In baby’s en kinderen, het klinisch onderzoek is de belangrijkste eerste stap in de evaluatie van het kind met vermoedelijke OI. De evaluatie vereist bekendheid met de natuurlijke geschiedenis en de variatie in klinische presentatie van OI, vooral bij de zuigeling of peuter. Lichte vormen van OI kunnen onopgemerkt blijven, zelfs door ervaren huisartsen. Doorverwijzing naar een ervaren arts die bekend is met het scala van klinische verschijnselen van OI (zoals een medisch geneticus) is relatief goedkoop in vergelijking met laboratoriumonderzoek en kan al voldoende zijn om de diagnose te stellen. Er zijn verschillende klinische omstandigheden die leiden tot de evaluatie van een kind voor een broze botaandoening zoals OI.

Familiegeschiedenis van OI

Wanneer een ouder of familielid is aangedaan, kunnen het lichamelijk onderzoek en de radiografische bevindingen bij het kind voldoende zijn voor klinische bevestiging van OI. Uitsluiting van de diagnose kan moeilijker zijn bij individuen met milde vormen. Als de zuigeling of peuter weinig of onduidelijke bevindingen heeft, kan de arts een afwachtende houding aannemen. Als de familie bij een volgende zwangerschap een prenatale diagnose wil stellen, is laboratoriumonderzoek (biochemisch of DNA-onderzoek) noodzakelijk.

Frequente fracturen

Bij de geboorte worden OI-types II en III over het algemeen op klinische en radiologische gronden herkend en de klinische diagnose is meestal eenduidig.1 Genetische evaluatie en counseling wordt aanbevolen voor bevestiging en bespreking van de natuurlijke geschiedenis, behandeling en prenatale diagnose bij toekomstige zwangerschappen.

In de kindertijd, bij afwezigheid van een positieve familieanamnese, worden de meeste kinderen die nieuw gediagnosticeerd worden met OI geïdentificeerd na één of meer fracturen. De ernst van het fenotype varieert van het progressief deformerende type (OI type III) tot het milde fenotype van OI type I (zie tabel 3). De differentiële diagnose voor frequente fracturen bij kinderen is relatief beperkt en omvat zowel erfelijke als verworven aandoeningen. Hypofosfatasie, osteopetrosis met nier tubulaire acidose, hypofosfatemische osteomalacie (rachitis) en niet-accidenteel letsel moeten worden overwogen.

Korte gestalte, blauwe sclerae en dentinogenesis imperfecta (DI)

Soms wordt de evaluatie voor OI in de kindertijd ingegeven door herkenning van blauwe sclerae, geleidingsverlies van het gehoor, dentinogenesis imperfecta (DI) of tijdens een evaluatie voor korte gestalte. Blauwe sclerae zijn aanwezig bij alle kinderen met OI type I en zijn soms dramatisch. Ruwweg 20% van de families met OI type I hebben DI. Zuigelingen en peuters met OI type IV kunnen lichtblauwe sclerae hebben en hebben meestal DI, die subtiel kan zijn. Sommige kinderen kunnen worden geïdentificeerd door hun korte gestalte, aangezien ongeveer een derde van de personen met OI type IV kleiner is dan het derde procent voor lengte in de kindertijd (tabel 4).9

De zuigeling of peuter met “onverklaarde fracturen”

In het eerste levensjaar doet de aanwezigheid van fracturen waarvoor geen verklaring wordt gegeven of waarvoor het vermelde mechanisme van letsel niet consistent is met het fractuurtype, vrezen voor niet-accidenteel letsel (NAI). Aangezien NAI de belangrijkste oorzaak is van fracturen bij zuigelingen, is een kindermishandelingsevaluatie in dergelijke omstandigheden gerechtvaardigd (http://nccanch.acf.hhs.gov/). Als een biologische basis voor broze botten wordt vermoed en klinisch onderzoek geen uitsluitsel geeft, is laboratoriumonderzoek naar OI en bepaalde metabole botaandoeningen in het algemeen aangewezen.

Als een zuigeling met onverklaarde fracturen bij klinisch onderzoek weinig kenmerken van OI vertoont, zoals het geval kan zijn bij OI type I, IV, V en VI, kan het moeilijk zijn de diagnose te bevestigen of uit te sluiten op basis van de familieanamnese, de voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek alleen, vooral in de leeftijdsgroep van 0-8 maanden.

Sommige klinische kenmerken van OI overlappen met normale bevindingen in de zuigelingenleeftijd. Bijvoorbeeld: blauwe sclerae komen voor bij normale zuigelingen voor de leeftijd van 12 maanden. Echter, met de juiste klinische evaluatie, zijn de diagnoses van OI type I en III zelden in twijfel getrokken. Zuigelingen met OI type IV, V en VI, met normale sclerae en normale lengte, kunnen zich alleen met breuken presenteren. Zuigelingen met OI kunnen bij klinische evaluatie worden gemist en op basis van radiografische bevindingen alleen tot slachtoffers van NAI worden verklaard.10,11 Biochemische of DNA-diagnostische tests, hoewel niet 100% gevoelig, zijn wellicht de beste manier om te proberen zich tegen deze zeldzame uitkomsten te wapenen.10,11 Wanneer de index van klinische verdenking van OI hoog is, kan de arts zich genoodzaakt voelen om tests aan te vragen om laboratoriumbevestiging van de diagnose te verkrijgen, teneinde verdere verwijzingen naar de kinderbescherming te beperken.

De eerste studies10 die het nut en de gevoeligheid van collageenscreening evalueerden voor de identificatie van OI bij kinderen met onverklaarde fracturen, suggereerden dat lichamelijk onderzoek door een clinicus die bekend is met OI, even gevoelig was als biochemische diagnostische tests voor de identificatie van het kind met OI. Een recent overzicht van biochemische testen op cellen van 262 kinderen met OI versus kinderen met onverklaarde fracturen beschreef 3 kinderen die niet geïdentificeerd waren als getroffen door uitgebreide klinische evaluatie, bij wie een type I collageen afwijking werd gedetecteerd door biochemische testen. De collageenafwijking was kenmerkend voor OI – twee met OI type I en één met OI type IV. De klinische bevindingen van de drie kinderen bij wie de klinische diagnose OI niet werd gesteld, konden klinisch niet worden onderscheiden van die van de kinderen die bij klinisch onderzoek wel positief werden bevonden. De deskundigheid van de clinicus en de afwezigheid van klinische bevindingen waren geen bijdragende factoren.11 In gevallen waarin de klinische diagnose van OI niet duidelijk is en het enige kenmerk van NAI dat aanwezig is onverklaarbare fracturen zijn, kan laboratoriumonderzoek dus de beste manier zijn om het kind en het gezin alle mogelijke waarborgen te bieden.