Dit was een gerandomiseerde gecontroleerde studie, goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad van het National Taiwan University Hospital (ClinicalTrials.gov ID: NCT01022827; Protocol ID: 200905041R). Patiënten die in onze polikliniek werden geëvalueerd als patiënten met een glenohumerale interne rotatiebeperking, kwamen in aanmerking voor deelname aan de studie. De inclusiecriteria waren: (1) beperking van de interne rotatie ROM ten opzichte van de gezonde zijde met ten minste 10%; (2) benauwdheid in de posterieure schouderregio. De posterior shoulder tightness werd gedefinieerd als meer tightness meetwaarden ten minste 10% ten opzichte van de gezonde zijde. De meting van de posteriore schouderspanning was gebaseerd op de meting van de horizontale flexie ROM (cross-chest adductie). Omdat we de dwarse aanspanning van de spieren met de myotonometer hebben gemeten, kan de dikte van de huid/subcutane weefsels de geldigheid van de meting beïnvloeden. Daarom werd verwacht dat proefpersonen met een body mass index (BMI) (minder dan 19 of meer dan 24) een verstorende factor van huid-/subcutane weefseldikte op de spierspanningsmeting zouden hebben en werden zij van het onderzoek uitgesloten. De BMI werd berekend door zijn of haar lichaamsgewicht in kilogrammen te delen door het kwadraat van de lichaamslengte in meters. De andere uitsluitingscriteria waren: (1) chirurgie aan de specifieke schouder, (2) reumatoïde artritis, (3) beroerte met residuele schouderbetrokkenheid, of (4) fractuur van het schoudercomplex.

Gebaseerd op het oordeel over wat klinisch betekenisvolle verschillen zijn en variabiliteitsschattingen uit eerdere studies , gaf een steekproefgrootte van 25 proefpersonen per groep 80% power om verschillen van 15 graden interne rotatie ROM tussen de pre- en post-interventie te detecteren, evenals tussen de 2 groepen van belang bij een alfa-niveau van .05 met een tweestaarttoets. Zij kregen een schriftelijke en mondelinge uitleg over de doelstellingen en procedures van het onderzoek. Indien zij instemden met deelname, ondertekenden zij informed consent formulieren goedgekeurd door de Human Subjects Committee van NTUH.

In totaal werden 69 patiënten gerekruteerd, van wie er 9 werden uitgesloten op grond van de criteria. Zestig patiënten werden gerandomiseerd door computergegenereerde permuted block randomisatie van 15 opeenvolgend genummerde, verzegelde, ondoorzichtige enveloppen naar massage- en controlegroepen: 43 vrouwen en 17 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 54 jaar (range 43-73 jaar) (Tabel 1). De permutatielijsten waren MMCC, MCMC, MCCM, CCMM, CMCM, CMMC (M: massage; C: controle). Patiënten ondertekenden een informed consent formulier alvorens deel te nemen aan de studie. In figuur 1 wordt een CONSORT-diagram gepresenteerd waarin de stroom van activiteiten en deelnemers door de klinische studie is samengevat.

Meting van de spierspanning

Spierspanning, gedefinieerd als de verandering in passieve spanning per veranderingseenheid in lengte, is een indicatie van de verandering van de passieve spanning ten opzichte van de lengte van een spier. De beoordeling van de spierspanning kan in de lengterichting of in de dwarsrichting van de spier geschieden. Een computergestuurde myotonometer (Neurogenic Technologies, Inc) werd gebruikt om de transversale strakheid van de spieren te meten. De myotonometer meet de weefselaanspanning door de hoeveelheid weefselverplaatsing (± 0,1 mm) te kwantificeren in vergelijking met de constante druk die wordt uitgeoefend wanneer een sonde neerwaarts op de spier en het onderliggende weefsel wordt geduwd. De weefselverplaatsing werd gemeten bij acht drukwaarden van de sonde (0,25, 0,50, 0,75, 1,00, 1,25, 1,50, 1,75, 2,00 kg). De kracht-verplaatsingscurven werden gegenereerd uit deze gegevens. Zo werd de helling voor elke kracht-verplaatsingscurve berekend (figuur 2). Minder penetratie van de sonde en een scherpe helling van de kracht-verplaatsingscurve wijzen op een hogere weerstand (meer spankracht). Myotonometermetingen van spierspanning zijn valide en betrouwbaar gebleken. Jenkyn et al. hebben erop gewezen dat dwarse aanspanning gecorreleerd kan zijn met spierspanning. Op basis van onze pilotstudie bij 8 schouders werd een hoge intrarater betrouwbaarheid (intraclass correlatiecoëfficiënt = 0,98) van deze meting binnen de sessie (20 minuten tijdsverloop) vastgesteld. Bovendien werd construct-validiteit van deze meting vastgesteld. Er werd verondersteld dat er meer posterieure spierspanning optrad in end-range positie. Zoals verwacht werd in onze pilotstudie minder penetratie van de probe waargenomen bij end-range interne rotatie in vergelijking met neutrale interne rotatie (P < 0,05).

Functionele evaluatie

De zelfgerapporteerde Flexilevel Scale of Shoulder Function (FLEX-SF) werd gebruikt om de functionele invaliditeit van de symptomen weer te geven. In deze schaal beantwoorden de respondenten één enkele vraag die hun niveau van functie grofweg classificeert als laag, gemiddeld of hoog. Ze antwoorden dan alleen op de items die gericht zijn op hun niveau van functioneren. Deze schaal bestrijkt het hele continuüm van schouderfuncties en is naar tevredenheid getest op de juiste psychometrische eigenschappen van betrouwbaarheid, validiteit, en de responsiviteit op klinische verandering. Scores werden genoteerd van 1, met de meest beperkte functie, tot 50, zonder enige beperkte functie bij de proefpersoon. Elke patiënt werd gevraagd om de functionele beperkingen aan te geven op de basislijn en bij een 4-weekse follow-up. De procentuele verandering in FLEX-SF werd berekend (eindscore – beginscore)/ beginscore × 100). Om een voorspellingsmethode te ontwikkelen, moeten we verantwoorden dat de twee subgroepen responsief en niet-responsief zijn. Als de verandering > 20% was, werd de patiënt in de responsieve groep ingedeeld. Als de verandering < = 20% was, werd de patiënt ingedeeld in de niet-responsieve groep. Wij kozen 20% verandering in FLEX-SF als responsief criterium omdat de patiënten zich over het algemeen tevreden voelden met 20% verbetering van ons onderzoek in de kliniek.

Procedures

Na ondertekening van het informed consent formulier, werden de proefpersonen onderzocht door een fysiotherapeut om de klinische condities van hun schouders vast te stellen, inclusief glenohumerale interne ROM, 3 spierspanningsmetingen en de FLEX-SF vragenlijst.

In buikligging werd de arm van de proefpersoon passief bewogen tot het einde van de beweging (stevig eindgevoel) van interne rotatie met de arm in 90 graden abductie gehouden door de tester. De recorder, die geblindeerd was voor de groepstoewijzing, plaatste een hand-held goniometer (Ever Prosperous Instrument, Inc.) met twee armen parallel aan respectievelijk de onderarm en de romp, en documenteerde de ROM van de glenohumerale interne rotatie. Tijdens de test werd de scapula gepalpeerd aan de laterale rand en gestabiliseerd met de hand. Deze metingen werden afgebroken en opnieuw gestart als de proefpersoon niet in staat was om te ontspannen of als de scapula niet effectief kon worden gestabiliseerd.

Vervolgens werd de strakheid van de 3 posterieure schouderspieren geëvalueerd door de beoordelaar. Elke patiënt werd getest terwijl hij in interne rotatie end-range buikligging werd gehouden, en de patiënt werd verteld om het schoudergebied bloot te leggen tijdens de test. De patiënt werd gevraagd de schouder te ontspannen. Een oppervlakte-elektromyografie werd gebruikt om de spiertonus te controleren en om de spieractiviteit in rust te bevestigen (minder dan de gemiddelde activiteit plus 2 standaardafwijkingen in rust gedurende 1 minuut met neutrale rotatie van de schouder in buikligging) tijdens het meten van de spierspanning. De kop van de myotonometer probe werd geplaatst over de 3 achterste schouderspieren in Latijnse vierkante volgorde (posterior deltoideus: twee vingerbreedtes caudad aan de achterste rand van het acromion; infraspinatus: twee vingerbreedtes onder het mediale deel van de wervelkolom van de scapula; teres minor: een derde van de weg tussen het acromion en de inferieure hoek van de scapula langs de laterale rand). De plaatsing van de sondekop was tussen 2 elektroden van EMG van elke spier om de rustende spieractiviteit te bevestigen tijdens het meten van de spierspanning. Volgens de softwarehandleiding werd elke spier getest in drie proeven (elke proef had 4 metingen) (figuur 3). Elke spier werd getest in drie proeven (elke proef bestond uit 4 metingen). Myotonometergegevensregistraties van alle acht krachtstappen werden in ongeveer 1 seconde verkregen. De intrarater/interraterbetrouwbaarheden zijn hoog (ICC = 0,99) voor spierspanningsmetingen. Daarom werd het gemiddelde van 3 proeven voor elke spier berekend voor de gegevensanalyse.

Voor de massagegroep gaven 2 fysiotherapeuten met ten minste 8 jaar klinische ervaring in manuele therapie de massage aan de posterieure deltoideus, infraspinatus, en teres minor van de betrokken schouder gedurende 18 minuten (ongeveer 6 minuten voor elke spier met Latijnse vierkante volgorde) twee keer per week gedurende 4 weken. De massagetechnieken inclusief petrissage gedurende 3 minuten en rollen gedurende 3 minuten van de zachte weefsels werden toegepast op de patiënten in buikligging en met de arm naast elkaar. In de controlegroep werden de spieren door dezelfde therapeuten 10 minuten lang, twee keer per week gedurende 4 weken, licht met de hand aangeraakt (placebo controle). Na 4 weken werden de ROM van de glenohumerale interne rotatie en 3 spierspanningsmetingen bij de pre-massage interne rotatiepositie (posterieure deltoideus, infraspinatus en teres minor spieren) geëvalueerd door dezelfde geblindeerde beoordelaar voor elke patiënt.

Gegevensanalyse

De gegevens werden geanalyseerd met SPSS 15 software (SPSS Inc., Chicago, IL). Baseline variabelen werden vergeleken tussen groepen met behulp van onafhankelijke t-toetsen. Om te testen of er een verschil in behandelingseffectiviteit bestond tussen 2 groepen, werden 2-factor ANOVA gemengde modellen met factoren van groep (controlegroep, massagegroep) en tijd (de initiële gegevens en de follow-up gegevens na 4 weken) uitgevoerd op elk van de uitkomsten. Bonferroni follow-up analyses werden gebruikt om te corrigeren voor meervoudige paarsgewijze vergelijkingen waar nodig. Intention-to-treat analyse werd uitgevoerd door de drop-out gegevens met het laatste datapunt mee te nemen in de analyse. Bovendien werden Pearson correlaties tussen de strakheidshelling voor elke spier en de BMI berekend om het potentiële effect van de huid- en onderhuidse weefseldikte op de spierspanningsmeting te evalueren.

We evalueerden de potentiële voorspellers voor de massagebehandeling. Responders versus non-responders binnen de massagegroep werden vergeleken met de chi-kwadraat of t-test voor alle potentiële voorspellende variabelen (geslacht, leeftijd, BMI, duur van de symptomen, glenohumerale interne rotatie, spierspanning in elke spier, en FLEX-SF score), voor zover van toepassing. Voorspellende variabelen die een verschil hadden met een p-waarde ≤ .10 werden ingevoerd in een logistisch regressiemodel. De variabelen met de minst voorspellende waarde werden dan één voor één verwijderd, op een achterwaartse stapsgewijze manier, tot alle voorspellers in het model p-waarden ≤ 0.05.

hadden.