Het gebruik van misoprostol voor onvolledige abortus moet worden beperkt tot zwangerschappen van maximaal 12 weken, zelfs als een relatief hoge dosis wordt gebruikt, zo blijkt uit een in Benin uitgevoerde studie.1 Over een periode van vijf jaar bedroeg het percentage gevallen van onvolledige abortus dat met succes werd behandeld met 800 mcg misoprostol (d.w.z. dat er geen handmatige vacuümextractie nodig was om de baarmoeder te evacueren) 99% bij vrouwen met een zwangerschapsduur van 12 of minder weken, vergeleken met 26% bij vrouwen met een zwangerschapsduur van 13-14 weken en 28% bij vrouwen met een zwangerschapsduur van 15-18 weken. Bovendien was het risico op bijwerkingen van misoprostol significant lager tijdens de eerste 12 weken van de zwangerschap dan later in de zwangerschap.

In 2006 voerde de regering van Benin, in een poging om het hoge moedersterftecijfer van het land te verlagen, een beleid in om de postabortuszorg te verbeteren voor vrouwen die een spontane of geïnduceerde abortus hadden ondergaan. Scherpe curettage werd vervangen door manuele vacuümaspiratie, en in 2008 werd het gebruik van misoprostol ingevoerd. Hoewel een aanzienlijk deel van de literatuur de doeltreffendheid van misoprostol voor de behandeling van een vroege onvolledige abortus heeft gedocumenteerd, hebben geen studies het succespercentage van misoprostol bij hogere doses voor de behandeling van onvolledige abortussen na 12 weken zwangerschap onderzocht. Om deze leemte op te vullen en een beeld te geven van het gebruik van misoprostol in een omgeving met weinig middelen en een grote vraag naar postabortuszorg, voerden onderzoekers tussen 2008 en 2012 een beschrijvende, prospectieve studie uit in drie kraamklinieken in Cotonou.

Vrouwen kwamen in aanmerking voor de studie als ze waren opgenomen in een van de ziekenhuizen met een diagnose van onvolledige abortus (vastgesteld door echografie en klinisch onderzoek), geen ernstige complicaties hadden die onmiddellijke behandeling vereisten en een geschatte zwangerschapsleeftijd van maximaal 18 weken hadden. De vrouwen die een stabiele bloedcirculatie hadden en een baarmoederinhoud van minder dan 20 mm, kregen de keuze tussen een medische behandeling, manuele vacuüm aspiratie, scherpe curettage of geen behandeling, en werden geadviseerd over mogelijke bijwerkingen en het belang van follow-upbezoeken. Vrouwen die kozen voor medische behandeling kregen 800 mcg misoprostol sublinguaal toegediend; follow-upbezoeken werden gepland voor drie dagen later (om de voortgang te beoordelen) en 15 dagen later (om een echografie te maken). Bij dit laatste bezoek werd de behandeling als geslaagd beschouwd als de baarmoeder leeg was of als de baarmoederinhoud minimaal was en de vrouw asymptomatisch was. De behandeling werd als mislukt beschouwd als de vrouw nog steeds bloedde of kramp had en de baarmoeder niet leeg was; op dat moment werd manuele vacuümaspiratie uitgevoerd, tenzij de vrouw stabiel was en voor een tweede dosis misoprostol van 800 mcg koos. Als zij voor misoprostol koos, werd de vrouw 10-15 dagen later opnieuw onderzocht; als de uterus nog steeds niet leeg was, werd manuele vacuümaspiratie uitgevoerd. Er werden gegevens verzameld over de keuze van de behandeling, de zwangerschapsduur bij abortus, de bijwerkingen, de resultaten van de echografie en de noodzaak van vacuüm aspiratie na misoprostol. Chi-kwadraat toetsing werd gebruikt om de verschillen in succespercentage en in incidentie van bijwerkingen naar zwangerschapsduur te beoordelen.

In totaal werden 3.139 vrouwen opgenomen voor een onvolledige abortus tijdens de studieperiode; 630 hadden geen verdere behandeling nodig. Van de overige 2.509 vrouwen koos 21% voor behandeling met misoprostol. Op alle drie locaties steeg het percentage vrouwen dat voor misoprostol koos tussen 2008 en 2011 (van 8-12% tot 25-28%), maar daalde in 2012 (tot 21-27%). Ongeveer 64% van de met misoprostol behandelde vrouwen was 10 weken of minder zwanger, 15% was 11-12 weken zwanger, 13% was 13-14 weken zwanger en 8% was 15-18 weken zwanger. Zesenvijftig procent van de vrouwen die voor misoprostol kozen, kreeg één dosis van 800 mcg, en 44% had twee doses nodig. Zesenzestig procent van de vrouwen met een zwangerschap tot 12 weken had slechts één dosis misoprostol nodig; dit gold voor 34% van de vrouwen die 13-14 weken zwanger waren en 23% van de vrouwen die 15-18 weken zwanger waren. Slechts 6% van de vrouwen die misoprostol kregen, werd in het ziekenhuis opgenomen; de overige vrouwen werden poliklinisch behandeld.

Het succespercentage van de behandeling van onvolledige abortus met misoprostol verschilde aanzienlijk naar zwangerschapsduur: Voor 99% van de zwangerschappen van 12 weken of minder was na misoprostol geen handmatige vacuümafzuiging nodig, vergeleken met 26% van de zwangerschappen van 13-14 weken en 28% van de zwangerschappen van 15-18 weken. Tot deze succesvolle gevallen behoorden ook de gevallen waarbij bij de 15-daagse follow-up bij echografie residuen werden geconstateerd waarvoor geen ingreep nodig was (4% van de vrouwen die 12 of minder weken zwanger waren, 10% van de vrouwen die 13-14 weken zwanger waren en 14% van de vrouwen die 15-18 weken zwanger waren). Acht procent van de vrouwen met een zwangerschap van 12 of minder weken en 3% van de vrouwen met een zwangerschap van 13-14 weken gingen verloren voor follow-up en werden verondersteld geen complicaties te hebben gehad; geen enkele vrouw met een zwangerschap van meer dan 14 weken kwam niet terug voor follow-up.

Na toediening van misoprostol meldde 27% van de vrouwen ernstige pijn, 18% had last van rillingen, 11% voelde zich hyperthermisch en 5% had hevig bloedverlies. Het percentage vrouwen dat bijwerkingen rapporteerde, was lager bij vrouwen die 12 weken of minder zwanger waren dan bij vrouwen met een verder gevorderde zwangerschap. Zo ervoer 8% van de vrouwen met een zwangerschapsduur tot 12 weken hevige pijn, vergeleken met 93-100% van de vrouwen met een zwangerschapsduur van langere duur. Zwaar bloedverlies kwam alleen voor bij vrouwen met zwangerschappen van meer dan 12 weken; 7% van de vrouwen met zwangerschappen van 13-14 weken en 44% van de vrouwen met zwangerschappen van 15-18 weken meldden dit resultaat.

Ter verdediging van de veronderstelling dat de vrouwen die verloren gingen aan de follow-up waarschijnlijk geen chirurgische evacuatie nodig hadden gehad, merkten de onderzoekers op dat de sociaaleconomische status van deze vrouwen aangeeft dat ze waarschijnlijk gratis zorg zouden hebben gezocht op een van de drie locaties van de studie als aanvullende behandeling nodig was geweest. Ook merken zij op dat, hoewel de evaluatie “laat zien dat het middel zeer goed is geaccepteerd door zowel zorgverleners als cliënten,” de bevindingen van de studie aangeven dat het middel “niet werkte… in bijna 75% van de gevallen waarin de zwangerschapsduur meer dan 12 weken bedroeg.” De huidige richtlijnen bevelen aan om 600 mcg misoprostol te gebruiken en het gebruik te beperken tot patiënten met zwangerschappen tot 12 weken; de huidige studie bevestigt die aanbevelingen, concluderen de onderzoekers, en geeft aan dat een hogere dosis niet routinematig effectief is voor meer gevorderde zwangerschappen.-L. Melhado