Uitg: September 2006

Jerome M. Hershman

Schildkliernoduli komen bij 20% tot 70% van de bevolking voor en nemen in incidentie toe met de leeftijd. Om te bepalen of een schildklierknobbel schildklierkanker is, zijn verschillende zaken momenteel van belang. De beste test voor de diagnose van schildklierkanker is een fijne naald aspiratie biopsie van de nodule. Moet van alle knobbeltjes een biopsie worden genomen?

In 2005 publiceerde de Society of Radiologists in Ultrasound een consensusverklaring over de indicaties voor biopsie van schildklierknobbels.

De verklaring wees erop dat geen van de criteria die verdacht zijn voor maligniteit voldoende gevoelig zijn om sterke aanwijzingen te zijn voor biopsie zonder de grootte van de knobbel in aanmerking te nemen. Zij bevelen biopsie aan van knobbeltjes zo klein als 1 cm als er microcalcificaties zijn omdat zij waarschijnlijk psammoma lichaampjes van papillair carcinoom vertegenwoordigen.

Andere criteria voor FNA-biopsie zijn vaste knobbels groter dan 1,5 cm, gemengde vaste en cysteuze knobbels groter dan 2 cm, of aanzienlijke groei van een knobbel sinds het vorige onderzoek (tijdsinterval niet gespecificeerd).

De sonografische criteria van hypoechogeniciteit, onregelmatige marges, en verhoogde vasculariteit binnen de knobbel werden als niet voldoende gevoelig beschouwd om sterke indicatoren voor biopsie te zijn.

ATA-richtlijnen

De recente richtlijnen van de American Thyroid Association voor het beheer van schildklierknobbels en -kanker bevelen daarentegen biopsie aan van knobbels groter dan 1 cm, terwijl rekening wordt gehouden met vele andere factoren die de bezorgdheid over benigne versus maligne beïnvloeden. Wegens de hoge incidentie van schildklierincidentalomen moet voorzichtig te werk worden gegaan bij het beoordelen van welke knobbels een biopsie moet worden genomen.

Ik geef de voorkeur aan de conservatieve benadering van de Society of Radiologists in Ultrasound, in tegenstelling tot een algemene aanbeveling voor biopsie van alle knobbeltjes groter dan 1 cm. Ik gebruik de andere sonografische criteria om te bepalen of knobbeltjes van 1 cm tot 1,5 cm het verdienen om te worden gebiopteerd. Veel patiënten hebben meerdere knobbeltjes. Sommige deskundigen pleiten voor biopsie van alle knobbeltjes. Anderen pleiten ervoor de biopsie te beperken tot de knobbeltjes die op grond van de bovengenoemde criteria, hoe gebrekkig ook wat de gevoeligheid betreft, het meest verdacht worden geacht voor maligniteit.

Uit recente gegevens blijkt dat het aantal gevallen van schildklierkanker in de afgelopen drie decennia met een factor 2,4 is toegenomen. Analyse van deze gegevens wijst uit dat de toegenomen incidentie volledig is toe te schrijven aan meer papillaire schildklierkankers, vooral die van minder dan 2 cm. Dit is waarschijnlijk toe te schrijven aan de veel gevoeligere instrumenten om deze kleine tumoren te vinden. Schildklierincidentalomen worden gevonden door echografie van de hals uitgevoerd voor andere doeleinden, computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming, en zelfs PET-scans, opnieuw uitgevoerd voor andere indicaties.

Schildkliernoduli zo klein als 2 mm kunnen zeer effectief worden opgespoord met de huidige hoge-resolutie ultrasonografie met een 12 MHz tot 16 MHz sonde. Bij knobbeltjes van slechts 5 mm kan een biopsie met een FNA worden verricht.

Wat te doen?

Dit leidt tot de vraag wat te doen met dergelijke nodules. Een recente Italiaanse studie van 243 papillaire schildklier microcarcinomen, gedefinieerd als kleiner dan 10 mm, vond dat geen van die kleiner dan 8 mm had verre metastasen tijdens de follow-up voor een mediaan van 5,1 jaar.

Geen van de patiënten had kanker-gerelateerde mortaliteit. De auteurs pleitten voor een totale of bijna totale thyroïdectomie gevolgd door 131-I ablatie, dezelfde behandeling die wordt gebruikt voor grotere tumoren. Is het gerechtvaardigd?

Eén studie van 211 Japanse patiënten met papillaire microcarcinomen toonde aan dat tumoren kleiner dan 7 mm de neiging hadden niet te vergroten of uit te zaaien naar lymfeklieren gedurende een vier jaar durende periode van follow-up door middel van echografie. Daarom lijkt het redelijk om biopsie van een knobbel kleiner dan 7 mm te vermijden, zelfs als het een papillair microcarcinoom kan zijn. Er zijn uitzonderingen op alle klinische regels; ik zou een biopsie uitvoeren op een kleine nodule als er een sterke familiegeschiedenis van schildklierkanker is.

Wanneer een biopsie wordt uitgevoerd, wordt van ongeveer 20% tot 30% van de knobbeltjes gemeld dat het een “folliculaire laesie” is. Dit kan een folliculair adenoom zijn, een hyperplastische nodule in een colloïd goiter, folliculaire kanker, of een folliculaire variant van papillair carcinoom. Slechts een tiende tot een vierde van de folliculaire laesies die chirurgisch worden verwijderd, zijn kankers.

De diagnose folliculaire laesie is verantwoordelijk voor bijna de helft van de schildklieroperaties aan nodulen. Een betere methode voor differentiatie van goedaardige van kwaadaardige folliculaire laesies is nodig om onnodige chirurgie te verminderen.

Veel markers zijn gerapporteerd voor papillaire schildklierkankers, maar van geen enkele is aangetoond dat deze volledig betrouwbaar zijn wanneer deze worden toegepast op het FNA-specimen of op gereseceerd schildklierweefsel. De detectie van biomarkers voor folliculaire schildklierkanker blijft achter in de onderzoekssfeer, maar dit is een actief onderzoeksgebied.

In het volgende decennium zal waarschijnlijk een moleculaire biomarker, of een batterij van biomarkers, worden toegepast op het FNA-specimen om te bepalen of een nodule kwaadaardig of goedaardig is. Tot die tijd moeten klinische overwegingen worden gebruikt om te bepalen welke folliculaire laesies moeten worden verwijderd.

Voor meer informatie:

• Jerome M. Hershman, MD, is Associate Chief in de Endocrinology and Diabetes Division van het West Los Angeles VA Medical Center, en Distinguished Professor of Medicine aan de David Geffen School of Medicine van UCLA. Hij is tevens lid van de redactieraad van Endocrine Today.
• Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiologie. 2005;237:794-800.
• Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Schildklier. 2006;16:109-142.
• Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA. 2006; 295:2164-2167.
• Roti E, Rossi R, Trasforini G, et al. Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma: Resultaten van een retrospectieve studie bij 243 patiënten. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2171-2178.
• Ito Y, Tomada C, Uronon T, et al. Papillair microcarcinoom van de schildklier: Hoe moet het worden behandeld? World J Surg. 2 2004;8:1115-1121.