INTRODUCTION

Heart failure (HF) is a major concern in public health.1 In the developed world, this disease affects approximately 2% of the adult population, a prevalence that increases exponentially with age. De prevalentie is lager dan 1% bij de bevolking jonger dan 50 jaar, maar verdubbelt met elk decennium, en bedraagt meer dan 8% bij personen ouder dan 75 jaar.2 In Spanje is het grote aantal patiënten met HF voornamelijk te wijten aan de voortschrijdende vergrijzing van de bevolking. In de periode tussen de volkstelling van 1991 en 1 januari 2012 is de Spaanse bevolking van 65 jaar en ouder gegroeid van 5 370 252 tot 8 029 674 inwoners, een toename van 50%. Bovendien steeg van 1991 tot 2011 de levensverwachting met meer dan 2 jaar bij personen van 65 tot 76 jaar en met 1-2 jaar bij personen van 77 tot 87 jaar.3,4 Hoewel een gebrek aan definitief empirisch bewijs zekerheid uitsluit, kan daarentegen worden aangenomen dat de vooruitgang in de behandeling van ischemische hartaandoeningen en de verbeterde bloeddrukbeheersing de mortaliteit met succes hebben verminderd, ook al kunnen overlevenden linkerventrikel disfunctie en HF hebben.5

De totale impact van HF wordt vergroot door de ongunstige prognose op middellange termijn, die vergelijkbaar is met die van de meest voorkomende gezwellen.6,7 De mortaliteit als gevolg van HF is weinig veranderd, hoewel deze lijkt te zijn gedaald in de subgroep van patiënten met HF met een verminderde systolische functie, die de afgelopen decennia hebben geprofiteerd van een verbeterde prognose als gevolg van farmacologische en niet-farmacologische interventies.6

Daarnaast leidt HF tot een enorm beslag op de middelen voor de gezondheidszorg. Historisch gezien veroorzaakt HF 3 tot 5% van de ziekenhuisopnames in Spanje en is het de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopname bij patiënten ouder dan 65 jaar.7,8 Geschat wordt dat 2% van de uitgaven voor gezondheidszorg in de ontwikkelde wereld wordt besteed aan HF en de laatste 10 jaar is er geen duidelijke trend naar een afname van het aantal opnames voor HF. HF is echter zeer “gevoelig” voor zorg in de gemeenschap. Verschillende programma’s voor ziektemanagement buiten het ziekenhuis voor de behandeling van HF, waarin de verpleging de hoofdrol speelt, zijn efficiënt gebleken in het terugdringen van opnames.

De huidige studie heeft tot doel de meest relevante epidemiologische aspecten van HF die in de afgelopen 20 jaar in Spanje zijn gerapporteerd, in kaart te brengen – een taak die een niet onaanzienlijke uitdaging vormt. De grootste moeilijkheid is te wijten aan de schaarste van populatiebrede studies en registers van hoge kwaliteit van HF. In Spanje zijn gegevens over de prevalentie van HF en de daarmee gepaard gaande hospitalisatie- en sterftecijfers voornamelijk afkomstig van regionale studies, en de resultaten en schattingen daarvan kunnen niet altijd worden geëxtrapoleerd naar de algemene bevolking. Bovendien hebben de meeste studies betrekking op ziekenhuispopulaties, wat een vertekening inhoudt omdat alleen patiënten met de ernstigste symptomen naar het ziekenhuis gaan. In feite is ongeveer 50% van de patiënten met een linker ventrikel ejectiefractie van minder dan 30% asymptomatisch of heeft weinig symptomen.9 Zoals hieronder beschreven, is het probleem in de extramurale setting omgekeerd omdat de beperkingen van een klinische diagnose van HF leiden tot een onjuist diagnosepercentage van ongeveer 50%.10

INCIDENTIE EN PREVALENTIE VAN HARTFALILITEIT IN SPANJE

Incidentie wordt gedefinieerd als het aantal nieuwe gevallen van een ziekte dat in een bepaalde populatie gedurende een bepaalde periode optreedt. In Spanje is er slechts één studie naar de incidentie van HF.11 Deze studie werd uitgevoerd onder de bevolking van Puerto Real, een provinciestad in het zuidwesten van het land, en analyseerde de bevolking ouder dan 14 jaar (267 231 inwoners) die tussen 2000 en 2007 was geregistreerd bij de Spaanse Nationale Gezondheidsdienst. De diagnose van HF was gebaseerd op de klinische criteria van Framingham. De incidentie bedroeg 2,96/1000 personen-jaar in 2000 en 3,90/1000 personen-jaar in 2007. In wezen verschillen deze cijfers niet van die van de Framingham-studie, die in de jaren tachtig in de Verenigde Staten werd uitgevoerd, met een incidentie van 4,7/1000 personen-jaar onder de bevolking ouder dan 45 jaar.12 Recentere Europese studies, zoals die in Rotterdam13 en Hillingdon,14 meldden dat de incidentie van HF toenam met de leeftijd. In laatstgenoemd onderzoek was de incidentie 1,4 (per 1000 persoonsjaren) op de leeftijd van 50 tot 59 jaar, 3,1 op de leeftijd van 60 tot 64 jaar, 5,4 op de leeftijd van 65 tot 69 jaar, 11,7 op de leeftijd van 70 tot 74 jaar, en 17,0 bij personen van 75 jaar of ouder.14 Tot de leeftijd van 75 jaar was de incidentie van HF hoger bij mannen; na 75 jaar was zij vergelijkbaar bij beide geslachten, alvorens hoger te worden bij oudere vrouwen (leeftijd>85 jaar).

Prevalentie van hartfalen

Prevalentie kwantificeert het aandeel personen in een bepaalde populatie met een specifieke ziekte op een bepaald moment of gedurende een bepaalde periode. Prevalentiestudies zijn transversaal en kunnen op bevolkingsniveau of op regionaal niveau worden uitgevoerd. Op bevolkingsniveau gebaseerde studies vereisen een representatief nationaal register en aanzienlijke investeringen en bijgevolg zijn op regio’s gebaseerde studies in de praktijk gebruikelijker.

Er zijn slechts 2 op bevolkingsniveau uitgevoerde studies naar de prevalentie van HF in Spanje: de PRICE (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España ) studie en de EPISERVE (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas ) studie. De gegevens van de PRICE-studie zijn afkomstig van 15 centra in 9 Spaanse autonome gemeenschappen, geselecteerd zonder vooraf vastgestelde randomisatiecriteria (de centra voldeden aan de vereiste kenmerken en meldden zich vrijwillig voor deelname). Via aselecte steekproeftrekking werden 2703 mensen ouder dan 45 jaar uitgenodigd om deel te nemen en 66% accepteerde. De diagnose HF werd vermoed in de eerstelijnsgezondheidszorg (PC) aan de hand van de Framingham-criteria en werd bevestigd door cardiologen als er echocardiografische bevindingen waren van significante organische of functionele afwijkingen. Wanneer deze criteria werden toegepast, bedroeg de prevalentie van HF 6,8% en was deze vergelijkbaar bij mannen en vrouwen. Naar leeftijd was de prevalentie van HF 1,3% op de leeftijd van 45 tot 54 jaar, 5,5% op de leeftijd van 55 tot 64 jaar, 8% op de leeftijd van 65 tot 75 jaar, en 16,1% op de leeftijd van >75 jaar.15

EPISERVE betrof 507 onderzoekers uit regio’s in heel Spanje (behalve La Rioja), die poliklinieken voor PC, cardiologie en interne geneeskunde bezochten. Er werden 2534 patiënten onderzocht (5 per onderzoeker) en HF werd gedefinieerd aan de hand van de Framingham-criteria. De prevalentie bedroeg 4,7%.16

Gelijkaardige cijfers werden gevonden in andere regionale studies in Spanje. In Asturië was de prevalentie in 2001 5%17 ; in Zaragoza beschreven Gallego-Catalán et al. in 1994 een prevalentie van 6,3% bij patiënten ouder dan 65 jaar: 4,5% op de leeftijd van 65 tot 74 jaar en 8,5% op de leeftijd van >5 jaar.18 In deze twee regionale studies was de diagnose van HF alleen gebaseerd op de Framingham-criteria. Bijgevolg zouden de cijfers van PRICE, dat strengere criteria hanteerde, naar verwachting lager zijn dan die in deze regionale studies. Deze discrepantie zou kunnen worden verklaard door de beperkingen van PRICE (selectiebias van de deelnemende centra en geen gegevens over 34% van de geselecteerde deelnemers).

Andere regionale prevalentiestudies zijn gebaseerd op geautomatiseerde registers die de diagnoses coderen aan de hand van ICD-criteria (International Classification of Disease). De prevalentiegegevens in deze registers zijn duidelijk lager: een studie uitgevoerd in Lérida (gepubliceerd in 2011) meldde een prevalentie van 1% bij patiënten ouder dan 14 jaar van de Spaanse Nationale Gezondheidsdienst,19 en een andere studie uitgevoerd in Madrid in dezelfde periode meldde een prevalentie van 0.69%.20

Om deze cijfers te contextualiseren, meldde een goed opgezet onderzoek in de Verenigde Staten, gepubliceerd in 2003, een totale HF-prevalentie van 2,2%, met een significante stijging van 0,7% bij personen van 45 tot 54 jaar tot 8,4% bij personen ouder dan 75 jaar.21 In Europa waren twee belangrijke onderzoeken naar de diagnose van HF gebaseerd op de som van klinische criteria en echocardiografische bevindingen, zoals aanbevolen in de richtlijnen voor klinische praktijken van de European Society of Cardiology.1 Een van deze onderzoeken, uitgevoerd in Glasgow, rapporteerde een totale prevalentie van 1,5%.8 Het andere, dat werd uitgevoerd in Rotterdam en de bevolking ouder dan 55 jaar (gemiddeld 74 jaar) includeerde, rapporteerde een prevalentie van 1% bij 55 tot 65 jaar, 4% bij 65 tot 74 jaar, 9,7% bij 75 tot 84 jaar, en 17,4% bij 85 jaar of ouder.14

Over het geheel genomen is de prevalentie van HF die in Spaanse studies wordt gerapporteerd hoger (ongeveer 2-maal zo hoog) dan prevalentiecijfers die in andere westerse landen worden beschreven. Hoewel deze discrepantie volgens sommige auteurs een reëel verschil zou kunnen weerspiegelen en te wijten zou kunnen zijn aan verschillen tussen de bestudeerde populaties, achten wij het waarschijnlijker dat de cijfers verschillen als gevolg van de methodologische eigenaardigheden van de diverse studies. Zoals eerder vermeld, was de deelname aan Spaanse bevolkingsonderzoeken gebaseerd op praktische overwegingen of op vrijwilligheid, wat een “positieve” selectiebias suggereert.

Andere epidemiologische onderzoeken, met name die welke lagere prevalentiecijfers rapporteren, gebruikten registers met ICD-9 of ICD-10 codes, en waren in hoofdzaak gebaseerd op de Minimum Basic Data Set of Hospital Discharges, die in Spanje sinds 1992 verplicht is. De geldigheid van deze registers hangt af van de nauwkeurigheid van de codering. Verscheidene auteurs hebben melding gemaakt van grote interinstitutionele variabiliteit en een gebrek aan betrouwbaarheid van de in administratieve registers geregistreerde HF-diagnosen.22,23 Het terugvinden van gegevens wordt uiteraard beperkt door de kwaliteit van de opgeslagen gegevens. Daarom moet elke epidemiologische studie van HF op basis van administratieve registers de kwaliteit van de gegevens valideren door een onafhankelijke audit, en door inter- en intraobserver correlatiestudies van codering en extractie van gegevens.

We sluiten dit overzicht van studies naar de incidentie en prevalentie van HF in Spanje af met de nadruk op hun schaarste en de discrepanties tussen hun resultaten en die van de buurlanden, die deels kunnen worden verklaard door methodologische tekortkomingen. In de woorden van Dr. Alonso-Pulpón, “the jury is still out” over Spaanse HF-studies.24 Om betrouwbare informatie te verkrijgen over de situatie in Spanje zijn goed opgezette, op de populatie gebaseerde studies nodig die gebruik maken van de huidige diagnostische criteria voor HF.

DEMOGRAFISCHE EN KLINISCHE CHARACTERISTIEKEN VAN PATIËNTEN MET HARTFALILITEIT IN SPANJE

Ondanks de discrepanties in de gerapporteerde incidentie en prevalentie van HF, heeft deze ziekte duidelijk een aanzienlijke invloed op de gezondheidszorg in Spanje. Daarom is onderzoek naar de oorzaken van HF en de risicofactoren, het klinisch profiel, en geassocieerde comorbiditeiten, etc., belangrijk om geschikte preventie- en behandelingsstrategieën te kunnen plannen. Vanwege de eigenaardigheden op het gebied van milieu, voeding en cultuur van een mediterraan land als Spanje, kunnen de risicofactoren en het klinische beloop van patiënten met HF in dit land verschillen van die van patiënten in andere westerse landen.25

Er zijn talloze registers, waarvan sommige met een groot aantal patiëntensteekproeven, die belangrijke informatie verschaffen over de klinische kenmerken van patiënten met HF in Spanje. De bevindingen van de belangrijkste registers van de afgelopen 20 jaar zijn samengevat in de tabel.

Uit de analyse van deze gegevens blijkt dat er twee duidelijk verschillende klinische profielen zijn, die in het Spaanse gezondheidszorgsysteem samenhangen met de setting waar de patiënten worden behandeld. Patiënten die door cardiologische diensten worden gevolgd – en die systematisch in het BADAPIC-register26 worden geregistreerd – zijn jonger, hoofdzakelijk mannen, en hebben gewoonlijk een verminderde systolische functie (tweederde van de patiënten). In deze groep is de voornaamste etiologie van de hartziekte ischemisch, en zijn de symptomen ernstiger. Daarentegen zijn de patiënten met HF die gevolgd zijn in PC – zoals geregistreerd in CARDIOPRES27, GALICAP,28 en in de studie van Galindo Ortego et al.29 – ouder (gemiddelde leeftijd gewoonlijk >70 jaar), met een hoger percentage vrouwen. De patiënten hebben vaak een voorgeschiedenis van hoge bloeddruk, obesitas en andere cardiovasculaire risicofactoren en hebben een groter aantal comorbiditeiten, zoals nierfalen en atriumfibrillatie. De meeste hebben een behouden systolische functie, hoewel echocardiografisch onderzoek niet systematisch wordt uitgevoerd bij PC. De meest voorkomende etiologie van de hartziekte was hypertensieve cardiopathie en over het algemeen waren de symptomen mild of matig.

Twee studies, EPISERVE30 en INCA31, omvatten populaties die zowel in de cardiologie als in PC- en interne-geneeskundediensten werden bezocht; deze patiënten vertonen kenmerken die het midden houden tussen die van de twee eerder beschreven profielen.

Over het geheel genomen is het profiel van patiënten die in de PC worden behandeld vergelijkbaar met dat in bevolkingsonderzoeken, terwijl patiënten die door cardiologen worden behandeld meer lijken op reeksen patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen en patiënten die worden opgenomen in klinische onderzoeken naar HF.

Het is veelzeggend dat het BADAPIC-register van HF-patiënten, die door cardiologen worden behandeld, ondanks het feit dat het de oudste publicatie is, het hoogste percentage patiënten heeft dat echocardiografisch onderzoek ondergaat. Deze praktijk verhoogt de diagnostische betrouwbaarheid en vergemakkelijkt de identificatie van HF met geconserveerde of gedeprimeerde systolische functie, hetgeen van cruciaal belang is voor de selectie van de juiste therapeutische aanpak. BADAPIC vergeleek de uitgangskenmerken van patiënten ouder dan 70 jaar met bewaarde functie met die van patiënten met systolische disfunctie. In de groep met onbeschadigde systolische functie waren meer vrouwen (53% vs 34%), en de meest frequente etiologie was hoge bloeddruk (62%). In de groep met verminderde systolische functie daarentegen waren hyperlipidemie en roken de meest voorkomende risicofactoren, en was de meest voorkomende oorzaak van HF ischemie (62%). Een ander interessant gezondheidszorggegeven is het aantal opnames in elke groep: 62% van de patiënten met een verminderde systolische functie was eerder in het ziekenhuis opgenomen, vergeleken met 40% van de patiënten met een behouden systolische functie (P

Hospitaalopnames voor hartfalen

De natuurlijke geschiedenis van HF wordt gekenmerkt door decompensaties die meestal ziekenhuisopname vereisen en een bimodaal patroon volgen, met frequentere pieken na de diagnose (30% van de heropnames in HF) en in het eindstadium van de ziekte (50% van de heropnames).32 In Spanje is HF, net als in andere geïndustrialiseerde landen, de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopname bij personen ouder dan 65 jaar.7 Een direct gevolg is de financiële belasting van de Spaanse Nationale Gezondheidsdienst. In 1997 rapporteerden Antoñanzas et al.33 dat de totale kosten van de gezondheidszorg voor HF in Spanje 1,8% tot 3,1% van het totale budget voor gezondheidszorg bedroegen, en dat 73% van deze uitgaven betrekking had op intramurale zorg. Deze gegevens werden bevestigd in studies elders in de ontwikkelde wereld.34

Studies of Hospitalization Rates for Heart Failure and Their Limitations

Tussen 1980 en 1993 steeg het aantal opnamen voor HF met 71%, en het aantal ziekenhuisopnamen wegens HF steeg met 47% (van 348/100 000 in 1980 tot 511/100 000 in 1993). Deze stijging bleef hoofdzakelijk beperkt tot patiënten ouder dan 65 jaar, en een groter aantal vrouwen werd in het ziekenhuis opgenomen. Als gevolg daarvan waren er in 1993 bijna 80 000 ziekenhuisopnames voor HF in Spanje.7 Vervolgens toonden Boix Martínez et al.35 aan dat het aantal ontslagen voor HF in slechts 3 jaar (van 1997 tot 1999) steeg van 25 000 tot 40 000 bij mannen en van 30 000 tot 45 000 bij vrouwen. In Catalonië steeg het absolute aantal ontslagen voor HF van 1735 in 1989 tot 6072 in 1994 – een relatieve stijging van 250%36; terwijl in Andalusië het absolute aantal opnamen voor HF bij patiënten ouder dan 45 jaar steeg van 4345 (1848 mannen en 2497 vrouwen) in 1990 tot 10 153 (4488 mannen en 5665 vrouwen) in 2000 – een relatieve stijging van 230%; deze stijging was het sterkst bij patiënten ouder dan 65 jaar.37

Sinds 2003 verzamelt het Spaanse nationale instituut voor de statistiek gegevens over ziekenhuisopnames met als hoofddiagnose HF. Van 2003-2011 nam het aantal opnames voor HF bij patiënten ouder dan 65 jaar toe met 26%, terwijl de bevolking ouder dan 65 jaar toenam met 13%.38 Met andere woorden, de toename van het aantal opnames voor HF in de oudere bevolking was 2 keer zo groot als de bevolkingsgroei.

Hoewel de gegevens over de geleidelijke toename van het aantal opnames voor HF in Spanje in de afgelopen 30 jaar consistent zijn, moeten deze cijfers met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege de methodologische eigenaardigheden van de studies.5,39 Opnamecijfers voor HF worden verkregen uit ziekenhuisdatabases zoals de Minimum Basic Data Set. Hoewel de nauwkeurigheid en kwaliteit van het coderingssysteem is verbeterd, blijven er opmerkelijke beperkingen bestaan. Verslagen van patiënten met HF bevatten vaak andere diagnoses – bv. de factor die de episode uitlokte, basiscardiomyopathie of comorbiditeiten – die kunnen worden verward met de hoofddiagnose, afhankelijk van de criteria die worden toegepast door de persoon die verantwoordelijk is voor de codering. Bovendien heeft elk ziekenhuis andere opnamecriteria, en opnames voor HF zijn verspreid over cardiologie, interne geneeskunde, geriatrie en spoedeisende hulp, waardoor het nog moeilijker wordt de ontslagdiagnoses te standaardiseren. Bovendien wordt codering bij een complex syndroom als HF bemoeilijkt door ambigue criteria voor het toewijzen van codes. De klassieke ICD-9 en ICD-10 systemen die in de meeste centra worden gebruikt hebben meerdere codes en beschrijvingen voor de diagnose HF, en de codering kan aan interpretatie onderhevig zijn. Verschillende auteurs hebben aanzienlijke interinstitutionele variabiliteit en een gebrek aan betrouwbaarheid aangetoond in HF-diagnoses die zijn geregistreerd in administratieve registers.22,23 Al deze factoren hebben uiteraard invloed op het ophalen en gebruiken van de resultaten van de Minimum Basic Data Set.5,24

Ziekenhuisopnames voor hartfalen: Clinical Characteristics, Triggering Factors, Presentation and Mean Hospital Stay

Een bevolkingsonderzoek uitgevoerd in Catalonië door Frigola et al.25 gebruikte gegevens uit de Minimum Basic Data Set om de opnamefrequentie te schatten van patiënten met HF die in poliklinieken werden gevolgd. Tijdens een follow-up van 3 jaar moest 9,5% van de patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen voor cardiovasculaire oorzaken – minder dan verwacht.2,5 Dit resultaat lijkt te wijzen op een onnauwkeurige diagnose van HF bij PC wanneer, zoals in de studie van Frigola et al., de diagnose niet is gebaseerd op objectieve diagnostische criteria zoals die van de European Society of Cardiology.1,5,10 Daarentegen werd 37% van de opgenomen patiënten (bij wie de HF-diagnose betrouwbaarder is) opnieuw opgenomen, wat de tendens bevestigt dat opnames clusteren in de begin- en eindfase van HF, zoals aangegeven door Desai en Stevenson32 in 2012. De onafhankelijke voorspellers van ziekenhuisopname die door deze auteurs werden geïdentificeerd, waren chronische nierziekte (odds ratio =1,82), ischemische hartziekte (OR=1,79), diabetes mellitus (OR=1,51), en chronische obstructieve longziekte (OR=1,39).25

Veel van de klinische basiskenmerken van patiënten die zijn opgenomen voor gedecompenseerd HF zijn duidelijk vergelijkbaar met die van poliklinische patiënten. Opgenomen patiënten zijn echter meestal ouder (70% is ouder dan 70 jaar) en hebben een groter aantal comorbiditeiten (62%) en een meer gevorderde NYHA (New York Heart Association) functionele klasse dan poliklinische patiënten (NYHA III-IV bij 60% van de patiënten).40

In de EAHFE-studie (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), die 944 patiënten omvatte die werden behandeld op de spoedeisende hulpafdelingen van 10 Spaanse tertiaire ziekenhuizen, werden sekseverschillen onderzocht in de presentatie en kenmerken van patiënten met acute HF. Vrouwen waren ouder (79,7 vs 75,6 jaar bij mannen) en hadden een hogere prevalentie van hoge bloeddruk (83% vs 75%), valvulaire hartziekte (23% vs 18%) en dementie (7,4% vs 2,5%), terwijl mannen een hogere prevalentie hadden van ischemische hartziekte (27% vs 43%), roken (4,4% vs 19%), chronisch obstructieve longziekte (14% vs 29%), en chronische leverziekte (1,2% vs 4,3%). Diastolische disfunctie kwam vaker voor bij vrouwen (49% vs 28%) en systolische disfunctie kwam vaker voor bij mannen (51% vs 72%).41

Opnames bij patiënten met HF zijn meestal het gevolg van decompensaties. Formiga et al.42 identificeerden infecties (meestal respiratoir in 29% van de patiënten), aritmieën (22%), anemie (16%), en gebrek aan therapietrouw (12%) als factoren die decompensaties veroorzaken.42 Opmerkelijk is dat de meeste van deze factoren voorspelbaar zijn en kunnen worden gecorrigeerd met de juiste follow-up van de patiënt, wat het succes kan verklaren van ambulante HF-beheerseenheden in het voorkomen van opnames. De meest voorkomende symptomen bij patiënten die voor HF in het ziekenhuis werden opgenomen, waren dyspneu (96%), oedeem (53%), pijn op de borst (24%) en oligurie (20%).

Ongeveer 30% van deze patiënten wordt ontslagen van de spoedeisende hulp en niet van andere diensten.43 Ongeveer 38% van de ziekenhuisopnamen vindt plaats bij cardiologische diensten, en 62% bij interne geneeskunde of geriatrie. Zoals eerder vermeld in verband met de ambulante behandeling van HF, zijn patiënten die buiten de cardiologische zorg worden behandeld ouder (gemiddeld 5 jaar), met een groter aandeel vrouwen en een groter aantal comorbiditeiten, met name dementie, chronische obstructieve longaandoeningen, beroerte en perifere vaatziekten.44

De gemiddelde duur van de ziekenhuisopname voor HF is in de meest recente studies ongeveer 9 (5) dagen.25 Voorspellers van een langere ziekenhuisopname zijn onder meer het vrouwelijk geslacht en een slechtere functionele klasse bij klinische presentatie.45

In-hospital mortality in Admissions for Heart Failure

Hoewel episodes van gedecompenseerd HF als relatief goedaardig worden beschouwd, is de mortaliteit in het ziekenhuis bij patiënten die zijn opgenomen voor HF hoger dan de mortaliteit bij patiënten die zijn opgenomen voor entiteiten met een slechtere “reputatie”, zoals acute coronaire syndromen. Specifieke cijfers hangen uiteraard af van de kenmerken van de bestudeerde steekproef. Hermida et al.46 analyseerden patiënten die voor HF waren opgenomen in diensten voor interne geneeskunde en ontdekten dat 9,5% tijdens de opname overleed; bij geriatrische patiënten – die ouder waren, een groter aantal comorbiditeiten en een slechtere functionele klasse hadden – meldden Formiga et al.47 dat 11% overleed. In laatstgenoemd onderzoek waren de variabelen die onafhankelijk van elkaar verband hielden met een verhoogd risico op overlijden: een creatininespiegel van meer dan 200 μmol/l, de aanwezigheid van oedeem in de onderste ledematen, en een lage functionele capaciteit.

In een onderzoek waarin opnames voor HF in alle diensten van het Vall d’Hebron-ziekenhuis in 2002 werden geanalyseerd, bedroeg de sterfte in het ziekenhuis 6,4%, oplopend tot 46% wanneer de totale sterfte vanaf de opname tot 18 maanden na het ontslag werd gekwantificeerd. In deze studie waren leeftijd hoger dan 75 jaar, slechtere functionele klasse, biventriculair falen en comorbiditeiten onafhankelijke voorspellers van overlijden na 18 maanden.40 Andere auteurs melden dat een lage bloeddruk bij opname onafhankelijk geassocieerd is met een hogere mortaliteit en een toename van de heropname in vergelijking met hogere bloeddrukwaarden.48

Deze daling in HF-sterfte moet echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. In Spanje worden de sterftecijfers berekend aan de hand van gegevens van de burgerlijke stand op basis van overlijdensakten. Sinds 1974 (toen de wettelijke voorschriften van de overheid voor het invullen van overlijdens- en crematieakten werden gepubliceerd), moet de doodsoorzaak worden geregistreerd volgens de officiële kadaverclassificatiecategorieën. Helaas is de geldigheid van de certificering nauwelijks bestudeerd51-54 en daarom kunnen er tijdelijke verschillen in de diagnostische codering zijn die adequate vergelijkingen verhinderen. Evenzo kunnen fouten in overlijdensverklaringen het gevolg zijn van de dagelijkse klinische praktijk. HF is een gemeenschappelijk resultaat in veel klinische entiteiten en kan daarom worden gebruikt om alle klinische scenario’s samen te vatten waarmee een patiënt te maken heeft. Dit lijkt waarschijnlijker bij oudere patiënten met meerdere comorbiditeiten. Bovendien wordt de oorzaak van HF (ischemische hartziekte, specifieke cardiomyopathie) soms als doodsoorzaak vermeld zonder de term “hartfalen” te gebruiken. Beide praktijken kunnen leiden tot respectievelijk een overschatting en een onderschatting van de werkelijke HF-sterftecijfers.

Ter ondersteuning van de geldigheid van gegevens die een verminderde HF-sterfte weerspiegelen, analyseerden Laribi et al.55 in 2012 gegevens uit 7 Europese landen over de afgelopen 20 jaar.55 Deze analyse bevestigt dat de leeftijdsgecorrigeerde HF-sterfte de neiging vertoont te dalen, met een gemiddelde daling van 40% tijdens de follow-up. Spanje is, samen met Frankrijk, Duitsland en Griekenland, een van de landen waar deze daling het sterkst is. Deze studie ondersteunt de hypothese dat deze daling te danken zou kunnen zijn aan een radicale verbetering van de medische behandeling van systolische HF in de afgelopen 20 jaar door de introductie van angiotensine-converting-enzym-remmers, bètablokkers, aldosteron-receptorantagonisten en resynchronisatietherapie. In de Verenigde Staten meldt een recente studie het opmerkelijke effect van een geoptimaliseerde medische behandeling volgens de aanbevelingen in de klinische praktijkrichtlijnen.56 In de Europese Unie suggereert de scherpe daling van het sterftecijfer door ischemische hartziekten in de afgelopen 10 jaar (30% tussen 2000 en 2009) echter het bestaan van populatiebrede epidemiologische oorzaken die buiten het bereik van directe medische interventie liggen.49

Studies of Heart Failure Mortality in Spain

Om gepubliceerde gegevens adequaat te interpreteren, is het belangrijk onderscheid te maken tussen populaties met HF die in poliklinieken zijn opgenomen en patiëntenpopulaties die na ziekenhuisopname worden gevolgd.

In series poliklinische patiënten met HF zijn de sterftecijfers lager en variëren ze afhankelijk van de uitgangskenmerken. Zo meldde BADAPIC een sterftecijfer van 6% na een follow-up van 13 (4) maanden,26 een cijfer dat lager is dan dat van andere Spaanse en Europese studies met een langere follow-up, die doorgaans een sterftecijfer van 20% tot 30% melden.57 Dit verschil zou een gevolg kunnen zijn van de BADAPIC-populatie die, zoals reeds vermeld, een lagere gemiddelde leeftijd (66 jaar) en minder comorbiditeiten had dan de andere series.

Twee recentere publicaties onderstrepen hetzelfde fenomeen: de multicenter MUSIC-studie meldde 27% mortaliteit bij een follow-up van 44 maanden,58 terwijl Pons et al.59 in het ziekenhuis van Badalona een hogere mortaliteit meldden (37% na 36 maanden). In laatstgenoemde studie hadden de patiënten een hogere gemiddelde leeftijd (69 vs 65 jaar), een slechtere functionele klasse, en een hoger percentage comorbiditeiten (nierfalen en diabetes mellitus) en ischemische HF.

De MUSIC-studie stelde een model op om het risico op overlijden te voorspellen. Dit model is vergelijkbaar met de bekende Seattle Heart Failure Risk Score en omvat variabelen zoals linker atrium diameter, linker ventrikel ejectiefractie minder dan 35%, intraventriculaire geleidingsafwijkingen, analytische waarden zoals hyponatriëmie, glomerulaire filtratiesnelheid, N-terminal pro-brain natriuretic peptide en troponine positiviteit. Met dit model kan een schatting worden gemaakt van het risico op sterfte door alle oorzaken, hartsterfte, overlijden door pompfalen en plotseling overlijden.

In-hospital mortality during recording for HF is al besproken, maar de prognostische implicaties van opname voor HF gaan veel verder dan de periode van ziekenhuisopname. Zoals vermeld, was de sterfte in het ziekenhuis van Vall d’Hebron40 6,4%, maar 18 maanden na ontslag was de cumulatieve sterfte gestegen tot 46%.

Grigorian-Shamagian et al. onderzochten de sterfte en de oorzaken daarvan bij 1360 patiënten die waren opgenomen voor HF, met een lange gemiddelde follow-up (8 jaar).60 De sterfte na 3,7 jaar was 45%. In 2005 meldde deze groep, uit de noordwestelijke stad Santiago de Compostela, dat de overleving op 1 jaar na ziekenhuisopname voor HF in de voorafgaande 10 jaar progressief was verbeterd bij patiënten met linkerventrikel disfunctie, terwijl de mortaliteit bij patiënten met behouden systolische functie onveranderd was gebleven.61 Deze bevinding lijkt de “echte” effectiviteit te bevestigen van verschillende behandelingen die de mortaliteit als gevolg van HF met systolische disfunctie in klinische onderzoeken in de afgelopen decennia verminderen, evenals de afwezigheid van significante vooruitgang in de behandeling van diastolische HF.6

Doodsoorzaken bij patiënten met hartfalen

Verschillende van de eerder genoemde onderzoeken hebben de doodsoorzaak geanalyseerd. Pons et al.59 meldden dat 66% van de sterfgevallen een cardiovasculaire oorzaak had, voornamelijk progressie van HF (32% van het totale aantal sterfgevallen), gevolgd door plotseling overlijden, acuut myocardinfarct, en andere cardiovasculaire oorzaken.

Grigorian-Shamagian et al.61 onderzochten patiënten die waren opgenomen voor HF met een follow-up van maximaal 8 jaar en meldden dat de doodsoorzaken gedecompenseerd HF (39%), plotseling overlijden (16%) en niet-cardiovasculaire oorzaken (17%), myocardinfarct (15%), en vasculair overlijden (12%) waren. Bij vergelijking van deze doodsoorzaken met de ventrikelfunctie vonden deze auteurs geen significante verschillen tussen patiënten met een behouden functie en die met een verminderde functie, hoewel het aandeel plotselinge sterfgevallen hoger was bij patiënten met een verminderde linker ventrikel ejectiefractie (21% vs 16%). Zij vonden echter wel verschillen in de verdeling van de doodsoorzaak na 18 maanden follow-up na ontslag. Zo hadden patiënten met een gedeprimeerde functie een cumulatief risico van overlijden door myocardinfarct van 50% in de eerste maand na ontslag, terwijl patiënten met een behouden functie een lager risico hadden tot 8 maanden na ontslag. Deze laatste groep heeft een grotere kans op overlijden door niet-cardiovasculaire oorzaken in de eerste 5 maanden na ontslag.

Overlijden in de context van HF blijft een grote uitdaging voor clinici. De onzekerheid over het voordeel van automatische defibrillatorimplantatie is te wijten aan de lage gerapporteerde kans op plotseling overlijden (5,8% in de studie van Pons et al. en 9,1% in de studie van MUSIC) en de moeilijkheid om het risico op plotseling overlijden nauwkeurig te stratificeren. De indicatie voor automatische defibrillatorimplantatie in de huidige richtlijnen geldt dan ook voor symptomatische patiënten met een linker ventrikel ejectiefractie van minder dan 35%, indien zij gedurende 3 maanden een passende medische behandeling hebben ondergaan. Voor patiënten met niet-ischemische HF is het bewijsmateriaal zwakker. De meeste van deze patiënten worden niet ontslagen van het apparaat en daarom blijft onderzoek naar efficiëntere methoden om die patiënten te selecteren die baat kunnen hebben bij een implanteerbare cardioverter-defibrillator een prioriteit.

Het hoge percentage sterfgevallen door andere dan cardiovasculaire oorzaken (6,9% in Grigorian-Shamagian et al., 5,4% in MUSIC, en 9,8% in Pons et al.) weerspiegelt de hoge comorbiditeit van patiënten met HF die, zoals eerder vermeld, steeds ouder en kwetsbaarder zijn. Dit impliceert de noodzaak van een uitgebreider beheer van individuele patiënten en een betere coördinatie tussen de verschillende gezondheidszorgniveaus om vroegtijdige opsporing mogelijk te maken van aandoeningen die zich kunnen voordoen tijdens het klinische beloop van patiënten met HF.

CONCLUSIES

Historisch gezien is er in Spanje een gebrek geweest aan betrouwbare, landelijke, populatiegerichte studies om de impact van HF nauwkeurig te kunnen meten. Terwijl de prevalentie van HF in andere Europese landen en de Verenigde Staten ongeveer 2% is, melden Spaanse studies cijfers van 5% of hoger. Dit verschil weerspiegelt waarschijnlijk niet de werkelijkheid en is eerder te wijten aan methodologische beperkingen van studies in Spanje.

De klinische kenmerken van patiënten met HF vormen twee typische patronen: een met behouden systolische functie, nauwer geassocieerd met vrouwen van hogere leeftijd met een voorgeschiedenis van hoge bloeddruk, die over het algemeen worden gevolgd in PC; de andere met verminderde systolische functie, nauwer geassocieerd met ischemische hartziekte bij mannen van middelbare leeftijd, die vaker worden gevolgd in cardiologische diensten.

Het aantal opnames voor HF in Spanje is de laatste 20 jaar toegenomen, vooral bij personen ouder dan 65 jaar. De mortaliteit als gevolg van ziekenhuisopname voor HF is hoog en de incidentie strekt zich uit over maanden of jaren na ontslag.

In 2010 was HF verantwoordelijk voor 3% van alle sterfgevallen bij mannen en voor 10% van alle sterfgevallen bij vrouwen. Het sterftecijfer voor HF is de afgelopen jaren geleidelijk gedaald. De toename van het aantal opnames en de daling van de HF-sterfte kan gedeeltelijk worden verklaard door beperkingen in diagnostische coderingssystemen. Een andere factor die de mortaliteit zou kunnen hebben verlaagd, is de naleving van klinische praktijkrichtlijnen.

Gezien de enorme kosten van HF voor de gezondheidszorg en de samenleving en omdat preventie van deze ziekte en beperking van de gevolgen ervan binnen ons bereik liggen, stellen wij voor een instelling of centrum op te richten dat, door gebruik te maken van de inspanningen van plannenmakers voor de gezondheidszorg, epidemiologen en medici, ons in staat zou stellen de realiteit van HF (en andere hart- en vaatziekten) vast te stellen door middel van studies op nationaal niveau, en plannen te maken voor adequate middelen om de gevolgen ervan voor onze samenleving te beperken.

CONFLICTEN VAN BELANG

Niet aangegeven.