Background and Epidemiology

Fibroadenoma is de meest voorkomende goedaardige borsttumor bij vrouwen jonger dan 30 jaar. Ze komen het vaakst voor tussen 20 en 50 jaar, met een piekincidentie tussen 20 en 24 jaar.1 Ze vertegenwoordigen 68% van alle borstmassa’s en een groot deel van de borstbiopsies.2

Fibroadenomen presenteren zich meestal als een enkele, pijnloze, stevige, mobiele massa, maar kunnen bij 25% van de patiënten meervoudig zijn (figuur 1).2 Er is een breed spectrum van geassocieerde symptomen, van asymptomatisch tot uiterst pijnlijk en cosmetisch verstorend.

Risicofactoren voor fibroadenomen zijn leeftijd < 35 jaar, voorgeschiedenis van goedaardige borstziekte, en borstzelfonderzoek.2 De incidentie van fibroadenomen blijkt ook rechtstreeks samen te hangen met de body mass index (BMI), met een piekincidentie bij een BMI van 25 tot 29,9 kg/m.2 Verhoogde pariteit en het gebruik van orale anticonceptiemiddelen lijken het risico op fibroadenomen te verminderen.2

Pathofysiologie en natuurlijke geschiedenis

Fibroadenomen ontstaan uit het lobulaire stroma van de lobulaire eenheid van het eindbuisje. Ze zijn een proliferatie van epitheliale en stromale componenten, waarschijnlijk gerelateerd aan oestrogeen. Na verloop van tijd, als ze in situ blijven, ondergaan ze hyalinisatie van de stromale component met regressie van de epitheliale component.1

Ze zijn hormoon-responsieve massa’s en kunnen cyclische veranderingen in grootte en symptomen ondergaan met de menstruatie. Als zodanig nemen ze in omvang toe tijdens zwangerschap en borstvoeding en zijn ze de meest voorkomende borsttumor die wordt gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap en de peripartumperiode.3 Bij het wegvallen van hormonen tijdens de menopauze, involueren fibroadenomen gewoonlijk.

De natuurlijke geschiedenis van fibroadenomen varieert van patiënt tot patiënt, waarbij sommige stabiel blijven, andere groei vertonen, en weer andere terugvallen. Meestal nemen fibroadenomen in de loop van de tijd in omvang af naarmate ze hun cellulaire structuur verliezen. In het gehyaliniseerde of necrotische stroma van involuterende fibroadenomen kunnen zich calcificaties vormen, die klassiek worden beschreven als grove, “popcorn-achtige” calcificaties.4 Maligne transformatie van fibroadenomen is zeldzaam, en komt voor in minder dan 0,3%.2

Classic Imaging Features of Fibroadenoma

Mammogram

Fibroadenomen zijn ovale, of minder vaak ronde, massa’s van gelijke dichtheid op mammogram met een omcirkelde of verduisterde marge. Ovale fibroadenomen hebben vaak lobulaties. Een donkere halo rond de massa kan worden gezien als gevolg van een optische illusie die bekend staat als het Mach-effect, veroorzaakt door een ingebouwd randverbeteringsmechanisme van het menselijk netvlies.5 Verkalkingen kunnen zich vormen binnen een involutief fibroadenoom en zijn detecteerbaar op een mammografie, typisch bij postmenopauzale vrouwen.4 Verkalking begint meestal aan de periferie van de massa en komt centraal samen. Fibroadenoomverkalkingen kunnen in morfologie variëren van rond tot grof dystrofisch tot pleomorf (figuur 2B-C). Wanneer fibroadenomen beginnen te verkalken, kunnen ze verdacht lijken, zodat verdere beeldvormingsevaluatie en biopsie nodig zijn. Bij postmenopauzale patiënten, wanneer de verkalkingen grof en “popcorn-achtig” zijn, kan de diagnose van involutief fibroadenoom zonder verder onderzoek mammografisch worden gesteld. Een omcirkelde massa met verkalkingen mag bij een premenopauzale vrouw echter niet worden afgedaan als een involutief fibroadenoom, omdat kanker tot het differentieel behoort.6 Als de morfologie van de verkalkingen verdacht is, kan een biopsie gerechtvaardigd zijn (figuur 2D). Meestal zijn de mammografische kenmerken van fibroadenomen niet-specifiek, zodat verdere evaluatie met echografie en eventueel biopsie nodig is, afhankelijk van de echografische bevindingen.

Contrastversterkende digitale mammografie (CEDM)

Fibroadenomen kunnen al dan niet zichtbaar zijn op CEDM. Als ze wel opvergroten, is de mate van opvergroting variabel. De aanwezigheid van een ophoging kan een biopsie ondersteunen, omdat een maligne tumor meestal sterk oplicht op CEDM (figuur 3). De uiteindelijke beslissing tot biopsie moet echter gebaseerd zijn op echografische morfologie.

Ultrasound

Op echografie verschijnen fibroadenomen meestal als ovale, parallelle, omcirkelde, uniform hypoechoïsche massa’s met echogene, dunne vezelige interne septaties (figuur 1B, 2A) en variabele posterieure kenmerken. De posterieure kenmerken zijn afhankelijk van de samenstelling van de massa, waarbij meer gehyaliniseerde massa’s een posterieure akoestische schaduw vertonen en epitheliale dominante laesies een posterieure versterking vertonen. Geassocieerde calcificaties kunnen in ongeveer 10% worden gezien en zijn beter te karakteriseren op mammografie.1 Een echogene rand, of pseudokapsule, rondom de massa kan worden gezien als gevolg van compressie van aangrenzend borststroma. Interne vasculariteit wordt bij tot 80% gezien op Doppler-beeldvorming (figuur 1B).1 Wanneer de beeldvormingskenmerken niet klassiek zijn (bv. onregelmatige vorm of onduidelijke of microlobuleuze marges) moet biopsie worden overwogen (figuur 4).

MRI

Gelijkaardig aan de posterieure kenmerken op echografie, varieert het uiterlijk van een fibroadenoom op MRI op basis van de hyalinisatie van de massa. Gehyaliniseerde of sclerotische fibroadenomen lijken T2 hypointense. Cellulaire of myxoïde fibroadenomen daarentegen zijn hyperintense op T2 en hypointense op T1-gewogen sequenties (figuur 5A-B). Fibroadenomen vertonen variabele versterkingspatronen. Myxoïde fibroadenomen vertonen een snelle homogene contrastverhoging terwijl sclerotische fibroadenomen weinig tot geen verhoging vertonen. Typische fibroadenomen volgen een type 1 ophogingskinetiek: snelle initiële en aanhoudende vertraagde fasen (figuur 5C). In een derde van de gevallen kunnen fibroadenomen echter een dynamisch contrastversterkingspatroon hebben dat wijst op maligniteit.7 Klassieke fibroadenomen hebben donkere vezelige interne septaties (figuur 5D). Deze niet-verhogende septaties worden in 40% tot 60% van de fibroadenomen gezien.1 Hoewel ze op fibroadenomen wijzen, zijn deze septaties niet-specifiek en moeten andere beeldvormingskenmerken en klinische factoren in overweging worden genomen.

Differentiële overwegingen en atypische beeldvormingspresentaties

Varianten van fibroadenomen zijn belangrijk om in overweging te nemen, aangezien hun behandeling lichtjes verschilt van typische fibroadenomen. Een juveniel fibroadenoom is een variant die voornamelijk in de adolescentie wordt gezien. Afgezien van de leeftijd van de patiënt, de grotere omvang en de kenmerkende snelle groei (figuur 6), kunnen deze massa’s niet worden onderscheiden van typische fibroadenomen door beeldvorming. Bij pathologie worden ze gedifferentieerd door de verhoogde stromale hypercellulariteit van juveniele fibroadenomen.1 In tegenstelling tot typische fibroadenomen worden ze meestal behandeld met excisie gezien de snelle groei en grotere omvang.

Een andere variant is een complex fibroadenoom. Hoewel deze op beeldvorming niet volledig van fibroadenomen kunnen worden onderscheiden, zijn de sonografische kenmerken die op een complex fibroadenoom wijzen onder meer interne heterogeniteit, cysten en punctate echogene foci. Het is belangrijk dat men zich bewust is van deze kenmerken omdat hun aanwezigheid een biopsie kan motiveren in plaats van routine follow-up. Bij biopsie kunnen complexe fibroadenomen cysten, scleroserende adenose, epitheliale calcificaties of papillaire apocriene veranderingen vertonen.1 De diagnose van een complex fibroadenoom wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op invasieve borstkanker voor beide borsten. Dupont et al toonden aan dat het relatieve risico van invasieve borstkanker 3,10 maal hoger is voor vrouwen met complexe fibroadenomen in vergelijking met 2,17 maal hoger voor patiënten met typische fibroadenomen.8 Uit een recente studie van Nassar et al blijkt echter dat complexe fibroadenomen geen verhoogd risico op borstkanker geven dat verder gaat dan dat van de vastgestelde histologische kenmerken en dat ze moeten worden behandeld op basis van de bijbehorende histologische bevindingen.9

Een ander belangrijk onderscheid is dat tussen fibroadenomen en phyllodes tumor, een andere fibroepitheliale laesie van de borst. In tegenstelling tot fibroadenomen kunnen phyllodes tumoren, hoewel zeldzaam, lokaal agressief of ronduit kwaadaardig zijn en moeten zij chirurgisch worden behandeld.10 Het onderscheid tussen de twee is dus klinisch belangrijk. Fibroadenomen en fyllodes tumoren hebben veel gemeenschappelijke beeldvormingsbevindingen en het is moeilijk om ze op alle beeldvormingsmodaliteiten van de borst te onderscheiden (figuur 7A). De aanwezigheid van intralesionale kloofjes en cysteuze ruimten op echografie kan een voorkeur hebben voor fyllodes tumor (figuur 7B).11 Deze kenmerken zijn echter niet betrouwbaar bruikbaar bevonden voor differentiatie. Een studie over MRI differentiatie van deze laesies vond een niet-significant verschil in heterogene inwendige structuur en niet oplichtende septatie, waarbij fyllodes tumoren deze kenmerken vaker vertoonden dan biopsie-bewezen fibroadenomen.7 Ondanks deze subtiele verschillen, vond de studie uiteindelijk dat fyllodes tumoren en fibroadenomen niet nauwkeurig kunnen worden gedifferentieerd op borst MRI. De diagnose wordt verder bemoeilijkt door een vergelijkbare klinische presentatie; fyllodes tumoren hebben echter de neiging om op latere leeftijd te worden gediagnosticeerd in vergelijking met fibroadenomen, met een mediane leeftijd bij presentatie van 42 tot 45 jaar.12,13

Naast fyllodes tumoren overlappen de beeldvormingskenmerken van fibroadenomen ook met andere fibroepitheliale laesies, waaronder tubulaire adenomen en lactatoire adenomen. Tubulaire adenomen zijn zeldzaam en worden voornamelijk bij jongere vrouwen aangetroffen. Tubulaire adenomen kunnen er verschillend uitzien, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Bij jongere patiënten verschijnen ze als een niet-gekalkte, omcirkelde, vaste massa, vergelijkbaar met een fibroadenoom (figuur 8). Bij oudere patiënten kunnen ze verschijnen als verdachte, onregelmatige massa’s met microcalcificaties die een kernbiopsie vereisen, hoewel dit minder vaak voorkomt.14

Lactatie-adenomen zijn een veel voorkomende vaste borstmassa die tijdens de zwangerschap wordt gediagnosticeerd en waarvan wordt gedacht dat ze ontstaat als gevolg van de fysiologische veranderingen van zwangerschap en borstvoeding. Sommigen beschouwen deze massa als een variant van fibroadenomen, tubulaire adenomen, of lobulaire hyperplasie die histologische veranderingen heeft ondergaan als gevolg van de fysiologische toestand geïnduceerd door zwangerschap (figuur 9).3 Ze verschijnen op echografie als ovale, omcirkelde, homogene, hypoechoische tot isoechoische massa’s, niet te onderscheiden van fibroadenomen. Ze kunnen hyperechoïsche gebieden hebben, die geïnspireerde melk vertegenwoordigen, en een posterieure versterking door de vloeistofcomponent, die als nuttige diagnostische tekenen op echografie kunnen dienen.1,3 Op mammografie kunnen ze radiolucente gebieden hebben die het vetgehalte van de melk vertegenwoordigen, als gevolg van lactatiehyperplasie. In zeldzame gevallen kunnen lactatie-adenomen verdacht lijken op echografie met onregelmatige contouren en posterieure akoestische schaduw.3 Lactatie-adenomen vereisen weefselafname of nauwlettend toezicht met weefselafname bij voorkeur wanneer de beeldvorming atypisch is; hoewel er een klein risico is voor melkfistel na kernbiopsie.

Hoewel het moeilijk is om onderscheid te maken tussen de verschillende goedaardige fibroepitheliale laesies op beeldvorming, kan het ook een uitdaging zijn om onderscheid te maken tussen fibroadenomen en maligne massa’s. Echografische kenmerken van BRCA-geassocieerde borstkankers kunnen lijken op een goedaardige massa, zoals een fibroadenoom. BRCA-geassocieerde borstkanker kan verschijnen als een ronde, omcirkelde, hypoechoïsche en homogene massa met verhoogde doorlaatbaarheid (figuur 10A-B).15 Kennis van de persoonlijke en familiegeschiedenis van de patiënt en van de BRCA-status, indien getest, is van cruciaal belang bij het bepalen van de behandeling van een massa op mammografie, echografie of MRI. Wat er bij een patiënt met een gemiddeld risico uitziet als een klassiek fibroadenoom, kan bij een BRCA-positieve of andere patiënt met een hoog risico borstkanker zijn (afbeelding 10C-F). Bijgevolg wordt voor goedaardige of waarschijnlijk goedaardige massa’s bij hoogrisicopatiënten eerder een biopsie dan een periodieke follow-up met beeldvorming uitgevoerd wegens hun verhoogde levenslange kans op het ontwikkelen van borstkanker.

MRI, wegens zijn gevoeligheid een van de belangrijkste screeningmodaliteiten bij de BRCA-positieve populatie, kan geen betrouwbaar onderscheid maken tussen goedaardige entiteiten en maligniteit. Zo kunnen fibroadenomen in een derde van de gevallen een dynamisch contrastversterkingspatroon vertonen dat op kwaadaardigheid wijst.7 Bovendien bootst een mucineus carcinoom, dat typisch T2-hyperintense vertoont, vaak een waarschijnlijk goedaardige laesie na.7 Hooggradige kankers kunnen omsloten marges hebben, een typisch goedaardig kenmerk, als gevolg van de snelle celgroei waardoor er minimale tijd is voor de reactieve parenchymale veranderingen die bijdragen aan het verschijnen van een morfologisch kwaadaardige, gespiculeerde massa.

Borstspecifieke gamma-beeldvorming (BSGI) en zijn voorganger scintimammografie zijn andere modaliteiten die voornamelijk worden gebruikt als aanvullende screeninginstrumenten bij vrouwen met een hoog risico. Wanneer BSGI samen met mammografie wordt gebruikt voor borstkankerscreening bij vrouwen met een verhoogd risico en dichte borsten, verbetert de sensitiviteit en de positief voorspellende waarde aanzienlijk. BSGI verhoogt ook het aantal opgespoorde borstkankers, aangezien mammografisch occulte borstkanker kan worden opgespoord.16 BSGI maakt gebruik van de radiotracer Tc-99m sestamibi om fysiologische verschillen tussen kwaadaardig en normaal borstweefsel vast te stellen.16 Een plaatselijk verhoogde radiotraceropname is het kenmerk van kwaadaardigheid op BSGI (figuur 11). Fibroadenomen kunnen echter een diagnostisch dilemma vormen. Hoewel ze over het algemeen “koud” zijn op BSGI (figuur 12), kunnen fibroadenomen en andere goedaardige borstziekten “heet” lijken, met een verhoogde radiotraceropname in verhouding tot de achtergrond (figuur 13), vergelijkbaar met andere functionele modaliteiten, zoals MRI en CEDM. In feite worden fibroadenomen, fibrocysteuze aandoeningen en inflammatoire laesies beschouwd als bekende oorzaken van vals-positieve Tc-99m sestamibi-opname. In deze gevallen kan beeldvorming in twee fasen bij BSGI helpen onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige laesies op basis van de veronderstelling dat de Tc-99m sestamibi-opname door kankercellen op vertraagde beelden zou kunnen blijven bestaan in vergelijking met goedaardige aandoeningen.17 Een recente studie toonde aan dat in 11 vals-positieve gevallen, 9 patiënten tracerwashout vertoonden één uur na tracerinjectie, wat deze notie ondersteunt.17

Behandelingsopties voor fibroadenoom

Als klassieke kenmerken van fibroadenoom aanwezig zijn, kan de laesie worden gevolgd door beeldvorming om de 6 maanden gedurende 2 jaar (of op 6, 12 en 24 maanden) zonder kernbiopsie. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat periodiek toezicht met beeldvorming een veilige beheersoptie is voor waarschijnlijke fibroadenomen. Een studie over follow-up op lange termijn, uitgevoerd door Gordon et al, meldde dat fibroadenomen veilig kunnen worden gevolgd met volumegroei tot 16% per maand bij patiënten < 50 jaar en tot 13% per maand bij degenen > 50.18 Deze studie bepaalde dat de aanvaardbare gemiddelde verandering in grootte voor alle leeftijden gelijk was aan een toename van 20% in alle 3 dimensies in een periode van 6 maanden.18 Als tijdens de follow-up > 20% groei wordt waargenomen, moet een biopsie worden verricht.

De keuze voor biopsie van een vermoedelijk fibroadenoom is praktijk- en patiëntspecifiek. Bij het nemen van een biopsie wordt rekening gehouden met de persoonlijke voorgeschiedenis, de familieanamnese en de leeftijd van de patiënt, in combinatie met de beeldvormingskenmerken van de massa. Indien andere dan de klassieke beeldvormingskenmerken aanwezig zijn, of indien de klinische presentatie aanleiding geeft tot bezorgdheid voor maligniteit of een fyllodische tumor (snelle groei, nieuwe presentatie na menopauze, enz.), wordt een biopsie aanbevolen. Fibroadenomen met epitheliale afwijkingen die bij kernbiopsie worden gevonden, moeten operatief worden geëxcideerd, hoewel het optreden van maligniteit in of grenzend aan een biopsie-bewezen fibroadenoom zeldzaam is.19 Fibroadenomen zonder epitheliale afwijking die bij kernbiopsie worden gediagnosticeerd, behoeven geen specifieke follow-up en kunnen met rust worden gelaten als ze asymptomatisch zijn. Voor symptomatische patiënten die een definitieve behandeling voor een fibroadenoom willen, zijn chirurgische excisie of minimaal invasieve technieken, zoals ablatieve procedures en kernbiopsie met vacuümbegeleiding, opties. In het algemeen worden vrouwen met fibroadenomen van > 3 cm op chirurgisch consult gestuurd.

chirurgische excisie

chirurgische excisie is de meest toegepaste strategie voor de definitieve behandeling van een fibroadenoom. Elk jaar worden ongeveer 500.000 fibroadenomen behandeld door chirurgische excisie.20 Chirurgie is de beste optie voor een symptomatische vrouw en een consultatie moet worden overwogen. Gigantische fibroadenomen, ook bekend als juveniele fibroadenomen, vereisen chirurgische excisie vanwege de complicaties die ermee gepaard gaan, zoals borstvervorming, mogelijke psychologische schade en snelle uitbreiding die veneuze congestie, kliervervorming, druknecrose en ulceratie kan veroorzaken.20 Hoewel chirurgie volledige resectie mogelijk maakt, zijn er risico’s verbonden aan algehele anesthesie en een grotere kans op slechte cosmetische resultaten die een aanvullende reconstructieve operatie vereisen. Gezien de niet-kwaadaardige aard van fibroadenomen, moet een belangrijk doel van de behandeling de cosmesis zijn. Uit een studie van Cochrane et al. bleek dat de beste cosmetische resultaten en de hoogste patiëntentevredenheid werden verkregen wanneer < 10% van het borstvolume werd weggesneden.21 Minimaal invasieve operatietechnieken, zoals endoscopische lumpectomie, worden toegepast om de cosmesis te verbeteren. Bij deze procedure worden 3 kleine incisies gemaakt in de midaxillaire lijn, wordt een trocar in het tumorgebied ingebracht en wordt kooldioxidegas in de borstwand geïnjecteerd om de toegang tot de tumor te vergemakkelijken. De tumor wordt dan ontleed en verwijderd, intact of in stukjes, afhankelijk van de oorspronkelijke grootte, met een monsteropvangzak.20 Endoscopische verwijdering door deze extramammaire benadering is voorgesteld als de beste optie voor goedaardige borsttumoren, zoals fibroadenomen, gezien de jonge leeftijd van de patiëntenpopulatie en de uitstekende cosmetische resultaten.22 Niettemin is open excisie nog steeds gebruikelijker. Er worden ook inspanningen geleverd om de cosmesis bij open borstsparende chirurgie te verbeteren door incisies in de circumareolaire regio of de inframammaire plooi te maken.20

Minimaal invasieve technieken

Naast minimaal invasieve chirurgische benaderingen zijn ook minimaal invasieve kantoorprocedures gebruikt bij de behandeling van fibroadenomen. Bij kantoortechnieken die onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd, zijn de risico’s van algehele anesthesie niet aanwezig en ze zijn relatief pijnloos in vergelijking met open chirurgie. Zij beloven ook betere cosmetische resultaten, met weinig tot geen weefselverlies bij percutane ablatieve technieken. Procedures op kantoor zijn ook kosteneffectiever. Chirurgische technieken hebben echter het voordeel dat bij verwijdering aanvullende pathologische analyse mogelijk is.

Vacuümondersteunde borstbiopsie-Kleine (< 2 tot 3 cm) fibroadenomen kunnen onder beeldgeleiding worden verwijderd met behulp van een vacuümondersteund apparaat, vergelijkbaar met het apparaat dat wordt gebruikt voor vacuümondersteunde kernnaaldbiopsie. Meerdere stalen worden met de naald genomen tot de massa volledig verwijderd lijkt. Volledige excisie is niet gegarandeerd en bloeding en hematoom kunnen het gevolg zijn van de meervoudige monsters die nodig zijn voor verwijdering, vooral wanneer de fibroadenomen > 2 cm zijn. Hematoomvorming komt voor met een percentage van 0% tot 13%.20 Verwijdering van de laesie varieert van 22% tot 98%, afhankelijk van de kwaliteit van de beeldvormingstechniek, de naalddikte en de oorspronkelijke grootte van de laesie.20 Deze techniek wordt niet gebruikt voor maligne laesies vanwege het risico van onvolledige verwijdering. Ondanks de onvolledige verwijdering en het daaruit voortvloeiende risico van recidief, melden de patiënten een grote tevredenheid over de procedure en verkiezen zij deze boven chirurgische excisie.2 De American Society of Breast Surgeons (ASBrS) onderschrijft echogeleide percutane excisie van fibroadenomen in hun verklaring van 2008 als een veilige, effectieve en goed getolereerde procedure met minimale kosten, lage morbiditeit en wenselijke cosmetische resultaten.

Percutane echogeleide cryoablatie-Percutane cryoablatie is een door de FDA goedgekeurde niet-chirurgische optie voor patiënten die een definitieve, minimaal invasieve behandeling van een fibroadenoom wensen. Cryoablatie wordt ook door de ASBrS in hun verklaring van 2008 onderschreven als een veilige en doeltreffende behandeling van fibroadenomen. Er wordt een zorgvuldige selectie van patiënten gemaakt aan de hand van de ASBrS-criteria voor cryoablatie van fibroadenomen, waaronder de noodzaak van zichtbaarheid door echografie, definitieve histologische bevestiging met kernbiopsie, en grootte < 4 cm. Hoewel het een goed geaccepteerde behandelingsoptie is in de medische gemeenschap, wordt cryoablatie niet op grote schaal gebruikt omdat veel verzekeringsmaatschappijen het als experimenteel categoriseren.

Cryoablatiesystemen gebruiken een koelgas onder druk in een afgeschermde sonde om aangrenzend weefsel te bevriezen. Echte gassen veranderen van temperatuur ten opzichte van de druk wanneer ze door een klep worden geperst en warmte-uitwisseling met de omgeving wordt voorkomen. Dit principe staat bekend als het Joule-Thomson-effect, oftewel het smoorproces, en vormt de basis van cryoablatiesystemen. De hoeveelheid en de richting van de temperatuurverandering hangen af van de Joule-Thomson coëfficiënt van een gas, die de snelheid van de temperatuurverandering ten opzichte van de druk weergeeft. Op grond van hun gunstige coëfficiënten wordt stikstof- of argongas het meest gebruikt in cryoablatiesystemen.

Tijdens de procedure wordt een 9- of 10-gauge cryoablatiesonde in het midden van de borsttumor ingebracht onder real-time sonografische begeleiding na toediening van plaatselijke verdoving. Gas onder hoge druk wordt door de centrale kamer van de sonde met twee kamers geperst. Aan het uiteinde van de sonde komt het gas in de expansiekamer waar de druk afneemt en het gas afkoelt. Het koude gas absorbeert warmte-energie van het omringende weefsel via geleiding, waardoor de weefseltemperatuur daalt en het aangrenzende weefsel bevriest, waardoor een “ijsbal” ontstaat (figuur 14). De weefseltemperatuur is het koudst in de buurt van de sonde, met een temperatuur van -140°C tot -160°C, en neemt toe naarmate de afstand tot de sonde toeneemt. De zichtbare rand van de ijsbal vertegenwoordigt de 0°C-isotherm, die niet weefseldodelijk is. De dodelijke isotherm is niet zichtbaar. Deze bevindt zich meestal op ten minste 5 mm van de buitenrand, met dodelijke temperaturen van -20°C tot -40°C, afhankelijk van het weefseltype.23 Voor een effectieve behandeling moet de dodelijke zone de gehele doellaesie bestrijken met ten minste een ablatiemarge van 5 mm. De diameter van de “ijsbal” wordt bepaald door de gasstroom en de lengte van de “ijsbal” wordt bepaald door de ongeïsoleerde sondelengte. Indien nodig kunnen meerdere sondes worden gebruikt om de dodelijke zone te vergroten. Voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om ervoor te zorgen dat de “ijsbal” zich niet uitstrekt tot andere structuren. Eén proef met cryoablatie van borstkanker vereiste dat de massa > 5 mm diep van de huid en de tepel verwijderd was.24 In de praktijk zijn er echter geen officiële criteria die een aanvaardbare afstand tot andere structuren definiëren. Technieken, zoals het injecteren van zoutoplossing om een buffer te creëren tussen de massa/het behandelgebied en de huid, kunnen onbedoelde schade helpen voorkomen.

De cryoablatieprocedure bestaat uit een vries-dooi-vries-cyclus en kan afhankelijk van de grootte van de tumor tot 25 minuten duren. Deze cyclus vernietigt tumorcellen door directe celschade en -dood, vasculaire schade en ischemie, en indirecte immunologische mechanismen.25 Tijdens het bevriezen ontstaat intracellulair, extracellulair en intravasculair ijs. Intracellulair ijs veroorzaakt porievorming in de celwand. Extracellulair ijs vermindert het extracellulaire vrije water en verhoogt de extracellulaire osmolariteit. Als gevolg daarvan verlaat water het intracellulaire compartiment, waardoor de cel krimpt en uitdroogt.

Tijdens het ontdooien smelt extracellulair ijs eerder dan intracellulair ijs, waardoor het vrije extracellulaire water toeneemt. Beschadiging van het endotheel door intravasculair ijs verhoogt de vasculaire permeabiliteit en draagt bij tot een toename van extracellulair water en een afname van de extracellulaire osmolariteit. Osmotische gradiënten dwingen water in de cellen tijdens het ontdooien, waardoor cellen opzwellen en barsten, wat leidt tot celschade en dood.25 Vertraagde immuunrespons leidt vervolgens tot absorptie van beschadigd weefsel, waarbij het tot een jaar kan duren voordat het fibroadenoom en de behandelingszone niet meer palpabel zijn. Er is geen routine follow-up beeldvorming vereist voor patiënten na cryoablatie van fibroadenoom. De patiënten worden klinisch gevolgd, waarbij de nadruk ligt op de palpabiliteit van het fibroadenoom en de behandelingszone.

Meerdere studies hebben de resultaten van cryoablatie voor fibroadenomen geëvalueerd. Littrup et al. vonden bijvoorbeeld dat 89% van alle fibroadenomen, onafhankelijk van de oorspronkelijke grootte, na 12 maanden niet palpabel waren.26 Kaufman et al. vonden in 2004 dat 75% van alle fibroadenomen na een jaar niet palpabel waren met een patiënttevredenheidspercentage van 92%.27 In 2005 toonden Kaufman et al aan dat 84% van voorheen palpabele fibroadenomen en 94% van fibroadenomen ≤ 2 cm nietpalpabel waren bij een gemiddelde follow-up tijd van 2,6 jaar met een 97% patiënttevredenheid.28 Zij toonden ook een 99% mediane volumereductie van de behandelingszone aan door middel van echografie in dat follow-up interval.28 Hahn et al toonden aan dat het gemiddelde volume van de ablatiezone na één jaar met 75% was verminderd met een tevredenheidspercentage van 96%.29 Een andere studie van Golatta et al beoordeelde de resultaten van cryoablatie bij fibroadenomen < 3 cm en stelde vast dat 93% na één jaar nietpalpabel was met een tevredenheidspercentage van 97%.30 De gerapporteerde bijwerkingen in deze studies waren gering, met inbegrip van gelokaliseerde huidveranderingen, verharding, hematoom en aanhoudende pijn in de borst.31, 32

Radiofrequency Ablation (RFA)-RFA maakt gebruik van een hoogfrequente elektrische wisselstroom die wordt toegediend via een sonde die in de doellaesie is gecentreerd, vergelijkbaar met cryoablatie. De elektrische stroom verhit aangrenzende weefselwatermoleculen waardoor coagulatie optreedt. Watermoleculen komen vaker voor in neoplastisch weefsel dan in gezond omringend weefsel.32 Bovendien zijn neoplastische vaten abnormaal en gevoeliger voor de coagulatieve effecten in vergelijking met gezonde vasculatuur. De combinatie van deze kenmerken leidt tot een preferentiële ablatie van abnormaal weefsel. Bij RFA is een marge van 1 cm weefsel rond de laesie vereist, wat het gebruik ervan beperkt voor laesies in de buurt van de huid, borstwand of borstimplantaten.32 De meeste literatuur over RFA is gericht op borstcarcinomen en velen beschouwen het als de meest veelbelovende ablatiemethode voor borstkanker met goede resultaten op lange termijn.33 Studies waarin RFA voor fibroadenomen werd onderzocht, zijn beperkt.32 Toch hebben kleine studies succes aangetoond. Teh et al rapporteerden over de RFA-behandeling van 2 patiënten met fibroadenomen, die beide na 6 maanden follow-up een volledig klinisch en technisch succes hadden.34 Verder onderzoek om de rol van RFA bij de behandeling van fibroadenomen beter af te bakenen is vereist.

Laserablatie Bij laserablatie wordt een dunne vezel percutaan ingebracht onder geleide van echografie of MRI. Via de vezel wordt laserlicht met een laag vermogen afgegeven, waardoor de omliggende weefsels worden verhit. De necrose van de tumor is afhankelijk van de blootstellingstijd en de weefseltemperatuur.31 De weefseltemperatuur kan worden gevolgd met MR-thermometrie of met interne temperatuurmonitoren.32 Het gebied en de vorm van de necrose zijn moeilijk te voorspellen als gevolg van biologische variabiliteit, verkoling van de vezeltip en veranderende optische en thermische eigenschappen van het weefsel tijdens de laserfocoagulatie.31 Slechts enkele studies hebben deze techniek gebruikt voor de behandeling van fibroadenomen. Hoewel deze techniek zich beroemt op snelle behandelingstijden en succespercentages die vergelijkbaar zijn met cryoablatie van fibroadenomen in de weinige studies die zijn uitgevoerd, waren er vaker complicaties, met name huidafbraak en pijn.31 Als gevolg hiervan wordt deze techniek in de klinische praktijk niet op grote schaal toegepast.

High-Intensity Focused Ultra-sonography (HIFU)-Dit is een relatief nieuwe, volledig niet-invasieve ablatieve techniek waarbij een door een piëzo-elektrische transducer gegenereerde ultrageluidsbundel op het doelweefsel wordt gericht, hetzij onder MRI-geleiding (MRgFUS), hetzij onder ultrageluidsgeleiding.31,32 De ultrageluidsbundel plant zich voort door weefsel als een hoogenergetische drukgolf die het doelweefsel verhit tot 60-95°C, waardoor eiwitdenaturatie en coagulatieve necrose optreedt zonder het omringende gezonde weefsel te treffen.31 Deze techniek is succesvol gebleken bij de behandeling van borstkanker, en fase II klinische proeven zijn aan de gang.32 HIFU wordt ook onderzocht als behandeling voor fibroadenoom. Hynynen et al behandelden 11 fibroadenomen met MRgFUS en hadden een technisch succes van 72%, gedefinieerd als gedeeltelijke of volledige nonenhancement op follow-up MRI.35 Een aanvullende studie door Kovatcheva et al toonde een volumereductie van 72,5% bij een follow-up van 12 maanden.36 Andere studies zijn nog aan de gang en verdere follow-up van patiënten is vereist. Hoewel veelbelovend, is meer onderzoek naar toepassingen van deze techniek voor fibroadenomen noodzakelijk.

Conclusie

Fibroadenomen zijn veel voorkomende borstmassa’s, vooral bij vrouwen onder de 30 jaar. De beeldvormingskenmerken van fibroadenomen overlappen met meerdere andere goedaardige en kwaadaardige borstmassa’s. Als zodanig maken fibroadenomen een groot deel van de borstbiopsieën uit. Gezien de goedaardigheid van het fibroadenoom en de patiëntenpopulatie is Cosmesis een belangrijk aandachtspunt bij de behandeling van het fibroadenoom. Open chirurgische excisie blijft de meest voorkomende behandelingskeuze. Er zijn echter meerdere minimaal invasieve technieken, met name echogeleide percutane cryoablatie, gebruikt om fibroadenomen effectief te behandelen met betere cosmetische resultaten en andere voordelen, waaronder kosteneffectiviteit, het ontbreken van algemene anesthesierisico’s en meer comfort voor de patiënt.

1. Chu B, Crystal P. Imaging of fibroepithelial lesions: a pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2012;63(2):135-145. doi:10.1016/j.carj.2010.08.004.
2. Soltanian H, Lee M. Breast fibroadenomas in adolescents: current perspectives. Adolesc Health Med Ther 2015;6:159-63. doi:10.2147/ahmt.s55833.
3. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, et al. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics 2007;27(suppl_1). doi:10.1148/rg.27si075505.
4. Goel N, Knight T, Pandey S, et al. Fibrous lesions of the breast: imaging-pathologic correlation. Radiographics 2005;25(6):1547-1559.
5. Panikkath R, Panikkath D. Mach band sign: an optical illusion. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2014;27(4):364-365.
6. Nussbaum S, Feig S, Capuzzi D. Beeldvormingsgeval van de borst van de dag. Radiographics 1998;18:243-245.
7. Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, et al. Differentiatie van phyllodes borsttumoren van fibroadenomas op MRI. Am J Roentgenol 2005;185(5): 1317-1321. doi:10.2214/ajr.04.1620.
8. Dupont WD, Page DL, Parl FF, et al. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Engl J Med 1994;331(1):10-15. doi:10.1056/nejm199407073310103.
9. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al. Complex fibroadenoma and breast cancer risk: Een Mayo Clinic benigne borstziekte cohortstudie. Breast Cancer Res Treat 2015;153(2):397-405. doi:10.1007/s10549-015-3535-8.
10. Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al. Primaire behandeling van cystosarcoma phyllodes van de borst. Cancer 2000;89(7):1502-1511. doi:10.1002/1097-0142(20001001)89:7<1502::aid-cncr13>3.0.co;2-p.
11. Wiratkapun C, Piyapan P, Lertsithichai P, Larbcharoensub N. Fibroadenoma versus phyllodes tumor: onderscheidende factoren bij patiënten gediagnosticeerd met fibroepitheliale laesies na een core needle biopsie.Diagn Interv Radiol 2014;20(1)27-33. doi:10.5152/dir.2013.13133.
12. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol 2007;14(10):2961-2970. doi:10.1245/s10434-007-9439-z.
13. Bernstein L, Deapen D, Ross RK. The descriptive epidemiology of malignant cystosarcoma phyllodes tumors of the breast. Cancer 1993;71(10):3020-3024. doi:10.1002/10970142(19930515)71:10<3020::aid-cncr2820711022 >3.0.co;2-g.
14. Soo MS, Dash N, Bentley R, et al. Tubular adenomas of the breast: imaging findings with histologic correlation. Am J Roentgenol 2000;174:757e61
15. Rhiem K, Flucke U, Schmutzler R. BRCA1-geassocieerde borstcarcinomen presenteren zich vaak met benigne sonografische kenmerken. Am J Roentgenol 2006;186(5):E11-E12.
16. Brem RF, Ruda RC, Yang JL, Coffey CM, Rapelyea JA. Borstspecifieke beeldvorming voor de detectie van mammografisch occulte borstkanker bij vrouwen met een verhoogd risico. J Nucl Med 2016;57(5):678-684. doi:10.2967/jnumed.115.168385.
17. Park JS, Lee AY, Jung KP, Choi SJ, Lee SM, Bae SK. Diagnostic performance of breast-specific gamma imaging (BSGI) for breast cancer: usefulness of dual-phase imaging with 99mTc-sestamibi. Nucl Med Mol Imaging 2012;47(1):18-26. doi:10.1007/s13139-012-0176-2.
18. Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solid breast masses diagnosed as fibroadenoma at fine-needle aspiration biopsy: acceptable rates of growth at long-term follow-up. Radiology 2003;229 (1):233-238. doi:10.1148/radiol.2291010282.
19. Sanders LM, Sara R. Het groeiende fibroadenoom. Acta Radiologica Open 2015;4(4): 204798161557227. doi:10.1177/20479816155 72273.
20. Lakoma A, Kim ES. Minimaal invasieve chirurgische behandeling van goedaardige borstlaesies. Gland Surg 2014;3(2):142-148.
21. Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson AR, et al. Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. Br J Surg 2003;90:1505-1509
22. Kitamura K, Inoue H, Ishida M, Kinoshita J, Hashizume M, Sugimachi K. Endoscopic extirpation of benign breast tumors using an extramammary approach. Am J Surg 2001;181(3):211-214. doi:10.1016/s0002-9610(01)00562-1.
23. Maria T, Georgiades C. Percutane cryoablatie voor niercelcarcinoom. J Kidney Cancer VHL 2015;2(3):105. doi:10.15586/jkcvhl.
24. Tomkovich K, Sevrukov A, Hicks R. Cryoablatie als primaire behandeling van laagrisico borstkankers bij vrouwen van 65 jaar en ouder: beeldvormende bevindingen en tussentijdse update van de Ice3 trial. Paper gepresenteerd op de RSNA Scientific Assembly and Annual Meeting, 30 november 2016; Chicago IL.
25. Erinjeri JP, Clark TW. Cryoablatie: werkingsmechanisme en apparaten. J Vasc Interv Radiol 2010;21(8). doi:10.1016/j.
26. Littrup PJ, Freeman-Gibb L, Andea A, et al. (2005). Cryotherapie voor borstfibroadenomen. Radiology 234(1),63-72.
27. Kaufman CS, Bachman B, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, White M, Carolin K. Cryoablation treatment of benign breast lesions with 12 month follow-up. Am J Surg 2004;188(4):340-348.
28. Kaufman CS, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, Smith JS, Francescatti D, Simmons R, et al. Office-based cryoablatie van borstfibroadenomen met follow-up op lange termijn. Breast J 2005;11(5):344-350.
29. Hahn M, Pavlista D, Danes J, et al. Ultrasound guided cryoablation of fibroadenomas. Ultraschall Med (Stuttgart, Duitsland: 1980) 2013;34(1):64-68. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02011919. Accessed November 6, 2018.
30. Golatta M, Harcos A, Pavlista D, et al. Ultrasound-guided cryoablation of breast fibroadenoma: a pilot trial. Arch Gynecol Obstet 2015;291(6):1355-1360.
31. Peek MCL, Ahmed M, Pinder SE, Douek M. A review of ablative techniques in the treatment of breast fibroadenomata. J Ther Ultrasound 2016;4(1). doi:10.1186/s40349-016-0045-z.
32. Sag AA, Maybody M, Comstock C, Solomon SB. Percutane beeldgeleide ablatie van borsttumoren: een overzicht. Sem Intervent Radiol 2014;31(02):193-202. doi:10.1055/s-0034-1376159.
33. Noguchi M, Motoyoshi A, Earashi M, Fujii H. Langetermijnresultaat van borstkankerpatiënten behandeld met radiofrequente ablatie. Eur J Surg Oncol 2012;38(11):1036-1042.
34. Teh HS, Tan S M. Radiofrequency ablation – a new approach to percutaneous eradication of benign breast lumps. Breast J 2010;16(3):334-336.
35. Hynynen K, Pomeroy O, Smith DN, et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of fibroadenomas in the breast: a feasibility study. Radiology 2001;219(1):176-185.
36. Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M, Boulanger L, Laurent N, Poncelet E. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma-a multicenter experience. J Ther Ultrasound 2015;3(1):1. doi: 10.1186/s40349-014-0022-3.

Back To Top