Het is 25 jaar geleden dat Hilton en Grizzard1 in de Verenigde Staten en Dominguez2 in Spanje de pneumatische retinopexie introduceerden. Hoewel de techniek en de indicaties voor de ingreep in de tussenliggende jaren zijn veranderd, blijft pneumatische retinopexie bestaan als een kosteneffectief, niet-incisieël alternatief voor chirurgische ingrepen dat superieure visuele resultaten oplevert na een netvliesloslating (RD).

Ter ere van de 25ste verjaardag van de geboorte van pneumatische retinopexie, geeft dit artikel een overzicht van wat we weten over deze procedure in de praktijk, de werkzaamheid ervan, en de kosteneffectiviteit vergeleken met meer invasieve alternatieven.

ACHTERGROND
Pneumatische retinopexie is een niet-incisie procedure voor het opnieuw aanhechten van het netvlies door het injecteren van een expanderende gasbel en het toepassen van laser en/of cryopexie. De oorspronkelijk beschreven ingreep werd in één sessie uitgevoerd: Cryopexie werd toegepast op de netvliesloslating(en), de gasbel werd ingespoten, en soms werd een paracentese uitgevoerd.

Met de ervaring is de techniek geëvolueerd tot een gefaseerde ingreep.3 Eerst, als de onthechting niet uitgebreid is, wordt scatter fotocoagulatie toegepast op het netvlies tussen de posterieure insertie van de glasvochtbasis en de ora serrata met behulp van een indirecte laser oftalmoscoop. Er wordt voor gezorgd dat er een marge van 1 klokuur is tussen de rand van het losgemaakte netvlies en de laserspots. Cryopexie kan dan worden toegepast op netvliesloslatingen indien deze niet sterk verhoogd zijn. Hierna wordt een aparacentese uitgevoerd (gewoonlijk kan 0,25 ml worden verwijderd) met een nr. 27 of 30 naald op een plunjerloze 1 ml spuit, en 0,5 cc SF6 gas wordt geïnjecteerd door de pars plana, weg van eventuele grote breuken (figuur 1).

Na deze eerste fase wordt de patiënt geïnstrueerd een positie te handhaven zodat de luchtbel tegenover de breuk staat gedurende 24 tot 48 uur. Er worden zorgvuldige preoperatieve instructies gegeven om ervoor te zorgen dat de patiënt het belang van een correcte positionering begrijpt. Een visueel hulpmiddel, de Tornambe Pneumo Level, een ronde waterpas gemarkeerd met klokuren (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), wordt bevestigd aan het ooglapje van de patiënt, en de patiënt en familie wordt getoond hoe de gewenste positie te bereiken (afbeelding 2).

In de tweede fase 1 tot 3 dagen later, wordt de scatter laserphotocoagulation voltooid rond 360° van het perifere netvlies (afbeelding 3). De positionering wordt dan voortgezet gedurende nog eens 3 tot 5 dagen, 16 uur per dag. De patiënt wordt geïnstrueerd om activiteit te beperken, met inbegrip van lezen, totdat de luchtbel is geresorbeerd.

De toepassing van 360° laserfotocoagulatie tussen het inbrengen van de glasvochtbasis en de ora serrata verbetert het succespercentage van één enkele operatie met 5 tot 10% en is van vitaal belang voor het succes van pneumatische retinopexie. Bij gebruik van deze techniek benadert het verwachte éénoperatie-succespercentage 97% (afbeelding 4).

SELECTIECRITERIA
De selectie van patiënten voor pneumatische retinopexie is in de loop van de tijd geëvolueerd. De oorspronkelijke inclusiecriteria van Hilton enGrizzard,1 gebruikt in de gerandomiseerde, prospectievePneumatic Retinopexy Clinical Trial,4,5 omvatten ogen metretinale loslatingen die niet geassocieerd zijn met PVR, clearmedia, en een of meer breuken niet groter dan 1 klokuur. De tranen bevonden zich in het bovenste tweederde deel van de fundus. Ogen konden rasterdegeneratie hebben niet groter dan 3 klokuren, pseudofakie, en netvliesloslating van elke grootte. De hoeveelheid subretinale vloeistof speelde geen rol, maar de netvliesloslating moest ten minste drie schijfdiameters van de breuk of breuken verwijderd zijn.

Het succes van pneumatische retinopexie hangt af van de juiste selectie van patiënten en van de chirurgische techniek.In een overzicht van 302 opeenvolgende gevallen van pneumatische retinopexie door één enkele chirurg, werden 3 prognostische indicatoren geïdentificeerd. Gunstige selectiecriteria waren onder andere een oog met bril, een minder uitgebreide netvliesloslating, een loslating ten gevolge van een breuk in het superieure netvlies die minder dan 1 klokuur groot was, en geen proliferatieve vitreoretinopathie (PVR). Negatieve prognostische indicatoren zijn wazig glasvocht, inferieure retinale breuken, veel breuken, degeneratie van het extensieve netvlies, veel bloed, en stervormige vouwen die tractie uitoefenen op de breuk of breuken.

Meer complexe netvliesloslatingen kunnen worden gerepareerd met pneumatische retinopexie, maar met het opnemen van deze gevallen daalt het succespercentage van de enkelvoudige operatie. Factoren die een negatieve invloed hebben op het anatomisch succes van een enkele operatie zijn pseudofakie, een groter aantal breuken in het netvlies en een groter oppervlak van het netvliesloslating. Factoren die het resultaat niet beïnvloeden zijn de aanwezigheid van netvliesdegeneratie van minder dan 3 klokuren, het type netvliesbreuk, het type of volume van het gebruikte gas, het type retinopexie (laser of cryotherapie), de volgorde van het inbrengen van het gas versus het aanbrengen van de retinopexie, de status van het achterste kapsel, en het geslacht van de patiënt.

Bij de beslissing om een pneumatische retinopexie uit te voeren, moet de chirurg de tijd hebben om het netvlies vóór de ingreep grondig te onderzoeken, voldoende ervaring hebben om geen overmatige cryopexie uit te voeren, zich ertoe verbinden de patiënt postoperatief vaak te onderzoeken, en in staat zijn om binnen enkele dagen te opereren als de ingreep mislukt. De patiënt is geen goede kandidaat als hij of zij niet in staat is om onderzocht te worden, niet de mentale capaciteit heeft om de operatie te begrijpen, fysiek niet in staat is om de post-procedure positionering te bereiken, niet in staat is om de follow-up afspraken te maken, of binnen 1 week moet vliegen.

Ogen die geen pneumatische retinopexie mogen ondergaan, zijn onder meer ogen waarvan het andere oog een slecht resultaat heeft gehad bij een pneumatische retinopexie of een grote scheur had, en ogen waarbij de media een gedetailleerd netvliesonderzoek onmogelijk maken (cataract, capsulaire troebeling, glasvochtbloeding, kleine pupil). Pseudofakie is geen contra-indicatie.

DEFINITIE VAN SUCCES
Succes van een enkele operatie met pneumatische retinopexie is wenselijk omdat deze ogen de beste gezichtsscherpte resultaten bereiken. Het moet echter worden benadrukt dat het doel van netvliesloslatingchirurgie niet is om het netvlies opnieuw aan te hechten; het is om het zicht van voor de loslating te herstellen, ongeacht het succespercentage van één enkele operatie. Mijn ervaring is dat ogen die met succes zijn behandeld met een pneumatische retinopexie het beste zicht hebben na de netvliesloslating en daarom ben ik voorstander van deze procedure.

Als een pneumatische retinopexie goed wordt uitgevoerd en mislukt en er onmiddellijk een reddingsoperatie wordt uitgevoerd, wordt het oog niet benadeeld door de pneumatische procedure. Een mislukte pneumatische procedure heeft geen ongunstige invloed op het visueel resultaat in vergelijking met sclerale buckling.6,7 Met andere woorden, er is geen nadeel verbonden aan het eerst proberen van pneumatische retinopexie bij ogen die voldoen aan de selectiecriteria.Ogen kunnen vatbaar zijn voor het ontwikkelen van PVR als overmatige cryo wordt gebruikt om een zeer hoge breuk te behandelen en de reddingsoperatie niet binnen een paar dagen wordt uitgevoerd.

In mijn praktijk worden over het algemeen ongeveer zeven van de tien patiënten die zich presenteren met een netvliesloslating eerst behandeld met pneumatische retinopexie. Hiervan falen er een of twee. Dus meer dan de helft van alle patiënten met een netvliesloslating kan succesvol worden behandeld met pneumatische retinopexie en hoeft nooit naar de operatiekamer.

ECONOMISCHE IMPLICATIES
De economische implicaties van het behandelen van meer dan 50% van alle netvliesloslatingen buiten de operatiekamer zijn enorm. Natuurlijk is niet alleen de procedure op kantoor goedkoper dan incisieprocedures, maar er zijn ook extra potentiële besparingen als het aantal operaties wordt verminderd door zorgvuldige selectie van patiënten en gebruik van de juiste techniek.

In een economische analyse van gegevens van de Pneumatic Retinopexy Clinical Trial,3 vond ik dat behandeling van een groep ogen met pneumatische retinopexie de kosten bijna halveerde van behandeling van diezelfde groep met sclerale bucklingfirst, inclusief heroperaties. Bij een ideale selectie van patiënten en een optimale chirurgische techniek was een pneumatische retinopexie ongeveer eenvierde van de kosten van een sclerale fixatie. Bij deze berekeningen werd ervan uitgegaan dat pneumatische retinopexie, laser- en cryopexie in een kantooromgeving worden uitgevoerd en dat alle incisieprocedures in een ambulant chirurgisch centrum worden uitgevoerd.

Helaas zijn er momenteel economische belemmeringen voor het uitvoeren van pneumatische retinopexie. Onlangs is de vergoeding voor pneumatische retinopexie met bijna de helft verminderd door bundeling van de gasinjectie met de retinopexiebehandeling. De chirurg krijgt nu aanzienlijk meer betaald voor sclerale buckling en vitrectomie dan voor pneumatische retinopexie. Dit zal ongetwijfeld sommige chirurgen aanmoedigen om terug te keren naar chirurgie van het netvlies in de OK, wat het gezondheidszorgsysteem in het algemeen veel meer zal kosten dan de verlaging van het honorarium van de chirurg voor pneumatische retinopexie. Het moet gezegd worden dat dit een zeer “penny wise but pound foolish” beslissing was waarvan we moeten hopen dat ze zal worden aangepakt in toekomstige aanpassingen van de terugbetaling.

CONCLUSIES
Single-operatie succes met pneumatische retinopexie is wenselijk omdat het wordt geassocieerd met de beste gezichtsscherpte resultaten. Een mislukte pneumatische retinopexie heeft echter geen ongunstige invloed op het visuele resultaat in vergelijking met scleralbuckling. Met zorgvuldige casusselectie en de juiste operatietechniek hebben ogen die behandeld zijn met pneumatische retinopexie een hoog percentage anatomisch en visueel succes. Bovendien kan pneumatische retinopexie de meest kosteneffectieve manier zijn om een netvliesloslating te herstellen. Met zorgvuldige selectie van patiënten en 360° retinopexie, kan pneumatische retinopexie de kosten tot 75% verminderen in vergelijking met sclerale buckling.

Paul E. Tornambe, MD, heeft een privé-praktijk bij Retina Consultants San Diego en is een instructeur op de afdelingen oogheelkunde en familiepraktijk aan de Universiteit van Californië, San Diego. Dr. Tornambe verklaart dat hij geen eigendomsbelangen heeft in producten die in dit artikel worden besproken. Hij is te bereiken op 858-451-1911; of via e-mail [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatische retinopexie. Een poliklinische operatie in twee stappen zonder incisie in het bindvlies. Oogheelkunde. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Pneumatic retinopexy: the evolution of case selection and surgical technique.A twelve-year study of 302 eyes. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Pneumatische retinopexie. Amulticenter randomized controlled clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleralbuckling. Oogheelkunde. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Pneumatic retinopexy. At two year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexywith scleral buckling. Oogheelkunde. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Results and prognostic factors in pneumatic retinopexy. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperations and visual results after failed pneumaticretinopexy. Ophthalmology. 1990;97:786-790.