• Medicare heeft wijzigingen aangebracht in het geavanceerde model voor gebundelde betalingen voor zorgverbetering, waaronder vereisten voor een bredere deelname aan de servicelijn.
• Verplichte deelname is gepland voor 2024.
• Sommige deelnemers zullen waarschijnlijk vertrekken vanwege de kosten die de nieuwe vereisten zouden opleggen aan ziekenhuizen die door de pandemie zijn getroffen.

Medicare heeft onlangs deelnemers aan zijn grootste gebundelde betalingsprogramma verteld over grote veranderingen die in minder dan vier maanden van kracht zullen worden. De veranderingen kunnen ertoe leiden dat sommigen afhaken, waarschuwen adviseurs.

Op 10 sept. bracht Medicare deelnemers aan het Bundled Payments for Care Improvement Advanced (BPCI-A) -programma op de hoogte van een reeks wijzigingen die van kracht worden op 1 jan. 1, waaronder:

• Het gebruik van een gerealiseerde-trendaanpassing (RTA)
• Het eisen van deelname aan klinische episode servicelijngroepen in plaats van in individuele episodes
• Het aanpakken van de overlappende methodologie van klinische episodes
• Het verwijderen van de artsengroepspraktijkcompensatie
• Het vaststellen van aanvullende risicoaanpassingen voor grote gezamenlijke vervangingsepisodes

CMS is ook van plan om een verplicht gebundeld betalingsmodel te implementeren nadat BPCI-A in 2024 eindigt.

De wijzigingen zijn bedoeld om “de nauwkeurigheid van de richtprijzen voor zowel CMS als de deelnemers aan het model te verbeteren”, schreef Brad Smith, directeur van het Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), aan de deelnemers aan het model.

Effecten op BPCI-A-deelnemers kunnen gemengd zijn

Enkele van de wijzigingen, zoals die met betrekking tot risicoaanpassing, trokken de steun van adviseurs van ziekenhuizen in het programma.

De grootste zorgen kwamen voort uit de eis voor deelnemers om clinical episode service line groups (CESLG’s) te selecteren in plaats van klinische episodecategorieën.

“Dit is een grote verandering in dit programma,” zei John Kalamaras, business intelligence analytics manager bij DataGen. “Het vereist dat deelnemers risico lopen voor meerdere episodecategorieën.”

Zo zullen aanbieders die voorheen risico liepen voor sepsisuitkomsten risico moeten toevoegen voor nog eens vier klinische categorieën.

Concerns kwamen voort uit de waarschijnlijkheid dat de nieuwe eis zal vereisen dat het aantal clinici en personeel dat betrokken is bij het programma wordt uitgebreid, dat de behoefte aan opleiding en gegevensverzameling toeneemt en dat de deelnamekosten stijgen.

Een hoger aantal vereiste categorieën zou ook het bedrag verhogen waarvoor providers risico lopen.

“Providers zijn nog steeds bezig met hun reactie op de pandemie en om nu te zeggen dat het krijgen van gegevens in oktober beslissingen nemen in november om extra afleveringen aan te nemen die ze misschien niet hadden genomen, is gewoon een uitdaging om op 1 januari op zijn plaats te hebben,” zei Aisha T. Pittman, vicepresident van beleid bij Premier. “Het zal uiteindelijk een beetje een afschrikmiddel zijn voor het model.”

Providers waren over het algemeen van plan om in BPCI-A te blijven vóór de laatste wijzigingen, zei Pittman, wiens bedrijf ongeveer 120 organisaties adviseert over gebundelde betalingen.

“Voor iedereen die op het hek stond over de vraag of ze erin zullen blijven, kan dit hen over de streep trekken,” zei Pittman.

CMMI merkte op dat de verandering geen deelname zal vereisen aan episodecategorieën binnen een CESLG die tijdens de basisperiode niet aan de minimumvolumedrempel voldoen.

Adviseurs waren minder verrast dat Medicare ervoor koos om de definitieve richtprijzen bij afstemming aan te passen met behulp van peer-group trends in klinische episode-uitgaven tijdens de prestatieperiode. De verandering werd afgezwakt door de opname van een plafond van 10% op het verschil tussen de gerealiseerde en voorlopige peer-group trendfactoren.

CMS-kostenzorgen drijven veranderingen

Veranderingen zijn nodig omdat CMMI $ 567 miljoen aan BPCI-A-bonusbetalingen heeft betaald bij het gebruik van prospectieve trends in plaats van de werkelijke trends die zich tijdens de eerste twee prestatieperioden hebben voorgedaan, schreef Smith aan deelnemers.

“We schatten dat zonder veranderingen, het model op tempo is om bijna $ 2 miljard te verliezen over de tien prestatieperioden van het model,” zei Smith. “Dit bedrag aan verlies is onhoudbaar, vooral in een tweede-generatiemodel zoals BPCI Advanced.”

Kalamaras was het ermee eens dat het ontbreken van een RTA waarschijnlijk voordelig was voor aanbieders tijdens de eerste twee jaar, maar zei dat het onduidelijk is of de verandering een negatieve invloed zal hebben op de financiële prestaties in BPCI-A. Maar toegevoegd aan de eis om risico’s te nemen voor CESLG’s, kan de RTA aanbieders verzuren op het programma.

“Mensen gaan daarnaar kijken en zeggen: ‘CMS gaat ons een moeilijker doelwit geven’,” zei Kalamaras. “Met die gecombineerde factoren, kunnen we een daling in deelname zien.”

Smith noemde wettelijke vereisten voor CMMI-modellen om de uitgaven te verlagen of de uitgaven vlak te houden.

“Gezien de huidige prestaties van BPCI Advanced, voelen we dat het nodig is om het model aan te passen om deze doelstellingen te bereiken,” zei Smith.

Het volgende gebundelde betalingsmodel zal waarschijnlijk verplicht zijn

Smith zei dat CMMI anticipeert op het opzetten van een nieuw verplicht gebundeld betalingsmodel nadat BPCI-A eindigt.

“Door verplicht te zijn, zijn we optimistisch dat dit toekomstige model veel van de selectie-effecten zal verzachten die we hebben gezien in zowel BPCI als BPCI Advanced,” schreef Smith. “Gezien de lessen die we de afgelopen acht jaar hebben geleerd van gebundelde betalingen, zien we een verplicht model als de logische volgende stap op onze reis naar op waarde gebaseerde zorg.”

Premier heeft er bij CMS op aangedrongen om standaard te kiezen voor vrijwillige modellen, zodat aanbieders hun vermogen om te slagen kunnen peilen. Maar Premier heeft aanbieders al lang gewaarschuwd dat er meer verplichte modellen aankomen.

“Gezien de budgetdruk waarmee we te maken krijgen na de COVID, is het waarschijnlijk dat er aanvullende verplichte modellen komen,” zei Pittman.

Het plan om een verplicht model in te voeren, kan leery providers een reden geven om in BPCI-A te blijven, zei Kalamaras.

“Ze zouden een voordeel hebben, vergeleken met andere voorzieningen in de verplichte – wat betekent dat al hun harde werk niet verloren zou gaan,” zei Kalamaras.