiliacale dislocatie mogelijk in aanwezigheid van zeer kleine halvemaanvormige fragmenten.14,16 De iliacale vaten, samen met de L5, S1 en S2 zenuwwortels, zijn theoretisch in gevaar. Deze methode kan op nuttige wijze worden aangevuld met chirurgische navigatietechnieken. Voorstanders van de anterieure benadering voor sacroiliacale gewrichtsfixatie benadrukken het belang van het zichtbaar maken van het anterieure gezicht van het gewricht als hulpmiddel voor een nauwkeurige reductie.11,14 De posterieure benadering stelt de chirurg niet in staat om de congruentie van het gewricht nauwkeurig te beoordelen, en berust op een indirecte reductietechniek die kan worden aangetast door plastische vervorming, comminutie en kleine key-in gebieden.

De anterieure benadering (in feite het laterale venster van een ilioinguinale benadering) is zeer geschikt voor type I fracturen. De in de lumbosacrale stam lopende zenuwwortel L5 moet worden gerespecteerd.1,2,4

Deze indeling is pragmatisch in die zin dat zij de keuze van een geschikte benadering en operatietechniek voor elke fractuur binnen een heterogene groep vergemakkelijkt. Chirurgen moeten echter flexibel blijven, aangezien de keuze van de benadering ook kan worden beïnvloed door geassocieerd letsel aan de weke delen, verontreinigde externe fixatorpennen, een ipsilaterale fractuur van het acetabulum of een vertraging in de verwijzing. Alle fracturen in deze serie bereikten een unie, en malunion werd voorkomen in de gevallen die operatief werden behandeld. Ondanks bevredigende technische uitkomstmaten, tonen de functionele beoordelingsscores significante restinvaliditeit in alle groepen en binnen de domeinen. Er is geen bewijs dat de drie fractuurtypes verschillende functionele resultaten hebben, en er is geen duidelijke relatie tussen leeftijd en resultaat, hoewel de maximumleeftijd in de serie slechts 63 jaar was. Alle fracturen verenigden met slechts één malunion. Dit geval werd niet-operatief behandeld om redenen die in de tekst worden beschreven. Alle patiënten gingen weer aan het werk, maar vijf met meervoudig letsel, waaronder twee met ipsilaterale acetabulafracturen en de ene met malunion, registreerden een hoger niveau van restongeschiktheid op de SF-36 en musculoskeletal functional assessment instrument scores, in het bijzonder voor de domeinen rol fysiek en pijn in het geval van de SF-36. De vrijetijds- en recreatieve activiteitendomeinen waren het zwaarst getroffen voor het musculoskeletaal functioneel beoordelingsinstrument.

Over het geheel genomen kwamen de hoogste gemiddelde niveaus van disfunctie voor in de rol fysieke en pijndomeinen voor de SF-36 en de vrijetijds- en recreatieve activiteiten voor het musculoskeletaal functioneel beoordelingsinstrument. Hoewel het technische resultaat na de operatie in andere gepubliceerde series bevredigend was, worden pijnklachten die regelmatige analgesie vereisen en een terugkeer naar minder inspannend werk vaak gemeld.5,10 Het gebruik van functionele beoordelingsinstrumenten is duidelijk nuttig bij het bepalen van het resultaat, gezien het feit dat de meerderheid van deze patiënten goede of uitstekende resultaten behaalt op basis van röntgenfoto’s en klinische beoordeling alleen. Dit fenomeen is thans algemeen aanvaard bij de beoordeling van trauma’s, en in het bijzonder wanneer er sprake is van meervoudige letsels.

De scores met het hoogste algemene niveau van disfunctie in deze serie hebben betrekking op de patiënten met mislukte fixatie, meervoudige letsels en malunion na niet-operatieve behandeling.

Het resultaat kan derhalve worden geoptimaliseerd door nauwkeurige reductie en stabiele interne fixatie door middel van een passende benadering. Het doel van chirurgische behandeling is malunion te voorkomen, wat kan leiden tot bekkenscheefstand en pijn. Chirurgen kunnen deze classificatie nuttig vinden bij de keuze van een geschikte operatietechniek.

Fig. 1

Er zijn of worden geen voordelen in welke vorm dan ook ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect aan het onderwerp van dit artikel is gerelateerd.