Van de vele klinische kenmerken die gebruikt worden om de schizofrenie spectrum stoornissen te verduidelijken, wordt algemeen aangenomen dat de leeftijd waarop de ziekte aanvangt een bijzonder krachtige klinische en prognostische betekenis heeft. De complexiteit en verscheidenheid van de effecten van de aanvangsleeftijd bij schizofreniepatiënten die in de literatuur gerapporteerd worden, zijn niet alleen te wijten aan de moeilijkheid om de aanvangsleeftijd operationeel te definiëren, maar ook aan de brede spreiding van aanvangsleeftijden van preadolescentie tot later volwassenheid. In deze cross-sectionele studie waren er aanwijzingen voor statistisch significante verbanden tussen de aanvangsleeftijd en cognitieve stoornissen en impulsiviteitskenmerken in deze groep van schizofrenie spectrum stoornissen. Patiënten met een vroege aanvang hadden hogere niveaus van cognitieve stoornissen en impulsiviteitskenmerken dan patiënten met een volwassen aanvang. Dit is verenigbaar met de algemeen aanvaarde opvatting dat vroege gevallen unieke klinische en prognostische gevolgen hebben. We hebben echter geen bewijs voor een causaal verband tussen de aanvangsleeftijd en cognitieve stoornissen en impulsiviteitskenmerken. Er kan geen definitieve conclusie worden getrokken totdat longitudinale prospectieve studies zijn uitgevoerd.

De gemiddelde leeftijd van begin voor alle schizofreniepatiënten die deelnamen aan deze studie was iets ouder dan over het algemeen wordt gerapporteerd in populaties van schizofreniepatiënten , vooral wanneer geregistreerd als het levensjaar waarin de proefpersoon voor het eerst voldeed aan de DSM-IV-criteria. Een mogelijke verklaring is dat een groot deel van onze patiënten (ongeveer 70%) zich presenteerde met het paranoïde type schizofrenie, dat wordt gekenmerkt door een aanzienlijk oudere leeftijd van begin (gemiddelde leeftijd van 28,5 jaar versus 19,9 jaar bij patiënten met niet-paranoïde schizofrenie). De huidige resultaten tonen ook aan dat schizofreniepatiënten niet verschilden van patiënten met een schizoaffectieve stoornis wat betreft leeftijd van begin. Er is een groeiend aantal onderzoeken die specifiek betrekking hebben op beginnende schizofrenie, maar onderzoek naar jongeren met schizoaffectieve stoornis is schaars. In feite omvatten de meeste studies de schizoaffectieve stoornis als een uitsluitingscriterium of combineren beide diagnoses in één groep voor de gegevensanalyse. Een verdere complicatie is het feit dat deze diagnoses vaak afhankelijk zijn van een longitudinaal ziektebeloop, terwijl de diagnose meestal wordt gesteld op basis van cross-sectionele informatie. De diagnostische criteria van de DSM-IV voor schizoaffectieve stoornis vereisen dat stemmingsperioden gedurende een aanzienlijk deel van de duur van de ziekte aanwezig zijn. Deze diagnostische toewijzing kan in de loop van de tijd veranderen naarmate het verloop en de presentatie van psychotische symptomen duidelijker worden. In de klinische setting kan de diagnose van een patiënt bijvoorbeeld veranderen van schizofrenie bij aanvang naar schizoaffectieve stoornis bij ontslag. Verder onderzoek zal nodig zijn om clinici te helpen schizofrenie te onderscheiden van schizoaffectieve stoornis bij patiënten met beginnende schizofrenie. Desondanks is een van de meest opvallende en overkoepelende bevindingen van onze studie dat de patiënten met schizofrenie en schizoaffectieve stoornis meer op elkaar lijken dan van elkaar verschillen in termen van hun demografische en symptoomprofielen. Onze bevindingen bieden extra ondersteuning voor gedeelde etiologische en pathofysiologische kenmerken in de schizofrene stoornisgroepen. Dergelijke informatie zal belangrijke implicaties hebben voor prognose en behandeling.

Onderzoekers hebben aangetoond dat de aanvangsleeftijd niet noodzakelijkerwijs een unieke determinant is in het beloop van schizofrene stoornis, aangezien er aanwijzingen zijn dat mannen een vroegere aanvangsleeftijd hebben dan vrouwen en een ernstiger ziektebeloop, vooral op korte en middellange termijn. Een opmerkelijke bevinding in de huidige studie was dat we niet in staat waren verschillen vast te stellen tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten in demografische variabelen, waaronder leeftijd bij aanvang en ernst van de symptomen, of in totale schaal of subschaal scores. Dit is in tegenstelling tot eerdere studies die symptomatische verschillen tussen de seksen vonden. In deze eerdere studies werden negatieve symptomen consequent ernstiger gevonden bij mannen. Deze discrepantie zou niet alleen te wijten kunnen zijn aan verschillen in de toegepaste beoordelingsschalen, maar ook aan steekproefverschillen. Het gebrek aan bewijs voor een sekseverschil is moeilijk te verklaren. De gemiddelde leeftijd van onze patiënten (gemiddelde leeftijd = 40,57 jaar) was hoger dan die van andere studies, de vrouwelijke patiënten (gemiddelde leeftijd = 41 jaar) waren ouder dan de mannelijke (gemiddelde leeftijd = 40 jaar), en de vrouwelijke patiënten (gemiddelde duur = 15,25 jaar) hadden een langere ziekteduur dan de mannelijke (gemiddelde duur = 14,94 jaar); dit zou verband kunnen houden met een veronderstelde progressieve vermindering van de symptoomverschillen. De resultaten geven aan dat de verschillen in klinische kenmerken van schizofrene stoornissen tussen vroege en volwassen patiënten mogelijk meer uitgesproken zijn dan die tussen patiënten van verschillende geslachten, maar er zou een interactie-effect kunnen bestaan tussen sekse en leeftijd van begin.

Een aantal onafhankelijke cognitieve stoornissen waren duidelijk bij onze chronische schizofrene patiënten, vooral bij de vroege begingevallen. De bevindingen van de huidige studie en de studie van Hoff e.a. (1992) wijzen op een meer gegeneraliseerd, diffuus cognitief tekort bij chronische schizofrene stoornissen. Onze resultaten ondersteunen ook de bewering van de DSM-IV (1994) dat schizofreniepatiënten met jongere aanvangsleeftijden meer cognitief gestoord zijn. Het lijkt erop dat een vroeger begin van schizofrenie geassocieerd is met een ernstiger beloop, ongeacht de duur van de ziekte. Gezien het cross-sectionele karakter van deze studie kan echter geen conclusie worden getrokken over causaliteit en kunnen alternatieve verklaringen voor de bevindingen niet worden uitgesloten. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk dat patiënten met een volwassen begin beter reageerden op antipsychotische medicatie, waardoor de ernst van hun symptomen afnam. Wij gebruikten de cognitieve component van de PANSS om de cognitieve functie bij schizofreniepatiënten te beoordelen. Het is gedocumenteerd dat hogere scores op de cognitieve component van de PANSS significant gecorreleerd zijn met slechtere prestaties op neuropsychologische tests.

Actie zonder planning of reflectie staat centraal in de meeste definities van impulsiviteit. In de huidige studie gebruikten we de BIS vragenlijst, die de neiging heeft impulsiviteit als een stabiel kenmerk te meten, als een zelf-gerapporteerde beoordeling van impulsiviteit. Er waren significante associaties tussen de vroege leeftijd van begin en de ernst van impulsiviteitskenmerken. Eerdere rapporten hebben gesuggereerd dat schizofrene patiënten waarschijnlijk stoornissen vertonen op een breed scala van neuropsychologische taken, waaronder aandacht en executief functioneren. Heaton e.a. (2001) toonden aan dat de neuropsychologische stoornissen bij patiënten met schizofrenie stabiel lijken te blijven, ongeacht baseline kenmerken en veranderingen in klinische toestand. Verminderde P300 amplitude, een neurofysiologische parameter geassocieerd met impulsiviteit en gedragsremming, en een P300 effect size (d) die kleiner was in amplitude en langer in latentie werden waargenomen bij schizofrene patiënten in vergelijking met normale controles, met de sterkste effecten verkregen bij de auditieve oddball taak. Daarom is het aannemelijk dat psychopathologische en neurocognitieve stoornissen bij schizofrene patiënten mediërende variabelen zijn die verantwoordelijk zijn voor het effect van impulsiviteit op de leeftijd van aanvang bij schizofrenie spectrum stoornissen. De resultaten van de huidige studie ondersteunen deze relatie. Omdat impulsiviteit een relatief stabiele eigenschap is, lijkt het erop dat bij beginnende schizofrenie een grotere impulsiviteit al aanwezig is bij het begin van de ziekte. Er kan echter geen definitieve conclusie worden getrokken totdat verdere prospectieve studies zijn uitgevoerd.

Vergeleken met het regressiemodel werden significante effecten van leeftijd bij aanvang gevonden in de negatieve symptoomcomponent, cognitieve component, en de totaalscore, maar niet in de positieve component van de PANSS in de ANCOVAs. Patiënten die op jonge leeftijd ziek werden scoorden hoger op negatieve symptomen, cognitieve symptomen en algemene psychopathologie dan patiënten die op volwassen leeftijd ziek werden. Om de grootte van het voorspelde verschil verder te evalueren, werd een effectgrootte test uitgevoerd. Het gestandaardiseerde effectgrootteverschil voor cognitieve stoornissen tussen de groepen was 0,387, wat duidt op een middelgroot effect. Bovendien waren de gestandaardiseerde effectgroottes voor negatieve symptomen en impulsiviteitskenmerken respectievelijk 0,427 en 0,511, wat ook wijst op middelgrote effecten. Het gestandaardiseerde verschil in effectgrootte voor positieve symptomen tussen de groepen was echter 0,121, wat duidt op een kleinere effectgrootte . Deze resultaten komen overeen met die van enkele eerdere systemische studies . Evenzo hebben sommige studies gerapporteerd dat negatieve gedachtenstoornis minder ernstig was bij patiënten met een oudere leeftijd van het begin van de ziekte. Er was echter geen effect van de aanvangsleeftijd op de depressieve symptomen in deze studie, een bevinding die consistent is met andere uitgebreide studies . Gezien de verkennende aard van deze studies, suggereren deze gegevens dat elk fenomeen gerelateerd aan de aanvangsleeftijd bij schizofrenie, gebaseerd op deze voorlopige bevindingen, met voorzichtigheid moet worden behandeld.

In de huidige studie, gezien de resultaten van de t-tests voor verschillen tussen de vroege en de volwassen groep, werd verwacht dat opleiding gerelateerd zou zijn aan de aanvangsleeftijd, omdat patiënten minder scholing zouden moeten hebben voltooid als hun eerste episode zich voordeed toen ze nog naar school gingen. Een waarschijnlijke verklaring is dat onze patiënten met een vroegere aanvangsleeftijd een lagere opleiding hadden vanwege de cognitieve stoornissen die geassocieerd worden met slechtere resultaten bij beginnende schizofrenie. Dit significante effect werd echter aanzienlijk verminderd na controle voor ziekteduur en huidige leeftijd. De bevindingen suggereren dat het verschil in opleidingsniveau tussen de twee groepen sterk beïnvloed kan worden door de ziekteduur en de huidige leeftijd. Het is moeilijk om de verwarrende invloed van de ziekteduur op onze testresultaten in te schatten vanwege de retrospectieve opzet.

Het is echter onzeker of de in de huidige studie gevonden effecten van de aanvangsleeftijd kwalitatief specifieke schizofrenie weerspiegelen of slechts kwantitatieve verschillen in psychopathologie en impulsiviteit tussen vroeg- en volwassen-ontstane ziekte bij onze patiënten. Een recente studie meldde dat de relatie tussen een oudere beginleeftijd en minder ernstige negatieve symptomen ook aanwezig is bij chronisch zieke schizofrene patiënten met een beginleeftijd van jonger dan 45 jaar. Toekomstig onderzoek op dit gebied is dus nodig, met name naar de mogelijke gevolgen van de leeftijd van aanvang, met gebruikmaking van verschillende klinische maten (vooral omdat de resultaten aangeven dat een vroege aanvang een risicofactor is) en een breder scala van maten om het beloop van schizofrene stoornissen nauwkeurig te definiëren.

Bij gestabiliseerde schizofrene patiënten heeft de beoordeling van subjectieve QOL een goede betrouwbaarheid en gelijktijdige validiteit. Daarom kan de meting van subjectieve QOL worden beschouwd als een pertinente indicator van de gezondheidstoestand van gestabiliseerde schizofrene patiënten. De huidige studie testte de relatie tussen de aanvangsleeftijd en de QOL van patiënten met schizofreniespectrumstoornissen door gebruik te maken van t-tests. De resultaten toonden aan dat patiënten met een vroeg begin van schizofrenie spectrum stoornissen waarschijnlijk een slechtere QOL hadden dan patiënten met een volwassen begin van de ziekte. Een gedeeltelijke verklaring hiervoor kan liggen in het feit dat een vroeg begin van de ziekte een voorspeller blijkt te zijn van een ongunstige prognose en gecorreleerd is met een hogere algehele ernst, hogere percentages chroniciteit, en meer waarschijnlijke beperkingen in cognitieve prestaties. Dit significante effect werd echter sterk verminderd na controle van de ziekteduur. De bevindingen suggereren dat het verschil in QOL-niveaus tussen de twee groepen sterk beïnvloed kan worden door de ziekteduur. Bovendien mag worden aangenomen dat bij patiënten met schizofrenie aanpassing en significante verbetering van de subjectieve QOL in een later stadium van de ziekte optreedt. Deze bevinding is verenigbaar met de resultaten van onze studie, waaruit bleek dat oudere patiënten meer tevreden zijn met hun leven dan jongere patiënten. (Pearson’s r = 0.218, p < 0.01).

Er zijn enkele beperkingen van ons onderzoek. Ten eerste werden alleen klinische patiënten in de chronische setting gerekruteerd in de huidige studie. De resultaten konden niet aantonen of het effect van de aanvangsleeftijd, zoals gemeten in onze studie, wijst op een eigenschap of een toestandseigenschap. Bovendien konden we onze bevindingen niet generaliseren naar alle schizofreniepatiënten. Daarom zal replicatie van de huidige bevindingen bij gestabiliseerde poliklinische patiënten noodzakelijk zijn. Ten tweede, omdat de huidige studie geïnformeerde toestemming vereiste en psychopathologische beoordelingen omvatte, hebben we geen proefpersonen geïncludeerd die zeer oncoöperatief waren. We missen dus demografische karakteristieken van de niet-vrijwilligers. Er dient echter opgemerkt te worden dat deze niet-coöperatieve proefpersonen demografisch verschillend waren van de vrijwilligers, en dus zou de invloed van onze resultaten beperkt kunnen zijn. Ten derde, zoals hierboven opgemerkt, was de omvang van de groep met beginnende schizofrenie relatief klein, wat waarschijnlijk ons vermogen om groepsverschillen te detecteren beperkte als gevolg van een laag statistisch vermogen, maar dit kan een grotere prevalentie van schizofrene stoornissen bij volwassenen weerspiegelen. Ten vierde is het belangrijk te benadrukken dat methodologische problemen, zoals de retrospectieve opzet, onze interpretatie beperken. Alle gegevens over het ziekteverloop waren echter gebaseerd op informatie die was gedocumenteerd op het moment van opname, waaronder de leeftijd van het begin van de eerste psychotische episode en andere demografische en klinische kenmerken, die kunnen worden vertekend door recall-effecten. Een prospectieve vergelijking van kenmerken bij aanvang van de ziekte van patiënten met schizofrenie spectrum stoornissen zal dus noodzakelijk zijn voor toekomstig onderzoek. Ten slotte, gezien de retrospectieve opzet van onze studie, werden de psychofarmacologische variabelen niet a priori gecontroleerd, en was het dus niet mogelijk om de effecten van de medicatie op sommige aspecten van cognitie en het klinisch beloop van de ziekte te bepalen.