Tabel 2. Frequente contra-indicaties voor Veno-Arteriële Extracorporale Membraan Oxygenatie*

Absolute contra-indicatie

Patiënten met niet-herstelbare cardiale disfunctie die geen kandidaat zijn voor LVAD of transplantatie

Relatieve contra-indicaties

Contra-indicaties voor therapeutische-dosis antistolling†

Ernstige aortaregurgitatie

Aortadissectie

Bestaand multiorganisch falen

Mechanische beademing >7-10 dagen

Titratie en onderhoud van ECMO

Wanneer eenmaal met VA ECMO-ondersteuning is begonnen, zijn de klinische doelen voor titratie onder meer arteriële oxyhemoglobinesaturatie van >90%, veneuze oxyhemoglobinesaturatie van >70% tot 80% en adequate weefselperfusie (inclusief bewaking van de functie van de eindorganen en lactaatniveaus in het bloed). Nauwlettend toezicht door een opgeleide ECMO-specialist is essentieel voor het vaststellen en bewaken van de circuitfunctie. Als de veneuze oxyhemoglobinesaturatie onder de streefwaarde ligt, kan de bloedstroomsnelheid worden verhoogd, kan intravasculaire volume-expansie worden ondernomen, kan de hemoglobineconcentratie via bloedtransfusie worden verhoogd en kunnen koorts/pyrexie worden behandeld om de zuurstofopname te verminderen. Ongefractioneerde heparine infusie wordt gehandhaafd voor een geactiveerde stollingstijd (ACT) van 180 tot 210 seconden, of een plasma partiële tromboplastinetijd (PTT) van ≥1,5 maal normaal. Low-tidal volume, longbeschermende, beademingsstrategieën moeten worden gebruikt om barotrauma en volutrauma tot een minimum te beperken. Deze omvatten het gebruik van positieve end-expiratoire druk om alveolaire rekrutering te behouden, het beperken van het teugvolume tot niet meer dan 6 cc/kg ideaal lichaamsgewicht, en luchtweg plateau druk tot ≤30 cm H2O, en het minimaliseren van FiO2. Een longruststrategie die ECMO mogelijk maakt, resulteert over het algemeen in verdere vermindering van de beademingsinstellingen tot getijdevolumes van 1 tot 2 cc/kg en plateauspanningen van ongeveer 20 cm H2O, totdat ontwenning van ECMO wordt overwogen. Vermindering van de beademingsondersteuning gaat vaak gepaard met een verhoogde veneuze terugstroom en cardiale output. De effecten van veranderingen in de positieve end-expiratoire druk op de hemodynamiek moeten nauwlettend in de gaten worden gehouden. Een uniek aspect van VA ECMO is de noodzaak om ervoor te zorgen dat het linkeratrium en -ventrikel niet opgezwollen raken, een complicatie die kan leiden tot myocardletsel. Met behulp van echocardiogrammen kan de hartvulling worden gecontroleerd en af en toe is gebruik gemaakt van een beademingscanule of alternatieve ondersteuningsmodaliteiten (zoals percutane VAD, inclusief Impella) om de ventrikel te decompresseren. In afwachting van de verwachte afhankelijkheid van beademing kan tracheostomie worden uitgevoerd om het comfort van de patiënt te verbeteren en de dode ruimte in de beademing te verminderen. Patiënten op ECMO hebben niet noodzakelijk sedatie nodig, maar het VA ECMO circuit is uitgebreid en ambulatie op VA ECMO is meestal niet mogelijk. Ultrafiltratie of andere modaliteiten van niervervangingstherapie kunnen in serie worden toegevoegd aan ECMO-circuits, waardoor het infectierisico in verband met de plaatsing van extra percutane canules afneemt, maar het risico van trombose, luchtembolie of andere verstoring van het circuit toeneemt.

Weaning ECMO

Potentieel herstel van de linker ventriculaire systolische functie moet nauwlettend worden gevolgd door te onderzoeken op pulsatiliteit in de arteriële lijn golfvorm en door echocardiografie voor patiënten op VA ECMO. Parallel hieraan kunnen verbeteringen in arteriële oxyhemoglobinesaturatie, pulmonale compliantiemetingen en thoraxradiografie wijzen op respiratoir herstel bij patiënten met VV ECMO. Zodra er duurzaam bewijs is van cardiaal of respiratoir herstel, kunnen proeven met stopzetting van ECMO worden ondernomen. Een proef om te stoppen met VV ECMO kan worden uitgevoerd door de arteriële en veneuze canules tijdelijk af te klemmen en het bloed te laten blijven circuleren door een externe slangbrug tussen de instroom- en uitstroomledematen. Als er geen brug in het circuit aanwezig is voor het afklemmen, kan de stroom door het circuit tot een minimaal volume worden verminderd met een verlaging van het sweepgas, waarbij de bloeddruk, de zuurstofverzadiging en de arteriële bloedgassen nauwlettend in het oog worden gehouden. Dergelijke proeven mogen alleen worden ondernomen wanneer therapeutische antistolling is bereikt, en de duur ervan moet tot een minimum worden beperkt, omdat het risico van trombose gedurende deze tijd hoog is, zelfs bij volledige dosis antistolling.

Verminderen van VV ECMO vereist het elimineren van alle tegenstroom sweep gas door de oxygenator, zodat de bloedstroom constant blijft, maar er geen gasuitwisseling plaatsvindt. Beademingsparameters worden aangepast om adequate oxygenatie en beademing gedurende enkele uren van ECMO af te houden, en de waarschijnlijkheid van succesvolle decannulatie wordt bepaald. Als de ademhalingsinsufficiëntie aanhoudt maar de hartfunctie begint te herstellen, moet ervoor worden gezorgd dat de menging van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed in de aorta ascendens voldoende verzadigd blijft; als alternatief kunnen dergelijke patiënten worden overgeschakeld op VV ECMO.

Complicaties van ECMO

De meest voorkomende complicaties van ECMO zijn bloedingen (tot 34%) en trombose (tot 17%).4 De noodzaak van systemische anticoagulatie om trombose op het grensvlak tussen bloed en katheter te voorkomen, moet worden gecompenseerd met een verhoogd risico op bloedingen. Gedissemineerde intravasculaire stolling, hemolyse door afschuiving en trombocytopenie kunnen zich sluipend of abrupt ontwikkelen, en de stollingsfactoren en het aantal bloedplaatjes moeten nauwlettend worden gevolgd. Patiënten lopen een verhoogd risico op embolische, hypoxische en hemorragische beroertes. Casereeksen van VA ECMO hebben beroertes gemeld van ≈8%.10

Clinisch bewijsmateriaal

Het bewijsmateriaal dat de toepassing van VA ECMO als levensondersteuning op korte termijn bij kritisch zieke patiënten ondersteunt, is beperkt en is voornamelijk afkomstig van casereeksen, cohortstudies en registergegevens, met een schaarste aan gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken. In 1 casusserie werden 10 patiënten met ECMO behandeld voor een acuut myocardinfarct (20%), fulminante myocarditis (20%), gedilateerde cardiomyopathie (22%), postcardiotomieshock (20%), posttransplantatie (12%), en om diverse redenen (6%). De meerderheid van de patiënten werd behandeld via femorale cannulatie. Bij vijftien patiënten werd ECMO geplaatst voor eCPR (slechts 1 van hen overleefde). Vijftien procent van de patiënten werd behandeld met intra-aortale ballon-tegenpulsatie voordat de ECMO werd gestart. Bij meer dan de helft van de patiënten met ECMO deden zich ernstige complicaties voor, waaronder grote bloedingen (32% van alle patiënten), femorale veneuze trombose (10%), arteriële ischemie (19%), vena cava-trombose (7%), infectie van de operatiewond (17%) of openlijk longoedeem (6%). Beroerte trad op bij 8% van de patiënten met ECMO. Van de aanvankelijk 81 opgenomen patiënten overleefden 34 (42%) tot ontslag van de intensivecareafdeling, en 29 (36%) overleefden langdurig.

Rastan et al11 meldden hun ervaring met ECMO als reddingstherapie bij patiënten met refractaire cardiogene shock na een cardiotomie. Van deze ernstig zieke patiënten (van wie bijna driekwart nog steeds in shock was ondanks intra-aortale ballon-tegenpulsatie vóór ECMO-implantatie) werd de ECMO bij 63% met succes verwijderd en 25% van de patiënten overleefde het ontslag. Beroerte trad op bij 17%, gastro-intestinale complicaties bij 19%, en niervervangingstherapie bij 65%.

Gebaseerd op gegevens van het multicenter ELSO-register, meldden Thiagarajan et al12 dat de overleving tot ontslag uit het ziekenhuis 27% was bij patiënten bij wie ECMO werd gebruikt ter ondersteuning van reanimatie bij een hartstilstand. Bij patiënten met een buiten het ziekenhuis doorgemaakte hartstilstand die refractair blijven, meldde een onderzoek in één centrum daarentegen extreem slechte resultaten, zelfs wanneer de ECMO zeer vroeg werd gestart (mediane tijd, 120 minuten), met slechts 4% van de patiënten die overleefden tot ontslag uit het ziekenhuis met een gunstige neurologische prognose.13

Conclusies

VA ECMO is een potentiële therapie voor patiënten met refractaire cardiogene shock, vooral bij patiënten met ernstige cardiogene shock en gecombineerd ademhalingsfalen. VA ECMO voor cardiogene shock is een overbrugging naar herstel, duurzame VAD implantatie of transplantatie, en het klinische traject en de prognose moeten centraal staan bij de beoordeling of een patiënt in aanmerking komt voor ECMO. Het gebruik van VA ECMO bij ernstig zieke patiënten vereist een multi-specialistisch team van behandelaars.

De hierboven gepresenteerde patiënt bleef 8 dagen op VA ECMO, maar werd met succes gedecanuleerd na adequaat cardiopulmonair herstel. Op de 6e dag op ECMO klaagde ze over homonieme hemianopsie en werd de diagnose occipitale beroerte gesteld, maar gelukkig was er volledig neurologisch herstel. Er werd een secundaire preventie implanteerbare cardioverter defibrillator geplaatst. Er werden genetische tests uitgevoerd die een mutatie aantoonden in het cardiale natriumkanaalgen SCN5A, hetgeen de bevinding van een Brugada-patroon op het ECG bevestigde. De patiënt heeft het goed gedaan in de follow-up.

Footnotes